Г Психоневрозы • и вторичная разработка симптомов

Г Психоневрозы • и вторичная разработка симптомов

Глава XIX

ЗАЩИТА ОТ СИМПТОМОВ ________И ВТОРИЧНЫЕ ВЫГОДЫ

Общие замечания

Обсуждение частных неврозов в главах о механизмах образования симптомов обусловливалось существом проблемы. Способы образования симптомов оказывают влияние на всю личность и, следовательно, на последующее течение невроза. Поэтому неизбежно затрагивалась и реакция эго на его невроз. Обобщение разбросанных в разных разделах замечаний углубит понимание формирования неврозов при образовании симптомов.

Для эго невротический симптом — это новый болезненный опыт. Реакция эго на этот опыт зависит от его силы и развития.

Совсем слабое эго пассивно и не противостоит неожиданному болезненному опыту, производящему травмирующий эффект. Затем эго научается защищаться от болезненных переживаний простым их отрицанием или с помощью других механизмов защиты. Защита осуществляется по паттерну первичного суждения: все болезненное следует «выплевывать » (616). В период пассивно-рецептивного приспособления эго реагирует на боль только криком о помощи.

Зрелое эго, наоборот, руководствуется принципом реальности и признает болезненный опыт (575). Это позволяет избегать болезненных переживаний или реагировать на них адекватно, воспринимая неизбежную боль как относительно безвредную и даже полезную (507).

При образовании невротических симптомов эго находится почти в том же положении, как и при первом эмоциональном приступе. Симптомы и эмоциональные приступы схожи, поскольку и те и другие болезненны и чужды эго, но возникают внутри собственной личности. Сначала эго разрушается эмоциональными приступами, потом пытается от них защититься, наконец, научается преодолевать архаические типы реагирования, активно овладевая аффектами и используя их в собственных целях (191, 440, 697, 1021). Успешность эго зависит, конечно, от экономических обстоятельств. Способность к активному приспособлению определяются соотношением между силами эго и силами, которыми предстоит овладеть. Важнейший фактор, ослабляющий эго, — затрата энергии на поддержание контркатексисов в других пунктах. Принципиальное значение имеет также стадия развития эго на время решающего конфликта.

Невротики представляют собой индивидов, склонных возвращаться к архаическим паттернам реагирования. Поэтому зрелые попытки активно овладеть невротическими симптомами встречаются намного реже, чем в случаях отношения к аффектам. Такие попытки предполагают: способность обучаться и модифицировать поведение на рациональной основе, умение классифицировать текущие события в соответствии с прошлым опытом. Невротикам недостает именно этих навыков, они склонны к ригидному реагированию по инфантильным образцам. Патологические формы реагирования на симптомы: обескураженность, формирование защиты, требование внешней помощи — имеют место намного чаще, чем рациональная адаптация.

Симптом как травма

и факторы, провоцирующие неврозы

Неврозы, существующие с детства или юности и флюктуирующие только по интенсивности, не могут, конечно, переживаться как травма. Некоторые симптоматические неврозы начинаются, однако, остро и внезапно, а иногда может неожиданно обостриться прежний невроз.

Приступы тревоги и «нервные срывы » в некоторых случаях представляют собой просто приступы, в других случаях нарушается невротическая стабильность. Ригидные, изолирующие ограничения, которые спасают лиц с невро-

хическим характером от чувства тревоги и болезненных эмоций, могут оказаться разрушенными. Пациент неожиданно переполняется тревогой и вегетативной стимуляцией, которая особенно болезненна, поскольку из-за защитных мер у него так и не вырабатывается навык ассимилировать эмоции и приспосабливаться к ним.

Уместно спросить о причинах неожиданного начала или обострения неврозов. Современное представление о динамике невротических феноменов позволяет схематизировать провоцирующие факторы. Не следует, однако, забывать, что в практике разные факторы, провоцирующие неврозы, взаимодействуют и дополняют друг друга, здесь же эти факторы искусственно изолированы (576).

Отдельные невротические конфликты и патогенная защита без реальных невротических нарушений имеют место у каждого индивида. Но с увеличением затрат энергии на скрытые невротические конфликты возрастает подверженность факторам, нарушающим ментальное равновесие, и вероятность заболевания. При интенсивном патогенном воздействии невроз возникает даже при незначительной предрасположенности. Предрасположенность к неврозу (выраженность скрытой защитной борьбы) и провоцирующие невроз факторы составляют комплементарные серии (596).

Провоцирующие факторы. — это обстоятельства, нарушающие баланс между отвергнутыми побуждениями и отвергающими силами (1513). Нарушение происходит тремя путями:

А. Усиление отвергнутого влечения. Усиление не должно быть таким, чтобы полностью сломить контркатексис, но достаточно выраженным, чтобы прежняя защита от дериватов оказалась неудовлетворительна. Возможно несколько вариантов:

1. Усиление влечения может быть абсолютным. Многие неврозы начинаются в подростковом возрасте на пике интенсификации сексуального влечения.

2. Усиление специфичного отвергнутого влечения может быть относительным и происходить за счет других инстинктивных потребностей. Причины такого усиления следующие: а) переживания, сознательно или бессознательно служащие соблазном этому влечению; б) девальвация других инстинктивных потребностей, их энергия перемещается к отвергнутому влечению (581); в) блокирование инстинктивного удовлетворения, любая фрустрация взрослой

сексуальности способствует регрессии и интенсифицирует бессознательные желания инфантильного периода; г) блокирование любой активности, замещавшей инстинктивное удовлетворение посредством механизма смещения, тем самым увеличивается сила, с которой отвергнутое влечение рвется к реализации.

Б. Ослабление отвергающих сил. Ослабление отвергающих сил не должно быть столь выраженным, чтобы прекратилась защита, но достаточным, чтобы прежняя защита от дериватов ослабла:

1. Если эго ослаблено из-за усталости, интоксикации, болезни или изнуряющей работы, то уменьшаются защитные силы и вытесненный материал снова активируется. Усталые люди склонны совершать оговорки и ошибки, больные допускают разрядки, которые заблокировали бы при других обстоятельствах. В определенных условиях ослабление защиты облегчает невротическое состояние и даже приводит к выздоровлению.

Нередко при реальном напряжении в невротическом состоянии наступает улучшение. Это создает впечатление, что невроз был своего рода игрой, которая прекратилась при настоящих заботах. В поисках такого облегчения люди придумывают себе проблемы или отвлекаются тяжелой работой. Целительный эффект подобного рода более вероятен, если среди мотивов защиты доминирует чувство вины. Тогда болезнь, «механическая» работа, обременительное задание, реальное несчастье воспринимаются как наказание, облегчающее чувство вины и дающее привилегии.

Если, однако, ослабление защиты менее выражено, возможен противоположный эффект. Дериваты, блокированные до сего времени, находят разрядку и проявляются в качестве симптомов. Если угроза слишком возрастает, эго прибегает к интенсивной «аварийной » защите.

Это происходит при некоторых «патоневрозах» (478). Развитие неврозов нередко провоцируется изнуряющим напряжением. Истощение эго ослабляет его защитные силы и переживается как сигнал об опасности. Перенапряжение может переживаться и как угроза кастрации или мазохистский соблазн.

2. Что справедливо для общего ослабления эго, справедливо и для специфического ослабления защитных установок за счет усиления других составляющих эго. Когда,

благодаря успехам, осуществлению идеалов, завоеванию любви, власти, повышается самоуважение, испытывается подъем и, следовательно, ослабляется цензура. В результате допускается разрядка и наступает облегчение (1237). И опять же ослабление цензуры может иметь следствием не реальную либерализацию, а только продуцирование симптомов. Слишком выраженное облегчение этого рода может переживаться как сигнал об опасности.

В. Интенсификация отвергающих сил как парадоксальный фактор развития невроза. Некоторые невротические феномены в большей мере представляют проявление защиты, чем прорыв отвергнутых влечений. При любом нарастании отвергающих сил интенсифицируется весь процесс борьбы. Баланс сил подвергается опасности, большему подавлению соответствует усиление «мятежа ». Таким образом, все, что увеличивает тревогу и чувство вины, которые мотивируют защиту, способствует неврозу:

1. Тревога непосредственно усиливается вследствие новых угроз, событий, субъективно воспринимаемых как угроза, подтверждения прежде неубедительной угрозы (566). Тревога возрастает в результате любого травматического опыта, переживаемого как кастрация или заброшенность. У детей невроз может быть спровоцирован неожиданным зрелищем гениталий взрослого или угрозой медицинского осмотра.

2. Чувство вины непосредственно усиливается всякий раз, когда индивид раскаивается или некие авторитеты задают ему более совершенные стандарты, вместе с вытеснением нарастает чувство вины.

3. Тревога и чувство вины усиливаются при утратах, служивших поддержкой или вселявших уверенность. Рационализация может утрачивать свою эффективность. Индивиды с орально-зависимым типом самоуважения испытывают полный упадок сил, когда уменьшается нарцис-сическое удовлетворение, при утрате любви возрастает страх оказаться покинутым. Поскольку престиж, власть, уверенность в себе используются как оружие против тревоги, любая их утрата является фактором, провоцирующим невроз. Если уменьшается уверенность в себе и бессознательно ожидается наказание, то любая неудача означает, что наказание не за горами. Более того, успех иногда воспринимается как что-то незаслуженное или ошибочное и вызывает чувство неполноценности или вины. Фрейд описал пациентов этого типа как «поверженных успехом» (592).

Успех может означать не только нечто, влекущее немедленное наказание, но и возбуждать амбиции и тем самым мобилизовать страхи относительно будущих неудач и наказаний.

4. Увеличение отвергающих сил может быть реактивным, следующим за их временным уменьшением. Факторы, упомянутые выше (Б), вдвойне действенны при этом модусе.

Вообще, патологические реакции на внешние события происходят вследствие динамико-экономических изменений, свойственных защитной борьбе. События ошибочно интерпретируются в свете прошлого опыта и воспринимаются как соблазны, угрозы, вознаграждения или заверения. Они изменяют силу отвергнутых побуждений или отвергающих тревог и чувства вины.

Большинство провоцирующих невроз факторов представляют собой переживания, которые объективно или субъективно имеют отношение к событиям детства, вызвавшим базовые конфликты, т. е. эти факторы связаны с комплексами индивида. Чем сильнее перманентная защитная борьба, тем в большей мере индивид склонен интерпретировать происходящее как повторение событий, вызвавших однажды эту борьбу.

Когда приступ тревоги или «нервный срыв » травмируют эго, провоцируется травматический невроз, который вторично накладывается на первичный психоневроз. Тогда в качестве защиты у пациента возникает бессонница или ему снится только приступ тревоги, у него снова и снова всплывают невротические переживания, могут появиться навязчивые движения, иногда даже утрачиваются обычные интересы.

Защита от симптомов

Подобно болезненным аффектам, «субъективные аффекты» невротических симптомов отвергаются разными механизмами защиты. Поскольку все симптомы представляют собой дериваты отвергнутых инстинктивных побуждений, они могут бессознательно признаваться таковыми и в свою очередь отвергаться. Фантазии, которые стали представителями отвергнутых влечений, служат разрядкой до тех пор, пока не достигнут некоторой интенсивности. Тогда они признаются дериватами и вытесняются (с. 254). То

же самое закономерно для симптомов. Пока симптомы не слишком выражены или превалирует их защитное значение, они не отвергаются. Когда они интенсифицируются и явно выражают отвергнутые инстинкты, происходит противостояние.

Против симптомов могут использоваться все виды защитных механизмов, востребованным оказывается даже простое отрицание.

У практикантки после декомпенсации невротического характера возникли острые симптомы и среди них сильная рвота. Когда аналитик упомянул о конверсионном симптоме, она сказала: «Конверсионный симптом? У меня нет конверсионного симптома». Указания на рвоту вызвало у нее вопрос: «Вы считаете простую рвоту конверсионным симптомом? »

Чаще всего в таких случаях отрицается психогенная природа симптомов, т. е. связь симптомов с психическими конфликтами. «Это только соматическое явление», —утверждает пациент.

Пациенты, преуспевшие в защите от своих неврозов, очень трудно поддаются психоаналитическому лечению. Они утрачивают способность к пониманию психических связей и, цепляясь за «рассудительность», всячески отказываются учитывать «логику эмоций» (44).

Стоит упомянуть, что в наше время часто проявляется и противоположное отношение. Многие люди предпочитают считать себя невротиками. Любую симптоматику они рассматривают как психогенную, чтобы не допустить мыслей о серьезном заболевании.

Ярким примером служит пациент, доктор по профессии. Когда у его пожилого отца нарушились речь, чувствительность и двигательные функции на одной стороне тела, он заявил, что отец стал истеричен. Этот пациент глубоко вытеснял свою агрессивность и, соответственно, избегал всяческих действий и предпочитал разговоры. Заболевания он предпочитал объяснять психогенными, а не органическими причинами, поэтому не любил медицинской деятельности и интересовался психоанализом, при котором помощь оказывается говорением. Но отвергнутое возвращается. Пациент боялся своего аналитика не меньше чем Гитлера, боялся он и тех людей, чьи слова эффективнее иных действий.

Другой тип отрицания симптомов можно назвать «реактивным образованием » против них, а именно отрицанием эго-дистонического характера симптомов. Установка типа: «У меня нет симптомов, я делаю то, что мне нравится », довольно распространена. Такие пациенты ведут себя, если воспользоваться аналогией Фрейда, словно всадник, управляющий лошадью, но на самом деле они движутся в направлении, заданном лошадью (608). Невротическое поведение в этих случаях составляет предмет гордости, а психоанализу оказывается сильнейшее сопротивление. Ком-пульсивные невротики, убежденные, что превосходят других добропорядочностью и чистоплотностью, а также те, кто добился в жизни успеха благодаря невротическому характеру, не легко отказываются от своих неврозов. Реактивное образование против симптомов — переход к реагированию, при котором невроз не отвергается, а, скорее, используется в целях эго.

Многие компульсивные симптомы вторичны по происхождению, т. е. направлены против первичных симптомов и удерживают их под контролем. Психоанализ предоставляет множество примеров уничтожения и изоляции симптомов, а также реактивных образований против них.

В двухфазных симптомах одна составляющая уничтожает другую; магические формулы служат заклинанию обсес-сий (546, 560, 567).

Существует и реальное вытеснение симптомов. Пациенты с фобиями часто не знают, чего на самом деле боятся. Компульсивные невротики часто в неведении относительно реальной природы своих симптомов и рассказывают о них столь же туманно, как о сновидениях. Магические заклинания тоже нередко вторично вытесняются.

Один из видов изоляции симптомов следует отметить особо: «Верно, я странен в каком-то отношении, но это не важно, поскольку не связано с моей подлинной личностью ». Данный вид изоляции эффективен, когда развитие невроза стабилизируется. Некоторые пациенты с фобиями на самом деле вполне нормальны, пока не подчиняются навеянным фобиями ограничениям. Симптомы изолируются от всего, помимо избегаемой ситуации. Истерики могут проявлять знаменитое «красивое безразличие» {la belle indifference), у них имеются симптомы, но это их не затрагивает. Компульсивные невротики способны изолировать обсессии и ритуалы и оставаться относительно здоровыми

в ДРУ^ГИХ отношениях. Возможно, наилучшим примером изоляции невроза является истинная паранойя. Психотерапевты предпринимают множество попыток искусственно создавать подобные ситуации.

Орально-зависимое отношение

к симптомам

Пациенты, не научившиеся активно справляться с новым опытом, часто реагируют на появление симптомов усилением орально-зависимой установки со всеми ее амбивалентными особенностями.

Нечто подобное случается при каждом неврозе. Все невротики склонны к регрессии. Когда индивид чувствует себя несчастным, а собственную активность недостаточной, возобновляется прежнее желание помощи извне. Пациенты с фобиями снова становятся беспомощными детьми, лица с мазохистскими характерами выставляют свою беспомощность. Все они хотят обрести спасение посредством «магического помощника »(653). Аналитики знакомы с этим желанием, поскольку оно систематически выражается в переносе.

У индивидов с оральными фиксациями, предрасположенных к депрессии, наркомании и импульсивным неврозам, данный феномен проявляется в наибольшей мере. Они реагируют на появление симптомов увеличением своих нар-циссических потребностей и, следовательно, усилением конфликтов вокруг этих потребностей. У пациентов с депрессией, например, создается порочный круг: депрессия увеличивает нарциссические потребности, а нарциссичес-кие потребности усиливают депрессию.

Архаическое представление о возмездии вынуждает людей считать, что любое страдание и болезненный опыт уничтожают виновность и дают право на компенсаторные привилегии. Подобное представление способствует орально-зависимой реакции на невротические страдания, т. е. поощряет требования компенсации извне (от «всемогущих» родителей или приемников родителей, Бога, Судьбы, всех тех, кто решает относительно компенсации). В этом отношении крайнюю позицию занимают «моральные мазохисты ». Полностью поддаваясь своим симптомам, они шантажируют окружающих и Бога в целях предоставления им необходимого (с. 646-647). В менее крайних случаях возникает мнение, что при плохом самочувствии дано право

«почувствовать себя хорошо » и предаться некоему наслаждению (695) или что каждое страдание само по себе благо, как утверждается в разных религиозных идеологиях.

Овладение симптомами

Все рассмотренные отношения эго к симптомам находятся в сильном противоречии с одним типом отношения, попытками эго овладеть симптомами нормальным путем. Эго может пытаться изучить симптомы и их использовать, включив каким-либо образом в собственную организацию.

Эта противоречивость эго, которое пытается исключить симптомы и одновременно включить их в свою систему, не является, согласно Фрейду, просчетом (618). Эго хотелось бы избавиться от симптомов, но отвергнутые инстинкты сохраняют действенность, и эго остается только наилучшим образом использовать ситуацию.

Точно такая же противоречивость наблюдается в разных областях патологии. Такова, например, биологическая реакция организма на внедрение чужеродных тел. Чужеродные тела либо окружаются защитной стеной в целях изоляции от тканей, либо «организуются » и постепенно конвертируются в состав организма. Невротические симптомы аналогично: либо изолируются от остальной личности, либо постепенно становятся ее частью.

Реактивные образования, прочно встроенные в характер типичного компульсивного невротика, и контрфоби-ческие установки — примеры включения симптомов в организацию эго. Более сложные виды включения симптомов еще будут обсуждаться (с. 607).

Конечно, овладение симптомами никогда не бывает всецело успешным. Овладеть — значит справиться с навязавшимся возбуждением посредством разрядки, связывания и разработки. Пока отвергнутый инстинкт действует на бессознательном уровне, овладение не завершено. Ведь, по определению, бессознательная активность отвергнутого инстинкта и составляет невроз.

В соответствии с «принципом множественной функции » (1551) эго пытается удовлетворить посредством симптомов одновременно требования ид и суперэго. Эта тенденция проявляется и в стремлении получить элементарные «вторичные выгоды », и в более сложных феноменах черт невротического характера.

Вторичные выгоды от болезни

Установление невроза, как правило, очень неприятно. Но эго пытается из нужды сделать добродетель и использовать заболевание в своих целях. Предпринимаются попытки добиться преимуществ от внешнего мира провоцированием окружающих на жалость, внимание, любовь и даже денежную компенсацию. Эго может пытаться облегчить давление суперэго, демонстрируя, что симптом является наказанием, добиваясь наслаждения в качестве компенсации за страдание, используя симптом, чтобы помочь защите от других побуждений.

Вторичные выгоды весьма разнообразны. Составление их перечня заслуживает внимания, но здесь добавим лишь несколько примечаний:

1. Вторичные выгоды от внешнего мира. Часто подчеркивается, что главная вторичная выгода состоит в привлечение благодаря заболеванию повышенного внимания. Внимание необходимо либо в качестве сексуального удовлетворения (замещения любви), либо, более часто, как заверение в помощи и защите. Заболевание также обычно воспринимается в качестве права на привилегии. Эти привилегии могут заключаться в материальных выгодах или в трудно уловимых ментальных благах. Обычно альтернативы не возникает. Яростнее других борются за материальную компенсацию пациенты, гораздо меньше нуждающиеся в деньгах, чем в знаках родительской любви и заверениях против одиночества.

Пациент психиатрической лечебницы, когда ему было отказано в предоставлении особых привилегий, тут же спросил: «Зачем же я тогда спятил? » Этот иллюстративный анекдот следует знать каждому, кто проходит психоанализ.

Заболевание дает все преимущества пассивно-рецептивного поведения: «Теперь я не должен действовать, они должны выполнять мои обязанности ». Желание вернуться в детство и стать объектом заботы возрождается во всех чрезвычайных ситуациях (этим фактом широко злоупотребляют в авторитарных обществах). То же самое происходит при возникновении невроза. Но в случаях невроза обычно Появляется и чувство вины, создающие вторичные конфликты и порочные круги.

2. Вторичные выгоды от суперэго. Сюда относятся гордость реактивными построениями вроде аскетизма и схо-

жее умиротворение сурового суперэго с помощью страданий. Преимущества заболевания включают отказ от ответственности, невроз может утилизироваться в целях привлечения «внутреннего внимания » тем же образом, что и для завоевания внешнего внимания.

Вторичную выгоду оценки симптомов как наказания порой интерпретируют в качестве первичной и фундаментальной (37). Но никто не становится невротиком просто ради страдания.

В разных типах неврозов преобладают разные вторичные выгоды. В тревожной истерии преобладает регрессия к детству, когда обеспечивалась внешняя защита; в истерии — завоевание внимания посредством «драматизации » и иногда получение материальной выгоды; в компульсивном неврозе — нарциссическая выгода благодаря гордости заболеванием; в органном неврозе — отрицание психических конфликтов посредством их проекции на соматическую сферу.

Вторичные выгоды иногда совсем очевидны, иногда скрыты. Теоретически они менее интересны, чем собственно генезис невроза, практически, однако, представляют первостепенную важность. Тот, кто получает преимущества от своего заболевания, легко от него не откажется. Поэтому посредством психоанализа в первую очередь необходимо выяснить вторичные выгоды и проработать их. Вторичные выгоды от заболевания бывают даже единственным удовольствием, которое пациенту доступно. В аспекте вторичных выгод психоанализ иногда столь же труден, как и психоанализ перверсий. В иных случаях подобное сопротивление не столь выражено, но все же существенно.

Защита от симптомов отличается от их включения в эго. Фактически у каждого индивида проявляется оба типа реакций. Соотношение двух установок является решающим в дальнейшем развитии невроза.

Прежде чем продолжить изучение этого развития, следует, однако, обсудить другие более сложные попытки включения невротического поведения в эго. Имеются в виду не только реакции на симптомы, но одновременно попытки (часто неудачные) воспрепятствовать дальнейшему развитию симптомов посредством профилактических контрка-тексисов. Изучение формирования черт невротического характера покажет все разнообразие таких феноменов.

⇐ Предыдущая37383940414243444546Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: