 |
В Психоневрозы. Механизмы • формирования симптомов и частные неврозы 5 страница
|
|
|
|
Встречаются и случаи вторичной адаптации личности к торможениям, по отношению к ним задействуются механизмы отрицания, реактивного образования, возникает сверхкомпенсация (см. глава XX).
В итоге, понятия «торможение» и «вытеснение», или «патогенная защита», соотносятся следующим образом: заторможенные состояния — это клинические симптомы эффективного вытеснения или других видов патогенной защиты.
Актуальные неврозы, симптомы
неспецифического торможения
Любой защитный механизм, использующий контркатек-сис, неизбежно обедняет личность. Пациенты вынуждены втягиваться в неконструктивные защитные мероприятия, поэтому у них остается мало энергии на занятия полезной деятельностью. В результате защитных действий функции эго тормозятся и возникает хроническая усталость или, по крайне мере, быстрая утомляемость.
Хроническая усталость, несомненно, имеет физическую природу и, вероятно, обусловлена изменением мышечной готовности у лиц, переживших психический стресс (1523). Очень интересны данные физиологических исследований об отсутствии прямой зависимости степени усталости от мышечного напряжения, скорее, существует зависимость усталости от психического напряжения, с которым выполняется «мышечная» задача. Лица, переживающие конфликт, устают быстрее, чем те, кто внутренне свободен. Остается, однако, проблематичным, каким образом конфликты создают мышечное напряжение, соответствующее усталости (увеличивают молочную кислоту в мышцах и снижают сахар в крови). Возможно, конфликты изменяют «мышечное» поведение индивида.
Постоянная опустошенность и усталость отчасти составляют невротическое чувство неполноценности (585). Энергия, необходимая для защитной борьбы, отвлекается от других целей.
|
|
|
Пациенты становятся безразличными и угрюмыми. Некоторые из них испытывают парализующую усталость, соответствующую дефициту энергии, и одновременно напряжены, суетливы, поскольку отвергнутые побуждения стремятся к разрядке. Пациенты чувствуют необходимость разрядки, но им недостает энтузиазма и интереса к тому, что могло бы ее обеспечить. Они жаждут подсказки о действиях (ведь их реальные цели бессознательны) и одновременно отвергают все предложения (поскольку не хотят замещения) (422).
Неврастеническое нарушение способности к концентрации, на что жалуются многие невротики, имеет ту же природу. Таким пациентам трудно сосредоточиться на сознательной задаче, потому что бессознательно они озабочены внутренней задачей, защитной борьбой. В тяжелых случаях архаические и обобщенные манипуляции замещают дифференцированные действия, приобретенные позднее. Возникает сопротивление дифференцированным задачам и даже получению новой информации, предполагающему дополнительные затраты энергии. Другая причина нарушения концентрации — это усталость вследствие истощающей борьбы. Лица с актуальным неврозом ранимы и раздражительны, потому что относительная недостаточность эго-контроля вынуждает их реагировать на слабые стимулы, как если бы это были сильные стимулы.
Вообще, чувство скуки, по крайней мере в невротической утрировке, вероятно, репрезентирует побуждения с вытесненной целью: что бы индивид не вздумал делать, все кажется неадекватным для освобождения от внутреннего напряжения. Скучающие стремятся отвлечься, но обычно у них ничего не получается, поскольку они фиксированы на бессознательной цели (422).
Внутреннее напряжение часто проявляется мышечной ригидностью. Иногда, напротив, преобладает гипотония и расслабленность, или гипер- и гипотонии чередуются (410). «Раздражительная слабость » при неврастении — это одновременно и усталость и напряжение.
|
|
|
Общая заторможенность, обусловленная недостатком энергии, характерна для всех типов неврозов. Любое вытеснение может объективно проявляться как торможение. Но существуют патологические состояния, при которых острая или хроническая форма торможения преобладает в клинической картине. Торможение возникает мгновенно, когда ситуация требует немедленных и энергичных защитных мер; это состояние проходит при выполнении задачи или изменении ситуации. Хроническое торможение — проявление длительного сдерживания «опасных» побуждений за счет развития целостной личности. Такие индивиды живут менее интенсивной жизнью, чем остальные. Они обращают внимание своей апатичностью, индифферентностью, отсутствием инициативы. Бессознательное содержание хронической формы торможения состоит, как правило, в защите от агрессивных и садистских побуждений.
Фрейд описал пациента, впадавшего в апатию в ситуациях, когда у нормального человека произошел бы приступ гнева (618). Психоанализ лиц с хронической апатией выявляет крайнюю степень изначальной агрессивности, но в силу кастрационной тревоги они тормозят свою агрессию, а иногда и оборачивают ее против собственной личности.
Пациент, отличавшийся пассивностью, тип «образцового мальчика», был крайне избалован в первые годы жизни, когда воспитывался матерью и бабушкой. Невзгоды начались с рождением брата. Попав под присмотр отца, вскоре после их первой встречи, он неожиданно подвергся тяжелой фрустрации. Чтобы защититься от приступов гнева и ненависти, он стал избегать действий и находил убежище в размышлениях. Всегда добрый и вежливый, он был, тем не менее, холоден и сторонился любого реаль-
ного общения, жаждал обрести любовь и добиться успеха без собственной инициативы. Поступкам предпочитал рассуждения и в грезах воображал себя великим оратором, который путем простого говорения завоевывает не меньший авторитет, чем другие делами.
Теоретически дифференцировать рассмотренные состояния от гебефрении не сложно. При торможениях объектные отношения обедняются, поскольку необходимо удерживать под контролем бессознательное отношение к объектам детства. При гебефрении катексис фактически изымается из объектного мира, а не просто из внешнего поведения. В клинической практике, однако, провести дифференциацию порой не легко. У гебефреников нарцисси-ческая регрессия бывает постепенной, в начальной стадии заболевания они тоже производят впечатление апатичных особ с глубоко скрытыми конфликтами относительно своей враждебности к объектам (с. 548).
|
|
|
Тревожный невроз
В запруженном состоянии обычного эго-контроля недостаточно. По сути, первые клинические симптомы актуальных неврозов сходны с симптомами травматических неврозов. Невротик, втянутый в острую защитную борьбу, суетлив, возбужден, расстроен, он чувствует, что нуждается в переменах, но не знает, каковы должны быть эти перемены. Затем тоже возникают симптомы в виде неожиданных разрядок, типа немотивированных извне эмоциональных приступов (главным образом приступов тревоги), и нарушений соматических функций, частично представляющих собой торможения, частично эквиваленты тревоги.
На самом деле, даже при актуальных неврозах эти общие симптомы проявляются в более специфичной форме, детерминированной особенностями развития личности.
Такие пациенты чувствуют напряжение и не знают, какие действия предпринять, чтобы снова расслабиться. Очень часто они отказываются от сна, поскольку не могут достичь необходимой релаксации, а те, кто тоскует по орально-рецептивному периоду, не способны избавиться от мысли, что кто-то придет и освободит их от напряжения. Отказ от сна становится своего рода магической процедурой, при-
нуждающей окружающих к помощи. Нередко возникает порочный круг, когда пациенты начинают бояться насильственное™ собственных домогательств магической помощи. Они опасаются возмездия, поэтому с еще большим упорством отказываются от сна, иначе говоря, боятся утратить контроль над ситуацией.
Тот факт, что попытки увеличить контркатексис, чтобы связать избыточное возбуждение, сменяются непроизвольными разрядками, объясняет чередование (или одновременность) малоподвижности с отсутствием интересов и гиперэмоциональной суетливости. Клиническая картина напоминает тогда состояние индивида, который прервал сексуальный акт, не достигнув разрядки возбуждения. В действительности состояние в обоих случаях одинаково. Различие состоит только в том обстоятельстве, что в первом случае приостановка возбуждения обусловлена внутренней защитой, а во втором случае — внешними факторами (789). На самом деле остается справедливой рекомендация Фрейда: «Если кто-то неожиданно стал раздражителен и угрюм, а также подвержен приступам тревоги, следует в первую очередь спросить о его сексуальной жизни ». Иногда в лечебных целях достаточно отказаться от прерывания коитуса (545, 547, 551).
|
|
|
Тревога в этих состояниях, подобно тревоге при травматических неврозах, прямо и непроизвольно выражает «запруженность», репрезентируя отчасти просто наплыв неконтролируемого возбуждения, отчасти непроизвольные вегетативные разрядки (1117, 1371).
Райх указывал, что в процессе сексуального возбуждения имеют место типичные реакции автономной (вегетативной) нервной системы. В нормальном сексуальном акте «автономные» катексисы постепенно трансформируются в генитальные катексисы и находят генитальную разрядку в оргазме. Если оргазмическая функция нарушается, трансформации не происходит. Автономная нервная система остается сверхзаряженной, что продуцирует тревогу (1270).
Позитивные неврастенические симптомы
Если актуально-невротическое состояние характеризуется не столько тревогой, сколько другими непредвиденными разрядками, сочетающимися с различными вышеопи-
санными симптомами, то принято говорить о неврастении. Психоаналитически это состояние точно не определено. Вероятно, более точное определение будет дано в ходе дальнейших исследований химических трансформаций возбуждения, удовлетворения, фрустрации и запруживания.
Позитивные актуально-невротические симптомы в виде вегетативных разрядок (все-таки разрядок, когда другие пути разрядки заблокированы) представляют вызов физиологии. При нормальном инстинктивном удовлетворении соматически (химически) изменяется источник инстинкта. Если инстинктивная потребность удовлетворяется неадекватно, химического изменения, связанного с удовлетворением, не происходит и в результате нарушается химизм организма. Отсутствие разрядки возбуждения и аффектов подразумевает ненормальное количество и качество гормонов, и, следовательно, изменение физиологических функций (с. 312).
|
|
|
Фрейд однажды склонялся к мнению, что симптомы неврастении возникают вследствие чрезмерной мастурбации (558, 580). Вероятно, правильнее была бы формулировка: «Неврастения — следствие неполноценного оргазма. Она развивается, если мастурбация становится недостаточной, т. е. тревога и чувство вины нарушают удовлетворение от мастурбации» (1268).
Соматические симптомы при неврастении сильно варьируют в зависимости от особенностей конституции и анамнеза личности. На переднем плане клинической картины или спастические (сдерживающие) симптомы, выражающие попытки заблокировать разрядку (мышечные и вазомоторные спазмы, запоры, разного рода головные боли), или взрывные непроизвольные разрядки в виде диареи, потливости, дрожи, суетливости (201, 1010, 1381).
От неврастенических симптомов существует постепенный переход к органным неврозам, в которых симптомы сдерживания и разрядки намного специфичнее, а между защитной борьбой и ее соматическим выражением интерполируются промежуточные факторы (с. 312).
Нарушения сна
Если индивид проводит ночь в неудобном положении, например, сидя, его сон в большей или меньшей мере нарушается. Даже если он засыпает, на следующее утро чув-
ствует себя скорее истощенным, чем отдохнувшим. Чтобы осуществить функцию сна, организм должен полностью избавиться от напряжения, это возможно только при удобном положении тела.
Невротические нарушения сна тоже основываются на невозможности релаксации. Но в случае неудобной позы тела релаксация невозможна в силу внешних обстоятельств, а при невротических нарушениях по внутренним причинам. Цеплянье за определенные катексисы, несмотря на желание спать, имеет тот же эффект, что и непрерывное напряжение в мышцах: состояние сна не достигается, а если достигается, то функция сна нарушена и его влияние на организм скорее расслабляющее, чем освежающее. После продолжительных монотонных движений заснуть обычно очень трудно, поскольку вовлеченные мышцы некоторое время сохраняют готовность к движениям. Интересно отметить, что, если индивид все-таки засыпает, его сновидения обычно связаны с двигательной активностью. Бессознательное значение подобных сновидений таково: «Мой сон не стоит расстраивать побуждениями к верховой езде, катанию на лыжах и т. п., ведь я и теперь занимаюсь этим ».
Состояние, которое причиняет неудобная поза или бессознательные моторные побуждения, весьма часто создается бессознательной стимуляцией, по-прежнему сохраняющей катексисы и препятствующей желанию спать. Вообще-то, сновидения, как хорошо известно, способствуют сну даже при действии неблагоприятных бессознательных катексисов (552). Однако количественное увеличение катексисов, участвующих в формировании сновидений, опасно для поддержания сна. Неспособность в состоянии запруживания совладать с помощью сновидений, катекси-сами, препятствующими сну, становится очевидной при постоянстве неприятных сновидений, т. е. повторении ночных кошмаров (876), временами сон почти полностью нарушается (358, 441, 1113).
Не только катексисы вытесненных побуждений расстраивают сон. Бессонница возникает также при разных инцидентах, ожидании приятных или неприятных событий и особенно при неудовлетворении сексуальных желаний. В случае невротических нарушений сна превалируют, конечно, бессознательные факторы.
Гипотеза, что катексисы вытесненного материала препятствуют желанию спать, делая сон невозможным или нарушая его освежающий эффект, настолько вероятна, что
остается только удивляться, каким образом вообще осуществляется нормальный сон, ведь каждый человек что-то вытесняет. Это особенно относится к невротикам, у них непременно следует ожидать расстройство сна.
И на самом деле нарушение функции сна встречается почти при каждом неврозе (1152). Иногда, однако, можно объяснить, почему такое нарушение сна незначительно. Некоторые невротики научаются обезвреживать вытесненные побуждения, нарушающие сон, путем дополнительных мер, канализируя эти побуждения. Но необходимо допустить, что таких мер недостаточно для решения проблемы. Релаксация, необходимая для сна, вопреки вмешательству вытесненных катексисов, достигается и за счет других (конституциональных? ) факторов. Наверняка, нарушающие сон влияния вытесненного материала сильнее у тех, кто вовлечен в острые защитные конфликты, чем у тех, кто научился избегать острой борьбы за вторичное вытеснение благодаря ригидности эго-установок.
Некоторые невротические нарушения сна не относятся к вышеописанным расстройствам актуально-невротического типа. Эго, блокирующее отвергнутые побуждения, знает, что эти побуждения прорываются с большей силой в состояниях сна и засыпания, чем при бодрствовании. Поэтому эго боится заснуть. Таково самое общее объяснение фобий сна: боязнь сна означает страх перед бессознательными желаниями, которые могут возникнуть во сне (628, 1201). Часто подобные страхи возникают после кошмарных сновидений травматического характера. Боязнь сна тогда становится страхом перед сновидениями, т. е. репрезентирует неудачное вытеснение. Существуют весьма определенные инстинктивные соблазны, которые чаще других ассоциируются с представлением о сне. Поскольку произвольный контроль двигательной сферы во время сна утрачивается, на передний план выступает страх перед инстинктивными запретными действиями, принимающий форму страха перед состоянием сна (175). Понятно, что дети, страдающие ночным недержанием мочи, или взрослые с этим «детским» недугом стараются уклониться от сна, чтобы не обмочиться. Что справедливо в детстве в осуществлении уретральной (или анальной) функции, впоследствии справедливо и для генитальной функции. Как известно, у молодых людей с угрызениями совести относительно мастурбации возникают замещающие ночные поллюции, поскольку переживание поллюций сопряжено с меньшей ответственностью. Страх пе-
ред состоянием сна или засыпания очень часто является страхом перед соблазном мастурбировать. Более того, состояние засыпания сопровождается активацией архаических уровней сознания, в свою очередь архаический опыт эго зачастую репрезентирует обстоятельства, возбуждавшие в самый ранний период жизни. Индивиды с орально-эротическим и кожно-эротическим вытеснением стараются избегать всего, что напоминает об их побуждениях, а состояние эго при засыпании способствует таким воспоминаниям. Поэтому сопротивление соблазнам может стать мотивом полного избежания состояний сна и засыпания (1594). Основной невроз, связанный с оральным периодом, меланхолия, протекает с наиболее серьезными нарушениями сна. Еще один специфический инстинктивный соблазн, возникающий в состоянии сна, вспоминание первичной сцены, произошедшей ночью, когда предполагалось, что ребенок заснул.
Бессознательные ассоциации, нарушающие сон, бывают специфичными и уникальными, объяснимыми только в ракурсе истории жизни индивида (309).
Часто состояние сна символизирует не соблазн, а, скорее, наказание или катастрофу, ассоциативно связанную с определенными влечениями. Тот факт, что состояние сна исключает использование двигательной сферы, вынуждает некоторых индивидов опасаться сна как препятствия к бегству от предполагаемых опасностей и наказаний. Возможны не только бессознательные мысли об опасности кастрации во время сна, утрата сознания во сне сама по себе иногда имеет значение кастрации.
Здесь неуместно подробно анализировать невротический страх смерти. Он обусловлен бессознательными представлениями, связанными с умиранием, безжизненностью и бегством от активных побуждений убивать (с. 274). Если такой страх однажды утвердился, он легко нарушает сон, уравнивания его со смертью.
Намного чаще, однако, нарушения сна бессознательно репрезентируют соблазн и наказание одновременно. Сокращение функций эго в состоянии сна внушает опасение и как утрата цензуры над инстинктами (возможность беспрепятственно предаваться удовольствиям), и как «маленькая смерть», и как кастрация, и как ужасное последствие инстинктивной активности.
Конфликты вокруг нарушения сна могут иметь дальнейшее развитие. Эго более или менее успешно принимает
различные меры, чтобы восстановить утраченный контроль. Интересный пример таких попыток наблюдается у компульсивных невротиков. Сон у них порой невозможен без выполнения определенных ритуалов, исключающих опасность, которую они бессознательно ассоциируют со сном (441).
У детей часто встречаются ночные страхи и кошмарные сновидения, отражающие безуспешность защитных мер. Вытесненный материал и, соответственно, страх перед ним возвращаются и нарушают сон (123, 1098, 1232, 1341, 1343, 1407, 1546).
Многообразие фобий сна не должно дезориентировать и приводить к недооценке более важного актуально-невротического аспекта невротических нарушений сна. Вообще сон предполагает полную релаксацию, и поэтому состояние внутреннего напряжения нарушает сон.
Общие замечания
о хронической неврастении
Если актуальный невроз обусловлен в большей мере защитной борьбой, чем нарушением либидной экономики извне, то состояние запруживания через некоторое время претерпевает дальнейшую разработку. Тем не менее существуют варианты течения, которые остаются на уровне неврастении. Причины такого развития установить не легко (201, 1381). Можно утверждать, что побуждения, не находящие в подобных случаях разрядки, исключительно прегениталь-ны по природе. У индивидов с хронической неврастенией даже гениталии бессознательно служат прегенитальным целям (1268). Это проявляется, например, в симптоме преждевременной эякуляции (14; ср. 477). Иногда достаточно проанализировать особенности мастурбации, чтобы признать ее скрытое прегенитальное содержание (1262). Поскольку предвкушаемого удовлетворения достигнуть никогда не удается, пациенты мастурбируют снова и снова. Это объясняет, почему компульсивные онанисты и их крайний тип, «наркоманы» мастурбации (с. 501-502), зачастую страдают хронической неврастенией. Мастурбация может становиться унифицированной реакцией на любые виды стимуляции.
У индивидов, не умеющих преодолевать трудности, т. е. склонных к пассивно-рецептивному приспособлению, на-
рушение экономики инстинктивных потребностей нередко имеет затяжные последствия. Хронические неврастеники всегда представляют собой лиц с повышенной нарцисси-ческой потребностью. Импульсивные личности, наркоманы, лица, предрасположенные к депрессии, как правило, являются и хроническими неврастениками.
Понятно, что некоторые актуально-невротические симптомы, особенно соматические, очень болезненны. Поскольку медицинский осмотр не обнаруживает в подобных случаях каких-либо причин страданий, жалобы таких пациентов часто называют «ипохондрическими». И на самом деле не всегда существует четкая граница между неврастенией и ипохондрией (с. 344).
Психоаналитическая терапия
при актуальных неврозах
Что касается терапии, то те виды актуальных неврозов, которые обусловлены неупорядоченностью сексуальной жизни, не нуждаются в иной терапии, кроме соблюдения соответствующего режима. Сходным образом состояние острой «нервозности», обусловленной специфичным опытом, расстроившим баланс между защитными силами и отвергнутыми инстинктами, часто проходит спонтанно, когда устанавливается новое равновесие. Если невроз застигается в острой стадии, когда актуально-невротические симптомы выражены сильнее, чем психоневротические, проводить психоанализ относительно легко. Прогноз в таких случаях благоприятен, поскольку состояние тревоги купируется прежде, чем тревога зафиксируется на некоем объекте. Напротив, при хронической неврастении и ипохондрии прогноз неблагоприятен. Позднее станет понятно, почему отсутствие первичности гениталий и нарцисси-ческая ориентация сильно препятствуют терапевтической эффективности психоанализа.
Актуально-невротические симптомы со временем разрабатываются различными способами. Иногда сами симптомы травмируют пациента, тогда у него может развиться сопутствующий травматический невроз (с. 590). Симптомы могут бессознательно интерпретироваться как кастрация или утрата защиты со стороны суперэго, в таких случаях интенсифицируются защитные силы и формируется порочный круг. При нарциссических фиксациях актуально-не-
вротические симптомы индуцируют самонаблюдение и тем самым создают стержень ипохондрии. И, наконец, весьма вероятна трансформация актуально-невротических симптомов в психоневротические симптомы посредством длительной и более специфичной их разработки.
Актуально-невротические симптомы формируют ядро всех психоневрозов. Неспецифическая тревога, общая раздражительность, быстрая смена настроения проявляются в дебюте любого психоневроза (392, 447). Эти симптомы иногда возникают заново на исходе психоневроза: если психоанализ успешно освобождает вытесненную сексуальную энергию пациента и восстанавливает его потенцию, а внешние обстоятельства препятствуют удовлетворению, психоневротические симптомы могут вновь замещаться актуально-невротическими симптомами.
В Психоневрозы. Механизмы • формирования симптомов и частные неврозы
|
|
|
