 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 18 глава
|
|
|
|
I. Физиологические изменения при беременности.
А. Повышение альвеолярной вентиляции + снижение ФОЕ усиливает поступление и элиминацию ингаляционных анестетиков.
Б. Снижение ФОЕ и повышение скорости базального метаболизма предрасполагает рожениц к артериальной гипоксемии во время периодов апноэ, которые сопровождают интубацию трахеи.
В. Усиление васкуляризации дых. путей предрасполагает к кровотечению при введении назофарингеального воздуховода, назогастрального зонда или эндотрахеальной трубки.
II. Плод и препараты для акушерской анестезии.
Большинство анестетиков (опиоиды, местные и ингаляционные анестетики) проходят через плаценту.
А. Плацентарный перенос зависит от нескольких факторов (Таб. 34-2).
| Таб. 34-2. Пассаж препаратов через плаценту |
| Физические и химические характеристики препарата: |
| Молекулярная масса (<500) |
| Растворимость в липидах |
| Неионизированные/ионизированные |
| Градиент концентрации: |
| Назначенная доза |
| Время в/в введения относительно маточной концентрации |
| Использование вазоконстрикторов |
| Гемодинамические факторы: |
| Аортокавальная компрессия |
Б. Плод и новорожденный. Некоторые характеристики фетального кровообращения задерживают выравнивание между фетальной артериальной и венозной кровью и, следовательно, задерживают депрессивные эффекты анестетиков (Таб. 34-3).
| Таб. 34-3. Характеристики фетального кровообращения, задерживающие выравнивание концентраций препаратов |
| Печень плода - первый орган, перфузируемый пупочной веной |
| Разведение пупочной крови фетальной венозной кровью из ЖКТ, головы, конечностей (это явление объясняет, почему тиопентал в дозе 4 мг/кг, назначенный матери, не вызывает значительной депрессии плода). |
|
|
|
III. Анестезия родов и вагинальных манипуляций.
Боль в 1-й стадии родов вызывается сокращением матки (Т10-L1) и растяжением промежности во время 2-й стадии родов (S2-S4). Аналгезия снижает боль и беспокойство и снижает секрецию организмом роженицы катехоламинов.
А. Психопрофилактика. Роженицы, знакомые с физиологией родов, обычно требуют меньше системного назначения лекарств.
Б. Системная медикация. Время и метод назначения д.б. выбраны, чтобы избежать материнской и неонатальной депрессии.
1. Опиоиды.
а. Мепиридин вызывает меньшую неонатальную депрессию, чем морфин. Мепиридин, введенный в/в (аналгезия через 5-10 мин) или в/м (пиковый эффект через 40-50 мин), быстро проникает через плаценту.
б. Фентанил, 1 мкг/кг в/в, обеспечивает быструю аналгезию (наложение щипцов) без тяжелой неонатальной депрессии.
в. Налоксон, 10 мкг/кг, м.б. введен прямо новорожденному как антагонист опиоидов для снятия депрессии.
2. Транквилизаторы. Прометазин обеспечивает седацию и не усиливает неонатальную депрессию при комбинации с меперидином.
3. Кетамин обеспечивает адекватную аналгезию (0,2-0,4 мг/кг в/в) без неонатальной депрессии.
В. Регионарная анестезия, если используется правильно, обеспечивает аналгезию, не нарушая родовую деятельность (возможность матери преодолевать) и не вызываю материнскую/неонатальную депрессию.
1. Спинальная анестезия. Из-за глубокого моторного паралича, который она вызывает, имеет ограниченное применение (5% лидокаин, 30-50 мг вводится в сидячем положении).
2. Эпидуральная анестезия. Сегментарная эпидуральная анестезия через катетер в люмбальном эпидуральном пространстве обеспечивает аналгезию во время родов (Т10-L1) и м.б. расширена для обеспечения аналгезии во время родоразрешения (S2-S4).
а. Эта анестезия не влияет на прогресс родов, когда начинается вовремя (шейка раскрыта на 5-6 см у первородящих и 3-4 см у повторнородящих).
|
|
|
б. Тест-доза лидокаина 45 мг + адреналин 15 мкг идентифицирует случайную интратекальную или в/сосудистую инъекцию. После отрицательного результата тест-дозы, адекватная аналгезия 1 периода родов обычно достигается дополнительным введением 5 мл раствора местного анестетика (1% лидокаин, 0,25% бупивакаин, 2% 2-хлопрокаин). Эта доза м.б. повторена по необходимости или установлена постоянная инфузия раствора меньшей концентрации (0,33% лидокаин, 10-15 мл/час; 0,125% бупивакаин, 8-12 мл/час).
в. Для второй стадии родов аналгезия д.б. расширена, чтобы включить сакральные сегменты назначением 5-10 мл того же раствора МА, что и сначала с помещением роженицу в полуприподнятую позицию.
3. Самое частое осложнение спинальной и эпидуральной анестезии - гипотензия у женщины (систолическое АД < 100 мм Hg или снижение на 20%). В большинстве случаев гипотензия м.б. предотвращена прегидратацией (в/в инфузия 500-1000 мл сбалансированного солевого раствора; избегать глюкозо-содержащих растворов, если только нет гипогликемии) и положением (смещение матки влево для профилактики аортокавальной компрессии). Если АД не восстанавливается через 1-2 минуты, д.б. назначен эфедрин в/в 5-10 мг.
Г. Ингаляционная аналгезия повышает толерантность к боли от сокращений матки и в комбинации с блоком n.pudendus (S2-S4) полезна в период изгнания.
IV. Анестезия при кесаревом сечении.
Выбор анестезии зависит от ургентности процедуры и состояния плода.
А. Региональная анестезия.
Преимущества: меньший риск аспирации, мать остается в сознании, позволяет избежать депрессантов. Время, требуемое для индукции региональной анестезии, делает эту технику менее подходящей для ургентного кесарева. Н-р, индукция занимает 15-20 минут при спинальной анестезии и 30-40 минут при эпидуральной.
1. Спинальная анестезия. Несмотря на Т4-уровень анестезии, пациент может требовать дополнительной аналгезии (фентанил, 25 мкг в/в). (Таб. 34-4).
| Лидокаин 5% | Тетракаин 1% | Бупивакаин 0,75% | |
| Рост (см): | |||
| 150-160 см | |||
| 160-182 см | |||
| > 182 см | |||
| Начало действия (мин) | 1-3 | 3-5 | 2-4 |
| Длительность (мин) | 45-75 | 120-180 | 120-180 |
а. Добавление 0,1-0,2 мг свободного от консервантов морфина к раствору местного анестетик обеспечивает продленную послеоперационную аналгезию.
|
|
|
б. Кислород д.б. рутинно назначен чрез лицевую маску для улучшения фетальной оксигенации.
2. Поясничная эпидуральная анестезия (ПЭА). В сравнении со спинальной, ПЭА требует больше времени и препаратов для достижения адекватного чувствительного уровня, но снижается риск постпункционной головной боли и уровень анестезии м.б. оттитрован раствором МА, вводимым через катетер.
а. Адекватная анестезия обычно достигается 15-25 мл раствора местного анестетика с 1:200000 адреналина дробно. (Таб. 34-5).
| Таб. 34-5. Эпидуральная анестезия для кесарева сечения. |
| 2-Хлорпрокаин 3% |
| Бупивакаин 0,5% |
| Лидокаин 2% |
б. Добавление морфина (3-5 мг) к раствору обеспечивает послеоперационную аналгезию.
Б. Общая анестезия. Преимущества - быстрота и надежность, делающие эту технику средством выбора для экстренного кесарева сечения и когда ожидается кровотечение (предлежание плаценты). Ситуации, в которых релаксация матки облегчает “освобождение” (множественные беременности, брюки [?]) - чаще всего ведутся на общей анестезии. (Таб. 34-6).
| Таб. 34-6. Общая анестезия для кесарева сечения. |
| Премедикация антацидами, 15-30 мл за 30 мин до индукции |
| Держать пациенту на левом боку на операционном столе |
| Преоксигенация |
| Прегидратация |
| Тиопентал, 4 мг/кг (или кетамин, 0,5 мг/кг) + сукцинилхолин, 1-1.5 мг/кг, прием Селлика (до начала сокращения, если в родах) |
| Разрез кожи после подтверждения нахождения трубки в трахее |
| Поддержание в период перед родоразрешением 50% N20 0,5 МАК летучего анестетика |
| Избегать гипервентиляции легких |
| Добавить окситоцин для инфузии после родоразрешения и углубления анестезии (опиоиды?) |
| Экстубация трахеи после пробуждения пациентки |
1. Состояние новорожденного после кесарева сечения с общей анестезией сравнимо с таковым после региональной анестезии. Разрез матки во время родоразрешения (< 180 сек) более важен для фетального исхода, чем техника анестезии.
2. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении - 750-1000 мл, гемотрансфузия обычно не требуется.
|
|
|
3. Когда интубация трахеи необъяснимо трудна, гораздо безопаснее оставить роженицу бодрствовать и попробовать альтернативный способ (фиброскопическая интубация пациентки в сознании, региональная анестезия), чем продолжать неудачные и травматические попытки интубации.
V. Ведение рожениц высокого риска.
А. Преэклампсия характеризуется гипертензией, протеинурией и отеками, которые могут прогрессировать до олигурии, сердечной недостаточности и судорог (эклампсия). В тяжелых случаях (АД > 160/110, протеинурия > 50 г/сут), все крупные с/с органов поражаются, из-за распространенного вазоспазма.
1. Общее ведение. (Таб. 34-7).
| Таб. 34-7. Соображения по ведению рожениц с преэклампсией и эклампсией |
| Предотвращение/лечение судорог (магнезия потенцирует МР) |
| Возместить в/сосудистый объем (ЦВД или ДЗЛК 5-10 мм Hg; диурез 0,5-1,0 мл/кг/час). |
| Нормализовать АД (гидралазин, нитропруссид) |
| Коррекция нарушений коагуляции. |
2. Ведение анестезии.
а. У пациентов с возмещенным объемом, помещенных с левым смещением матки, проведение эпидуральной анестезии - нетипичная причина нежелательного снижения АД и ведет к значительному улучшению плацентарного кровообращения.
б. Спинальная анестезия вызывает тяжелые изменения гемодинамики из-за внезапной блокады симпатической нервной с/с.
в. Общая анестезия показана в экстренных случаях, помня о вероятности усиленного ответа АД на индукцию и интубацию трахеи и взаимодействие магнезии с МР.
г. Сниженные дозы эфедрина используются для лечения гипотензии, т.к. пациентки с преэклампсией и эклампсией имеют повышенную чувствительность к вазопрессорам.
Б. Кровотечение.
1. Предлежание плаценты (болезненные ярко-красное кровотечение после 7-го мес. беременности) - самая частая причина кровотечения.
2. Разрыв плаценты манифестирует как маточная гипертония и напряжение с темно-красным вагинальным кровотечением. Частота материнской и фетальной смертности - высока.
3. Общая анестезия (часто кетаминовая индукция 0.75 мг в/в) используется ввиду высокого риска кровотечения и закрытых нарушений.
В. Заболевания сердца.
Сердечная декомпенсация и смерть возникают чаще всего во время максимального гемодинамического стресса. Н-р, сердечный выброс повышается во время родов с максимальным повышением сразу после отделения плаценты. Эти изменения сердечного выброса притупляются региональной анестезией.
Г. Преждевременное родоразрешение - роды до 37-й недели или вес при рождении больше чем на 2 сигмы ниже среднего (низкий гестационный возраст). такие младенцы составляют 8-10% всех родов и около 80% ранней неонатальной смертности.
|
|
|
1. Некоторые проблемы недоношенных (Таб. 34-8).
| Таб. 34-8. Проблемы недоношенных. |
| РДСН (глюкокортикоиды матери за 24-48 часов до родов могут повысить зрелость легочной ткани плода) |
| В/черепное кровотечение |
| Гипогликемия |
| Гипокальциемия |
| Гипербилирубинемия |
2. Бета2-агонисты (ритодрин, тербуталин) используются для угнетения родовой деятельности. Они могут взаимодействовать с анестетиками или вызвать нежелательные изменения перед индукцией анестезии (Таб. 34-9).
| Таб. 34-9. Побочные эффекты бета2-агонистов, назначенных при преждевременных родах |
| Гипокалиемия (аритмии сердца) |
| Гипотензия (усиливается региональной анестезией) |
| Тахикардия (избегать атропина, панкурониума) |
| Отек легких (осторожная прегидратация) |
а. Задержка анестезии по меньшей мере на 3 часа после отмены токолитиков позволяет снизиться бета-миметичеким эффектам, и дополнительное введение К не нужно.
б. Недоношенные более чувствительны к депрессивным эффектам анестетиков Независимо от техники или выбранных препаратов, главная цель - профилактика асфиксии и травмы плода.
VI. Фетальный и материнский мониторинг.
Пульсоксиметрия - полезное добавление к рутинному мониторингу материнского АД и ЭКГ.
А. Биофизический мониторинг. Ультразвуковая кардиография и измерение маточной активности токодинамометром обеспечивают неинвазивный мониторинг состояния плода (Таб. 34-10, Фиг. 34-1).
| Таб. 34-10. Биофизический мониторинг плода. |
| Базовая ЧСС (в норме 120-160 /мин) |
| Вариабельность от удара к удару (отражает колебания тонуса вегетативной нервной с/с; исчезновение - при фетальном дистрессе, опиоидах, местных анестетиках). |
| Децелерации ЧСС плода |
Б. Биохимический мониторинг. Измерение рН скальпа плода - хороший прогноз для оценки по шкале Апгар через 1-2 мин после рождения. Если рН < 7,16, Апгар - 6 и менее. Кровотечение может возникнуть в месте взятия образца у плода, несмотря на приложение давления.
VII. Осложнения анестезии.
| Таб. 34-11. Риск общей анестезии у рожениц |
| Быстрая десатурация (низкая ФОЕ) |
| Ларингспазм/отек |
| Легочная аспирация |
| Таб. 34-12. Риск региональной анестезии у рожениц. |
| Гипотензия (снижается при использовании прегидратации, левостороннего смещения матки, эфедрина) |
| Тотальная спинальная анестезия |
| Судороги (случайная в/сосудистая инъекция местного анестетика; лечение - тиопентал, 50-100 мг, или диазепам, 5-10 мг) |
| Головная боль |
| Повреждение нерва (рассматривается роль фетальной компрессии люмбосакрального ствола) |
VIII. Неонатальная резусцитация в родильном зале.
А. Около 6% всех новорожденных требуют резусцитации. Некоторые факторы депрессии в родах требуют резусцитации (Таб. 34-13).
| Таб. 34-13. Факторы, которые сопровождаются неонатальной депрессией при рождении. |
| Недоношенность (80% - < 1500 г требуют резусцитации) |
| Препараты, используемые во время родов |
| Травма или стремительные роды |
| Асфиксия в родах (отражает взаимодействие с плацентарным кровообращением) |
| Тугое обвитие пуповины |
| Выпадение пуповины |
| Преждевременная отслойка плаценты |
| Гиперактивность матки |
| Гипотензия матери |
Б. Резусцитация. Каждый родильный зал д.б. оборудован соответствующим оборудованием и препаратами для резусцитации матери и новорожденного (См. Гл.42 и Аппендикс Е).
1. Начальное лечение и оценка всех младенцев. Отсасывание из глотки, подсчет ЧСС и оценка вентиляции. Система оценки, предложенная Апгар, используется как метод клинической оценки новорожденных.
(Таб. 34-14).
| Таб. 34-14 | |||
| 0 | 1 | 2 | |
| ЧСС | Отсутствует | < 100 | > 100 |
| Характер дыхания | Отсутствует | Медленное и нерегулярное | Плач |
| Мышечный тонус | Слабый | Некоторые движения конечностей | Движения |
| Рефлексы | Нет ответа | Гримаса | Плач, кашель |
| Цвет кожи | Бледность, цианоз | Цианоз конечностей | Розовый |
2. Лечение младенцев с умеренной депрессией. (Апгар 4-6).
Пластиковый воздуховод и кислород через лицевую маску под положительным давлением (16-20 см в. ст.) 1-2 сек. Этот шаг инициирует дыхание у 85% детей. Если нет респираторного усилия в ответ на положительное давление, а ЧСС продолжает снижаться, д.б. произведена визуализация голосовой щели, отсасывание из носоглотки и интубация трахеи. Положительное давление (25-30 см в. ст.) через трубку достаточно, чтобы вызвать спонтанное дыхание. Трахеальная трубка м.б. удалена после 5-6 дыханий младенца.
3. Лечение младенцев с тяжелой депрессией (Апгар 0-3).
Визуализация голосовой щели, отсасывание видимого мекония, интубация трахеи, начало ИВЛ.
4. Использование массажа сердца.
Перемежающаяся компрессия средней трети грудины с частотой 100/мин указательным пальце, пока ЧСС не станет > 100/мин.
5. Быстрая коррекция ацидоза. Новорожденные с рН < 7,0 д.б. быстро корригированы раствором бикарбоната натрия.
6. Др. препараты и жидкости. (Таб. 34-15).
| Таб. 34-15. Др. препараты и жидкости в неонатальной резусцитации |
| Налоксон (избегать у младенцев, рожденных от матерей, злоупотребляющих опиоидами) |
| Эпинефрин (лечение асистолии или персистирующей брадикардии; назначается в/в или в трахеальную трубку) |
| 5% альбумин (10 мл/кг) |
| Рингер-лактат (10 мл/кг) |
| О-негативная кровь (10 мл/кг) |
X. Неакушерская хирургия у беременных.
А. При необходимости операции, анестетические соображения Таб. 34-16.
| Таб. 34-16. Соображения в ведении анестезии при неакушерской анестезии у беременных |
| Физиологические изменения при беременности: |
| Снижение потребности в ингаляционных и местных анестетиках |
| Низкая ФОЕ |
| Высокая скорость базального метаболизма |
| Задержка эвакуации содержимого желудка |
| Аортокавальная компрессия |
| Тератогенность анестетиков (период органогенеза - 15-56 дней; единичное исследование показывает малую вероятность аномалий) |
| Адекватность маточно-плацентарного кровообращения |
| Инициация преждевременных родов |
Б. Проведение только экстренной хирургии во время беременности, особенно в первом триместре. Логично выбрать препараты, давно себя зарекомендовавшие безопасными (опиоиды, МР, тиопентал, закись азота). Фетальная ЧСС должна мониторироваться после 16 недели беременности.
Глава 35. Неонатальная анестезия.
Неонатальный период - первые 30 дней внематочной жизни.
I. Изменения в ССС.
А. Фетальное кровообращение характеризуется 3-мя шунтами (плацента, овальное окно, артериальный проток). Оксигенированная кровь поступает из плаценты через пупочную вену. После расправления легких и клипирования пупочной вены, происходят изменения кровообращения, включающие снижение легочного сосудистого сопротивления. (Таб. 35-1).
| Таб. 35-1. Изменения в ССС, связанные с начальным расправлением легких новорожденного |
| Повышение легочного кровотока |
| Закрытие овального окна (давление в левом предсердии > правого) |
| Закрытие артериального протока |
1. Легочное сосудистое сопротивление снижается до неонатального уровня после 3-4 дней.
2. Овальное окно перманентно, скорее чем функционально закрывается к 2-3 мес. Однако, около 20% взрослых имеют овальное окно, которое может стать открытым, если давление в пр. предсердии больше левого.
Б. Изменения в легочной системе.
1. Первоначальные изменения - начало вентиляции, которое делает альвеолы воздушными. Начальное отрицательное интраторакальное давление м.б. 40-60 см в. ст.
2. Через 10-20 минут новорожденный достигает своей почти нормальной ФОЕ и газы артериальной крови стабилизируются (Таб. 35-2).
| Возраст | РаО2 | РаСО2 | рН |
| 10 минут | 7,20 | ||
| 1 час | 7,35 | ||
| 1 неделя | 7,40 |
В. Персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ) (персистирующее фетальное кровообращение). Гипоксемия и ацидоз могут вызвать легочную гипертензию. Как результат, есть право-левый шунт через овальное окно и артериальный проток. Персистирование легочной гипертензии возникает в 3 ситуациях. (Таб. 35-3).
| Таб. 35-3. Признаки, сопровождающие ПЛГ. |
| Аспирация мекония в/утробно (отражает хр. фетальную гипоксию в противоположность о. гипоксии в родах) |
| Дыхательная недостаточность новорожденных (лечение может включать экстракорпоральную мембранную оксигенацию с хр. анестезией) |
| Вр. диафрагмальная грыжа (часто “медовый месяц” во время и после операции) |
III. Изменение и созревание почечной с/с.
А. Ограниченная возможность почек н/р концентрировать или разводить мочу возникает из-за низкой скорости клубочковой фильтрации у новорожденного. Через 3-4 дня эта ограниченная способность увеличивается. Почки примерно 70% зрелости к 1 месяцу, и почечная функция достаточна для регулирования почти любого состояния. Незрелые почечные тубулярные клетки не отвечают оптимально на альдостерон; новорожденные не могут сохранять натрий даже при тяжелом дефиците его.
Б. Жидкостная и электролитная терапия у н/р. Жидкости должны содержать натрий, как н-р, Рингер-лактат. Жидкостная терапия д.б. консервативной (2-3 мл/кг/час поддержание + возмещение при травме или кровопотере) для недоношенных и младенцев с бронхолегочной дисплазией (повышенное содержание воды в легких).
III. Анатомические факторы созревания новорожденных и их клиническое значение. (Фиг. 35-1).
IV. Анатомо-физиологические факторы легочной с/с.
| Таб. 35-4. Сравнение вентиляции у н/р и взрослых | ||
| Характеристики | Новорожденные | Взрослые |
| Потребление О2 (мл/кг/мин) | 7-9 | |
| Дыхательный объем (мл/кг) | ||
| Частота дыхания | 30-50 | 12-16 |
| ФОЕ (мл/кг) | 27-30 | |
| Альвеолярная вентиляция (мл/кг/мин) | 100-150 |
А. Обструкция дыхательных путей, задержка дыхания, кашель или апноэ (как например во время прямой ларингоскопии) ведет к быстрой десатурации из-за высоких потребностей в кислороде.
Б. Высокая частота дыхания (необходима из-за высоких потребностей в кислороде) приводит к повышенной альвеолярной вентиляции с сопутствующей быстрой индукцией выхода из анестезии.
V. Созревание ССС.
Растяжимость желудочков ограничена, и повышение сердечного выброса достигается повышением ЧСС (частотно-зависимый сердечный выброс). Любое снижение ЧСС приводит к снижению сердечного выброса. Гипоксемия и стимуляция вагуса - принципиальные причины брадикардии. Симпатическая нервная с/с незрелая, сердечный выброс может повышаться только на 30-40%. Барорецепторы незрелые, что отражается сниженным ответом ЧСС на гипотензию.
VI. Анестезия у новорожденных.
А. Премедикация. Антихолинэргические (атропин, 0.02 мг/кг в/м) полезны для снижения секреции и м.б. назначены в/в перед сукцинилхолином. Необходимость в опиоидах или седативных у н/р невелика.
Б. Эндотрахеальная интубация. Рутинная интубация трахеи и ИВЛ не обязательны при коротких неинвазивных операциях. Интубация пациента в сознании д.б. ограничена возможностью, что сопутствующая гипертензия может вызвать разрыв хрупких церебральных сосудов. Трахея д.б. экстубирована только когда н/р проснулся и реагирует на трубку.
В. Нуждается ли н/р в анестезии? Даже недоношенные реагируют на боль (гипертензия), обуславливая необходимость титровать анестезию всем пациентам, независимо от возраста.
Г. Потребности в анестетиках у н/р.
1. Н/р и недоношенные имеют сниженные потребности в анестетиках (МАК в сравнении со старшими детьми). (Таб. 35-5).
| Таб. 35-5. МАК у очень маленьких пациентов | |
| Возраст | Галотан, МАК |
| Недоношенные | 0,6% |
| Доношенные | 0,89% |
| 2-4 мес | 1,12% |
2. Возможные объяснения низкой МАК множественны. (Таб. 35-6).
| Таб. 35-6. Объяснения для сниженных потребностей в анестетиках (МАК) у н/р |
| Незрелость ЦНС |
| Прогестерон |
| Повышенный уровень эндорфинов (входят в ЦНС через незрелый ГЭБ) |
Д. Ведение анестезии у н/р. Анестетики д.б. назначены по потребности в зависимости от состояния н/р и характера операции. (Таб. 35-7).
| Таб. 35-7. Выбор анестетика на основании состояния н/р |
| Систолическое АД < 40 мм Hg (жидкости болюсно 10 мл/кг; ИВЛ кислородом; НМР) |
| Нестабильная гемодинамика (фентанил 10-12,5 мкг/кг в/в; выбор МР, притупляющего опиоид-индуцированную брадикардию) |
| Гемодинамика стабильна (выбор зависит от операции и ожидаемой кровопотери) |
Е. Поступление и распределение анестетика у н/р. Более быстрая индукция (и больше гипотензия, особенно при “гиперсжатии”) возникает, когда летучий анестетик назначается н/р, что отражает отличия от старших детей и взрослых (Таб. 35-8).
| Таб. 35-8. Причины более быстрой индукции анестезии у н/р |
| Больше альвеолярная вентиляция по отношению к ФОЕ |
| Больше пропорция сердечного выброса, поступающего в богато-васкуляризованные ткани (сердце, мозг) |
| Ниже растворимость кровь:газ |
| Ниже МАК |
VII. Хирургические процедуры у н/р.
Два главных фактора неонатальной хирургии - недоношенность (РДС) и сопутствующие вр. аномалии (особенно сердца).
А. Вр. диафрагмальная грыжа присутствует у 1:4000 живорожденных, смертность (несмотря на операцию) остается около 50%, гл. образом из-за тяжелого недоразвития легкого. Абдоминальное содержимое сдавливает развивающееся легкое и часто приводит к его гипоплазии.
1. Антенатальный диагноз. Полигироамнион есть у 30%, УЗИ м.б. использовано для постановки диагноза в/утробно.
2. Клиническая презентация зависит от степени грыжи и взаимодействия ее с вентиляцией. (Таб. 35-9).
| Таб. 35-9. Манифестация вр. диафрагмальной грыжи |
| Ладьевидный живот |
| Ослабление или отсутствие дых. шумов на пораженной стороне |
| Артериальная гипоксемия |
| Подтверждается рентгенограммой гр. клетки |
а. Немедленная поддерживающая терапия - интубация трахеи и декомпрессия желудка.
б. Использование высокого давления в дых. путях повышает риск пневмоторакса.
в. Сопутствующие вр. аномалии (часто сердечные) д.б. найдены.
3. Анестетические соображения для диафрагмальной грыжи (Таб. 35-10).
| Таб. 35-10. Анестетические соображения для диафрагмальной грыжи |
| Кетамин, 0,5-1,0 мг/кг; или фентанил, 1-3 мкг/кг в/в |
| Избегать закиси азота |
| Мягкие попытки (< 30 см в. ст.) расправления легких после ликвидации грыжи. |
| При внезапной гипоксемии подозревать контралатеральный пневмоторакс |
| Ожидать необходимость послеоперационной поддержки вентиляции |
Б. Омфалоцеле-гастрошизис.
|
|
|
