Глава XIII 23 страница

ются исключительно психоанализом. Постоянное ощущение несправедливости окружающих представляет собой защиту от чувства вины. Эго, регрессировавшее к невинности примитивного нарциссического состояния, пытается таким способом окончательно справиться с остатками чувства вины, которое в качестве защиты мотивировало регрессию. Конфликты вокруг чувства вины в конечном счете могут репрезентировать старые конфликты с отцом, и борьба с авторитетами ведется тем же образом, как велась с отцом в детстве. Как и в бреде отношения, сферы вины и наказания сексуализируются («гомосексуализация »). Потребность пациента верифицировать свою невинность выражает его стремление защититься от своих гомосексуальных побуждений, которые возвращаются из вытеснения. Гомосексуальный конфликт может быть промежуточной ступенью в регрессии к нарциссизму или результатом попытки реституции.

Фрагментарный анализ в одном из таких случаев выявил, что вся борьба пациента с авторитетами имела целью доказать несправедливость к нему отца. Родители развелись, когда он был в пятилетнем возрасте. То, что пациент хотел доказать в суде, бессознательно представляло претензию к отцу, лишившего его матери. Все детство пациента его мать судилась с отцом. В укорах отцу имелся бессознательный гомосексуальный элемент. Сначала отец лишил его матери, а когда они остались вдвоем, не позволил занять место матери. В представлении пациента отец одинаково плохо относился к матери и к нему.

На самом деле развод родителей спровоцировали ссоры о методе воспитания мальчика. Отец и мать в борьбе за благосклонность ребенка раздражали друг друга. Ребенок принимал активное участие во многих из этих интриг. В клинической картине заболевания не усматривалось чувство вины. Полное попустительство в детстве позволило пациенту сохранить нарциссизм и вступить в жизнь с ощущением особой значимости своей персоны. Отсюда же и проецирование чувства вины. Пациент действительно не испытывал чувства вины, но свобода от вины зависела от его способности принуждать авторитеты к подтверждению его невинности. Такое подтверждение доказывало пациенту, что он не стремился изгнать мать из дома, и виновным оставался только отец. Бессознательно он требовал подтверждения, что не собственная греховность сделала его недостойным отцовской любви, а исключительно деспотичность отца по отношению к

нему и его матери. Тот факт, что пациент все больше втягивался в судебные тяжбы, свидетельствовал о его неспособности получить необходимые доказательства.

Пол пациента, по-видимому, существенно не влияет на структуру бреда. Во фрейдовских формулах, характеризующих бредовые идеи преследования, ревности и эротоманию, можно легко заменить «он » на «она », и наоборот. Рут Брунсвик полностью проанализировала параноидную ревность у женщины и пришла к выводу, что гомосексуальный конфликт развивался у нее по тем же закономерностям, которые Фрейд установил у мужчин. Пациентка была инфантильной личностью, у нее так и не сформировался нормальный эдипов комплекс, а конфликты сосредоточивались вокруг преэдипова отношения к матери (1089). Бред преследования и отношения тоже, вероятно, аналогичен у обоего пола. Когда в явном противоречии с общей теорией параноидная пациентка считала преследователем мужчину, Фрейд показал, что на самом деле случай подчиняется установленному правилу: мужчина только вуалировал женщину (мать) (587). Женская гомосексуальность укоренена в ранней преэдиповой привязанности к матери и способствует оживлению всех архаичных конфликтов, это отражается и в параноидных способах, которыми женщины борются со своими гомосексуальными наклонностями.

Некоторые авторы полагают, что аналогия между полами в этиологии параноидного бреда неполная, у женщин, в отличие от мужчин, этот бред не всегда основывается на гомосексуальности (142, 1358).

В психоаналитической литературе паранойя не дифференцируется от параноидной шизофрении в той мере, как в психиатрических руководствах {ср. 968). Можно предположить, что при обеих патологиях действуют одинаковые базовые механизмы. При паранойе, однако, соотношение психологических сил более благоприятно и допускает определенную инкапсуляцию патологического процесса. Связь пациента с реальностью обрывается, по-видимому, только в одном месте, и пропасть заполняется бредовой системой. Эго параноика достигает инкапсуляции бреда благодаря самой систематизации, которая более выражена, чем защитная систематизация при компульсивном неврозе. Разрыв с реальностью происходит не резко и не полностью, он носит, скорее, частичный характер. Фрейд

отмечает, что в случаях паранойи бред развивается исподволь, точно в месте первоначального разрыва с реальностью, как «заплата на здоровой в других отношениях личности (611).

Существует постепенный переход от классических параноиков к тем эксцентрикам, чье эго, чтобы избежать разрыва с реальностью, согласилось деформироваться, в чем-то поступиться своей целостностью и в перспективе даже подвергнуться разрушению (611) (с. 599-601).

У шизофреников бредовые идеи зачастую малозначимы, менее типичны и систематизированы, чем у параноиков. Вследствие нарциссической ориентации пациенты превратно понимают текущие события. Все происходящее имеет для шизофреника специфическое значение, чисто субъективное и иррациональное. При шизофрении проекция пугающего возбуждения на природу или частные ситуации гораздо более выражена и очевидна, чем при истерии (с. 267).

Кон сообщил о шизоидном пациенте, на которого огромное впечатление произвела мощная лавина. Этот пациент страдал сильными запорами и жаждал интенсивного опорожнения кишечника (283).

Итак, бред, подобно галлюцинациям, является средоточием элементов восприятия, мыслей и памяти, непременно искаженных в соответствии с определенными тенденциями. Эти тенденции репрезентируют как отвергнутые инстинктивные желания, так и угрозы, исходящие от супер-эго. Бред тоже интерпретируется на манер сновидений (995), в процессе психоанализа вскрывается «онтогенетическое ядро», которое искажается в бреде (635).

Бред пациентки об убийстве своего ребенка оказался разработкой распространенного опасения, что занятие мастурбацией нарушает способность вынашивать детей. Онтогенетическим ядром бреда была ее инфантильная мастурбация.

Объектные отношения и сексуальность при шизофрении

В главе об импульсивном поведении описаны «любовные наркоманы» (с. 498). Существуют также «объектные наркоманы », которые особо нуждаются не в любви, а, скорее, в доказательстве связей с объективным миром. Такие индивиды цепляются ко всем и всему. Они «липнут» к сво-

им объектам из страха их утратить, всегда недовольны и крайне утомляют окружающих. Нетрудно видеть, что эти особы либо потенциальные шизофреники, противостоящие угрозе утраты объектов, либо больные шизофренией с симптоматикой, представляющей попытку реституции. Некоторые пациенты цепляются с упорством, доходящим до навязчивости и мономании, не к объектам, а к заместителям объектов: любого рода идеям, «изобретениям », ко всему, что репрезентирует для них связь с объективным миром. Репрезентации, утрачивая конкретную и реальную природу, часто абстрактны. Шизофреники нередко полны идеями о спасении человечества, т. е. потребность в собственном спасении от утраты объектов может осознаваться в форме проекций.

Многие шизофреники способны к очень быстрым и интенсивным реакциям переноса как нежности и чувственности, так и враждебности. Быстротечность и ненадежность подобных реакций показывает, что пациенты пытаются найти контакт с объективным миром, но могут выйти из нарцис-сического состояния только на короткий период. Неистовость их усилий обусловлена страхом новой утраты объектов. Сексуальные проявления шизофреников многочисленны и разноплановы со смешением всех уровней либидного развития. Такая сексуальность тоже, по-видимому, представляет попытку реституции. Специфичность сексуальных проявлений детерминируется дополнительными фиксациями в период между основной нарциссической фиксацией в раннем возрасте и установлением первичности гениталий. Возможны аутоэротические действия всех видов: нарушения питания (от отказа принимать пищу до булимии) (230, 15 78); примитивные проявления анального эротизма типа недержания экскрементов, пачканья, копрофилии; примитивные формы отношения с объектами, нацеленность на инкорпорацию (57, 68, 1172); магическая переоценка функций экскреции (19). Открытые проявления эдипова комплекса настолько выражены, что сразу привлекают внимание психоаналитиков (181, 228, 806, 973, 1506, 1584). Тем не менее генитальные побуждения постоянно конкурируют с прегенитальными побуждениями (1625). У тех, кто предрасположен к шизофрении, первичность гениталий, по-видимому, никогда прочно не устанавливается.

Таким образом, особенности прошлого развития пациентов могут оживляться в качестве симптомов нарциссической регрессии или реституции.

Шизофренические особенности речи

Фрейд показал, что удивительный способ использования шизофрениками слов тоже необходимо понимать как феномен реституции. Он писал: «Пациент часто уделяет особое внимание способу самовыражения, который становится манерно-изысканным и тщательно разработанным. Конструкция предложений претерпевает особую дезорганизацию, делающую их насколько непонятными, что высказывания пациента кажутся бессмысленными. Часто в содержании высказываний выступает некое отношение к органам тела или иннервации. При шизофрении слова подвержены тому же процессу, который происходит в создании сновидческих образов из мыслей сновидения. Этот процесс мы назвали первичным» (590). Фрейд объясняет необычное вербальное поведение шизофреников, выдвигая гипотезу, что они пытаются вновь обрести объективный мир и действительно что-то восстанавливают, но отнюдь не все желанное. Вместо утраченных объектных репрезентаций они успешно возвращают только их «тени », т. е. словесные репрезентации. Утрата объектов вынуждает замещать объектные репрезентации словесными репрезентациями и обходиться с ними тем же образом, как невротики обходятся с объектными репрезентациями (590). Впоследствии гипотеза Фрейда была подтверждена и разработана несколькими авторами (931, 932, 1146, 1168, 1377, 1583).

Шизофреники обходятся с утрированными функциями суперэго, наблюдением и критикой точно так же, как они обходятся со словами. Эти функции тоже являются тенями объективного мира, который утрачен.

Не все особенности шизофренической речи таковы по происхождению. В силу причудливости, стереотипии, архаических паттернов мышления (с. 547) и вообще субъективизма пациенты используют слова в неизвестных слушателям значениях, чем усложняют высказывания.

Кататонические симптомы как феномен реституции

Стремление к восстановлению утраченного объективного мира составляет суть многих симптомов кататонии. В самой первой работе о шизофрении Юнг признал стереотипии и манерность в качестве болезненных попыток восстановить или удержать ускользающие объектные отношения (905, 906). Взгляды Юнга получили разнообраз-

ное подтверждение и разработку (1016, 1171, 1558). В главе о тиках упоминалось, что жесты и мимика очень важный архаичный способ коммуникации с объектами. Их патология (патогномика) психоаналитически еще недостаточно изучена (986). Тяжелые нарушения у кататоников проявляются не только в противоречивости эмоционального отношения к объектам, но и в неспособности к здоровым эмоциям вообще: стереотипии и манерность представляют собой замещения эмоций, намеки на эмоции и не служат коммуникации. Эти «эмоциональные остатки» утрачивают связь с целостной личностью и друг с другом, что отражено в термине «шизофрения ». Однако многие стереотипии, манерные акты не столько симптомы утраты объектных отношений, сколько активные попытки их восстановить. Как слова замещают объекты или любовь, так странные магические экспрессии, непонятные наблюдателю, замещают нормальное эмоциональное отношение к объектам. Пресловутая «бессмысленная улыбка » шизофреников — типичная безуспешная попытка восстановить контакт с объективным миром. В некоторых мимических выражениях и причудливых действиях все еще узнаются первоначальные чувственные (чаще враждебные) побуждения, которые не удалось отреагировать полностью (70). Уже упоминалось о магическом значении детской игры в «гримасничанье» (с. 416-417). Порой мимические выражения кататоников кажутся карикатурой на эту игру (981). Фромм-Райхманн усматривает в стереотипии компромисс между тенденцией выразить некие объектные побуждения (нежные или враждебные) и тенденцией подавить их из страха встретить отпор (660). Дезинтеграция личности превращает полноценное выражение эмоций в стереотипные аллюзии.

Эхолалия, эхопраксия и автоматическое послушание тоже могут считаться примитивными попытками восстановления контакта с внешним миром. Младенец научается использовать мимические выражения для вхождения в контакт, имитируя мимику окружающих с помощью механизма первичной идентификации. Пациенты-кататоники пытаются восстановить утраченный мир путем регрессии к этому примитивному механизму. Своими жестами они намереваются имитировать жесты других, но, поскольку имитация не удается, их жесты кажутся пустыми и бессмысленными. Еще одно обстоятельство способствует тому факту, что имитация жестов превращается в своеобразную карикатуру: отвергнутые враждебные побуждения по-прежнему

(или снова) действенны и отражаются в манере имитации. Кроме того, манерность не только имитация виденного в прошлом, но и предвосхищение магическими жестами желанного поведения других в будущем (983, 985).

Кататоническая ригидность отражает конфликт между побуждением к действию и защитой от побуждения. Фе-ренци отметил, что реально кататония представляет собой катаклонию, высокочастотное чередование активности и торможения побуждений (492).

В мышечных спазмах истериков и дистонических феноменах нормальных тоже отражается борьба побуждений к движению и тормозящих побуждений. Но в данных примерах оба типа побуждений выражают бессознательное отношение к объектам. При кататонии они нарциссичны и отражают борьбу за новое обретение объектов. Дисто-нический гипертонус относится к кататонической мышечной ригидности, как интроверсия невротиков относится к нарциссической ориентации шизофреников.

Другие кататонические установки направлены не столько на обретение вновь объектов, сколько на отрицание неприятных чувств и заболевания. Многие мимические выражения, словно намереваются сказать: «Посмотрите, я не сумасшедший! » При углублении регрессии экспрессии становятся все менее специфичными и, наконец, начинают казаться импульсивными действиями (" raptus actions" ), всего лишь неупорядоченными двигательными разрядками, облегчающими сильнейшее напряжение (обычно проявляющееся в каталептической ригидности). Стремление любой ценой избавиться от внутреннего напряжения может даже противоречить инстинкту самосохранения {ср. 204). Неоднократно сообщалось о том, что шизофреники подвергают себя кастрации. Эти случаи психологически родственны аутокастрациям религиозных фанатиков, пытающихся радикальным отрицанием своей сексуальности возобновить «мирный союз с Богом». Чрезмерная покорность основывается, однако, не столько на женственности, сколько на «океанической» природе раннего младенчества (1127, 1131). Тот факт, что действия подобного рода выполняются в состоянии глубокой регрессии, позволяет думать об архаичном биологическом рефлексе, в котором инстинктивное удовлетворение и защита от инстинктов еще слиты. Такие архаические цели легче возобновляются в состоянии регрессии при условии сексуализации суперэго.

Разрыв с реальностью

Тот факт, что сутью шизофрении является разрыв с реальностью, можно описать с двух разных точек зрения. С первой точки зрения отмечается сходство шизофрении и неврозов. Как в психозах, так и в неврозах организм реагирует на конфликт регрессией, однако глубина регрессии различна. Для новорожденного реальность отсутствует, впоследствии «утрата реальности» репрезентирует регрессию к самому раннему возрасту. Эго возвращается в первоначальное недифференцированное состояние, т. е. полностью или частично растворяется в ид, которому неизвестны объекты и реальность.

Со второй точки зрения отмечается противоположность психозов и неврозов. Согласно Фрейду (611), сравнение делается следующим образом. В обоих случаях основной конфликт происходит между ид (инстинктивными побуждениями) и внешним миром. Невротическое эго послушно внешнему миру и вытупает против ид, прибегая к вытеснению. Эго психотика, напротив, порывает с внешним миром, который ограничивает свободу инстинктов. Этот контраст, однако, не слишком велик. Эго невротика, выступая против ид, выполняет требования внешнего мира, но нельзя просто утверждать, что эго психотика, выступая против внешнего мира, принимает сторону ид. Принятие стороны ид происходит только в некоторых галлюцинаторных психозах (62), в большинстве же случаев шизофрении разрыв с реальностью служит, по-видимому, борьбе с инстинктивными влечениями к объектам, а не получению удовольствия. Реальность отвергается не столько из-за ее фрустрирую-щего воздействия, сколько как источник соблазна.

Фрейд подчеркивает, что разрыв шизофреников с реальностью происходит в силу соблазнов, а не из-за запретов и наказаний: «Возьмем, например, случай, проанализированный много лет назад. У молодой женщины, влюбленной в своего зятя, при виде умирающей сестры возникла ужасная мысль: " Теперь он свободен и может на мне жениться! " Эта сцена была мгновенно забыта, и в результате вытеснения появились истерические боли при движении... В психотической реакции смерть сестры могла бы отрицаться» (614). Но смерть сестры не грозит наказанием, а вводит в соблазн.

Сложность сопоставления психозов и неврозов особенно очевидна в психоанализе идей преследования. Фрейд

последовательно заявлял, что противоположность этих групп заболеваний не столь принципиальна. У больных психозом тоже имеются контркатексисы против ид, у невротиков тоже прослеживаются разрывы с реальностью из-за бессознательного отказа допустить неприятные факты: например, отсутствие пениса у женщин (621, 633, 635).

В неврозах следует различать два этапа: а) вытеснение неприемлемых потребностей ид; б) возврат их в искаженной форме. В развитии психозов имеются два аналогичных этапа: а) разрыв с реальностью; б) попытки возврата утраченной реальности (614).

Но Фрейд указывал и на различия двух видов патологии (614). В неврозах второй этап, возврат вытесненного материала из вытеснения, более важен в возникновении заболевания; в психозах патологический эффект обусловлен утратой реальности. В неврозах ид, против которого эго пытается защититься, утверждает себя на втором этапе; в психозах механизм отчасти аналогичен, поскольку фрагменты реальности, которая отвергнута, могут появиться вновь, несмотря на защитные меры эго. И опять же ид (и иногда суперэго) в большей мере выступает на втором этапе, пытаясь бороться с фрустрирующей реальностью и получить удовлетворение.

В соответствии с различением регрессивных и реституционных симптомов следует ожидать, что любой психоз начнется с первой группы симптомов: ощущения конца света, ипохондрии, деперсонализации, мании величия. Фантазии о спасении мира, галлюцинации, систематизированный бред, разные виды инфантильной сексуальности, шизофренические особенности речи, стереотипии появляются только с развитием шизофренического процесса. Фантазии о крушении мира, ипохондрия и деперсонализация обычно описываются как «начальные симптомы», систематизированный бред развивается позднее. Редкие случаи, в которых порядок симптомов иной, не противоречат теории. Утрата объектов не обязательно внезапная и полная. Существуют колебания между отказом от объективного мира и реституцией. Это особенно очевидно в случаях паранойи с незаметным началом и развитием. Первые явные симптомы могут быть попыткой реституции, предшествующий период отказа от объективного мира ускользает от внимания.

Факторы, провоцирующие психозы (403, 830, 1086, 1628), существенно не отличаются от факторов, провоци-

рующих неврозы. Они состоят в увеличении напряжения инстинктов, что доказывается частым началом шизофрении в период полового созревания («dementia praecox ») или при обстоятельствах, стимулирующих инфантильную сексуальность, особенно гомосексуальность и анальный эротизм (452, 790). Провоцирующую роль играет и опыт, который оправдывает или усиливает инфантильные тревоги и чувство вины (с. 589).

Провоцирующие факторы и предрасположенность опять же формируют комплементарные серии (596). Психозы зачастую начинаются во время кризиса, т. е. когда некий опыт нарушает относительное равновесие и обычные защитные меры эго становятся недостаточными. Френч и Казанин описали несколько случаев, в которых истощение произошло после того, как внешние события показали недостаточность адаптации эго (533).

Психоз, спровоцированный таким образом, не новый и патологичный вид адаптации, а, скорее, нарушение всякой адаптации. Реституционные симптомы могут рассматриваться в качестве первой попытки восстановить некое подобие адаптации. Когда достигается новая адаптация, психоз излечивается (возможно, не полностью) посредством возникновения патологических черт характера или иного явного «рубцевания» личности.

Не только провоцирующие факторы, но и первые реакции на них такие же, что и при неврозах. Эти реакции состоят в оживлении и интенсификации сексуальных побуждений инфантильного периода. Важную роль играет эдипов комплекс. Создается впечатление, словно предрасположенность к психозу возникает при сильной фиксации на эдиповом комплексе. И действительно, в анамнезе шизофреников весьма часто обнаруживается аномальное эдипово удовлетворение (1411). Генитальность, однако, проявляется довольно слабо, и эдипов комплекс построен на преге-нитальной основе.

Решающее значение в дифференциации психоза от невроза имеет способ, которым пациент защищается от своих разбуженных инстинктивных конфликтов инфантильного периода. Психотик «порывает с реальностью».

Этот разрыв можно описать как самый архаичный механизм защиты, аналогичный обморочной реакции на травму (с. 162). При болезненном опыте эго ретируется. Склонность к применению столь архаичного механизма защиты,

возможно, составляет сущность так называемой нарцис-сической фиксации.

Предположение об обусловленности разрыва с внешним миром фиксацией на стадии, когда представление о реальности еще не утвердилось, сводит проблему этиологии шизофрении к проблеме природы нарциссической фиксации. Следует, однако, признать, что пока совершенно неизвестно, детерминируется ли злокачественная нар-циссическая фиксация конституциональными факторами или личным опытом. Нарциссическая предрасположенность, наверняка, имеет отношение к оральной конституции (но не идентична ей), описанной в связи с маниакально-депрессивным психозом. Теоретически можно постулировать важность патогенного опыта в младенчестве, но практически наличие подобного опыта не подтверждается с таким постоянством, как при маниакально-депрессивных расстройствах. Патогенные фиксации при шизофрении гипотетически считаются относящимися к более ранней стадии, чем фиксации при депрессии. По классификации Абрахама, они относятся к безобъектному оральному периоду, предшествующему орально-садистской фазе (26). Предположительно, злокачественная регрессия обусловливается неизвестными органическими факторами или, по крайней мере, эти факторы влияют на глубину регрессии. Типичный анамнез младенческого возраста больных шизофренией отражает не единственную очень раннюю травму, а, скорее, серию общих препятствий всей жизнедеятельности, особенно проявлению активности в отношении объектов. Наиболее вероятно, что реальные случаи репрезентируют разное сочетание трех перечисленных факторов: органической предрасположенности, ранней травмы и разнообразных препятствий.

Некоторые авторы пытаются разграничить «использование шизоидных механизмов на психогенной основе» и «реальные шизофренические процессы. К первой категории они относят случаи, в которых нарциссическую регрессию причиняют травмы и препятствия, ко второй категории — случаи, в которых решающую роль играют (неизвестные) органические факторы. Название «шизофренический процесс сохраняется за вторым видом патологии (362, 670). Если действительно удалось бы осуществить такое разграничение, оно помогло бы разрешить сложную проблему прогноза шизофрении. Иногда эго, здо-

ровое в других отношениях, отворачивается от неприятной реальности кратковременными «шизофреническими эпизодами », которые в прежней психиатрической терминологии обозначались как «истерический психоз» или «аменция» (с. 170, 553). В большинстве же случаев психогенные влияния и органические факторы формируют комплементарные серии.

Героу рассмотрел критерии приложения концепции пси-хогенности к психозам (670).

Происходящее после регрессии лучше всего объясняется как результат борьбы за реституцию. Более поздние пункты фиксаций, по-видимому, очень важны для содержания симптомов, психоэкономические отношения этих фиксаций определяют клиническую картину и ее динамику.

Шизофрения у детей — одна из самых дискуссионных проблем (185, 186, 266, 310, 734, 1487). Вообще-то, с психоаналитической точки зрения психозы у детей представляют не столько регрессии, сколько тяжелые нарушения развития эго, сохраняющего поэтому архаические черты (1487).

Психоанализ психологической подоплеки шизофренических феноменов приводит к выводу о близости шизофрении и маниакально-депрессивных расстройств. Оба заболевания основываются на нарциссической регрессии, последовательной утрате объектов, нарушении структуры эго и ошибочном оценивании реальности. Динамическое сходство заболеваний отражается в их клиническом подобии. Действительно, существуют расстройства, в которых смешиваются особенности обеих патологий, например: циркулярная кататония, меланхолический бред преследования. Такое соотношение заболеваний служит доводом против использования различий маниакально-депрессивных и шизофренических феноменов как отправного пункта классификации характеров (с. 679).

Пограничные случаи

Шизофренические и невротические механизмы различаются. Психозы, конечно, не представляют собой тяжелую разновидность неврозов. У того же самого индивида возможно формирование обоих типов механизмов. Некоторые не-

вротические личности склонны к психотическим реакциям, и при фрустрации у них задействуются шизофренические механизмы, но психоз все же не развивается. Иногда этих индивидов называют потенциальными шизофрениками. Они «не порвали с реальностью », хотя демонстрируют начальные признаки такого разрыва и при неблагоприятных обстоятельствах могут превратиться в психотиков. Речь идет об эксцентриках, «канализировавших» свою шизофреническую диспозицию, кто безумен, так сказать, в одной относительно ограниченной сфере и нормален в других отношениях.

Индивидов, у которых не сформировался истинный психоз, но имеются единичные признаки шизофрении и действуют отдельные шизофренические механизмы, называют «шизоидами», их патологию обозначают как «мягкая шизофрения », «амбулаторная шизофрения» и т. п. Термины подобного рода не подразумевают, что психиатр не способен понять, страдает ли пациент неврозом или психозом. Что касается патогенных механизмов, в таких случаях и в самом деле представлены оба их типа. В итоге реализация или сглаживание психотической предрасположенности зависит от внешних обстоятельств, а не особенностей внутреннего процесса.

К лицам с пограничной патологией принадлежат чудаковатые психопаты, абортивные параноики, многие «апатичные » индивиды, кого можно назвать гебефреническими личностями. Сюда же относятся те, кто в зрелом возрасте во многом сохраняет или восстанавливает примитивный нарциссизм, потому что реагирует на нарциссические травмы простыми отрицаниями и защитным усилением нарциссизма. Фрустрация вызывает в таких случаях утрату объектных отношений, хотя эта утрата, как правило, только частична и временна. Симптомы объектной утраты могут сочетаться с депрессией и манией, ипохондрическими ощущениями, отчуждением органов, ограниченной стереотипией и причудливым поведением, а также другими признаками усиления нарциссической установки (203, 1635).

Существует плавный переход от псевдогаллюцинаций к истинным галлюцинациям, от грез к бреду (1373, 1382); некоторые психиатры, правда, оспаривают возможность такой трансформации. Идеи с типичным бредовым содержанием нередко возникают, когда пациент еще вполне способен оценивать реальность. Он критичен к своим абсурдным идеям и называет их «безумными ». Согласно определению, эти идеи не бред, а грезы с содержанием ти-

пичного бреда. При неблагоприятных обстоятельствах, в результате минимальных экономических сдвигов, оценивание реальности может утратиться, тогда грезы подобного рода превращаются в бред (607).

У шизоидных личностей может длительно сохраняться критика к идеям отношения. Пациент, например, говорит: «Я чувствую, словно все смотрят на меня, будто знают мои мысли. Конечно, это не так», или: «У меня была безумная идея, что кто-то мог установить микрофон в комнате, чтобы узнать о моих мыслях». Ипохондрический пациент во время психоаналитического сеанса однажды сказал: «Мне думается, что вы вложили мысли в мою голову. Конечно, я знаю, что это чепуха, но чувствую себя именно так».

Обычно невозможно различить «социальнуютревогу», т. е. страх оказаться подверженным критике в будущем, и бредовые идеи о подверженности критике в настоящем. Фрейд описал критические суждения, которые на первых порах сдерживают уже существующие параноидные идеи (607).

⇐ Предыдущая35363738394041424344Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: