Е Течение и терапия • неврозов 8 страница

Второй фактор состоял в том, что в раннем детстве пациент делил со своим братом постель. Смутные фантазии об обольщении и опасностях, относящиеся к отцу, реп-

резентировали действительные переживания, связанные с братом. Гомосексуальное возбуждение пациента, желанное ради регрессии к примитивному оральному нарциссизму, выразилось в энурезе. Требовательная мать стыдила его за недержание мочи. Тогда в отместку за унижение он решил впредь жить только в свое удовольствие и ни с кем не считаться. Это решение потерпело полный крах и породило вторичные конфликты.

Прегенитальная фиксация, которая проявилась, с одной стороны, в ночном недержании мочи, с другой, в оральной регрессии, восходила к ранним желудочно-кишечным нарушениям.

Даже схематичное резюме показывает, каким образом характер пациента детерминирован его ранним окружением. Снисходительная няня, требовательная мать, слабосильный старший брат, хвастливый и склонный к эксгибиционизму отец — только все эти обстоятельства, взятые вместе, делают понятным развитие пациента.

Психоаналитическая терапия

при нарушениях характера

Психоаналитическая терапия в случаях нарушений характера сталкивается со специфическими трудностями. Отношение пациентов к этим нарушениям отличается от отношения невротиков к своим симптомам. Хотя пациенты с симптоматическими неврозами тоже проявляют сопротивление, а пациенты с патологией характера порой очень недовольны собой и стремятся измениться, тем не менее человек, пытающийся избавиться от нарушений на периферии своей личности, отличается от человека, у которого повреждено ядро личности. Все относительно просто, пока пациент критичен к своим поведенческим паттернам (даже в этом случае возможны трудности, поскольку поведенческие паттерны аллопластичны и отличаются большей ригидностью, чем симптомы). Положение осложняется, когда пациент не признает ни патологии своих установок, ни тот факт, что конфликт вокруг них связывает основную часть энергии, которая должна высвободиться в процессе психоанализа,

иногда сама природа установок препятствует проведению психоанализа.

Психоаналитическая процедура предполагает сотрудничество с разумным эго, которому посредством интерпретации демонстрируются неприметные дериваты бессознательного материала. Поэтому Фрейд однажды сказал, что «заслуживающий доверия характер — предпосылка успешного психоанализа (554). Однако теперь мы задаемся вопросом, возможно ли с помощью психоанализа осуществить коррекцию «не заслуживающих доверия характеров».

Это можно сделать, если вначале психоанализ поможет пациенту осознать проблематичность его поведения. Испытав удивление собственным поведением, пациент должен осознать тот факт, что он вынужденно ведет себя определенным образом и не способен поступать иначе. Затем он должен понять, что это специфическое поведение продиктовано тревогой (или чувством вины) в защитных целях. Пациенту необходимо научиться находить онтогенетические корни нарушений, анализировать, почему защита приобрела специфическую форму и чего он боится. Если мобилизация застарелых конфликтов окажется успешной, он почувствует тревогу, а затем вместо ригидных установок появятся инстинктивные побуждения. Таким образом, невроз характера сменится симптоматическим неврозом, а сопротивление характера превратится в яркое сопротивление переноса, что в дальнейшем подразумевает обычную психоаналитическую проработку (1279).

Тогда последовательность событий следующая. Однажды возник конфликт, острый и животрепещущий. Субъект устранился от борьбы посредством перманентного изменения эго. Силы, которые некогда противодействовали друг другу, теперь растрачиваются впустую на бесполезные и ригидные установки эго, конфликт становится латентным. Отделив разумное наблюдающее эго от автоматизированных защитных элементов, можно высвободить связанную энергию и активировать старые конфликты (1497).

Сравнительно легко понять, что следует делать: задача психоанализа состоит в том, чтобы «растопить» энергию застывших установок. Намного труднее, однако, осуществить эту задачу. Следует отыскать пункт, где невротическая защита уязвима и обладает наименьшей ригидное-

тью, другими словами, где борьба между инстинктом и защитой сохраняет живость. Необходимо устранить смещения, изоляции и проследить аффекты к месту их зарождения (433, 438).

Что касается мобилизации застарелых конфликтов, которые больше недейственны, Фрейд однажды усомнился в возможности этого мероприятия (629). Об оживлении латентных инстинктивных конфликтов он говорил: «Возможны лишь две вещи: воспроизведение ситуации, в которой конфликт становится актуальным, или только обсуждение конфликта в процессе психоанализа». Задачу освежения жизненных страданий мы справедливо оставляем судьбе, да это и не может быть иначе. Вторая альтернатива бесполезна, поскольку обсуждение конфликтов помогает не больше, чем чтение трудов Фрейда об излечении неврозов (629). Легко отвергнуть обе альтернативы, но на самом деле имеется третья возможность. Латентный конфликт никогда не бывает полностью латентным. Аналитик привык пророчествовать присутствие могучих сил за малейшими приметами. Его задача мобилизовать старые конфликты, не создавая новых. Он должен настолько объективировать имеющиеся признаки конфликта, чтобы пациент признал в них дериваты более важных латентных конфликтов, переживание которых было отвергнуто. Если необходимо разрядить большую часть ригидной инстинктивной энергии и восстановить психическое здоровье, то задача фактически состоит в «превращении вероятного будущего конфликта в наличный конфликт» (629).

По существу, следует спровоцировать ситуации, в которых конфликт становится актуальным, хотя не надо играть роль судьбы в жизни пациента и искусственным поведением способствовать процессу переноса. Эффект достигается психоанализом тех эпизодов, в которых действительно скрыты латентные конфликты и демонстрацией проблематичных отношений как дериватов, чтобы наблюдающее разумное эго смогло заново столкнуться с тем, что до сих пор ускользало в силу сопротивления.

Крайне важно, чтобы личность сначала избавилась от своей ригидности, поскольку именно здесь на самом деле задерживается патогенная энергия. Даже в случаях, в которых очевидна борьба между инстинктом и защитой в других пунктах, внимание к ригидным защитам зачастую имеет решающее значение (74, 75, 438, 1279).

Может возникнуть вопрос, существует ли психоанализ, который не является «психоанализом характера? В какой-то мере, действительно, любой психоанализ — это психоанализ характера. Ведь все симптомы представляют собой результат специфических эго-отношений, формирующихся в период детских конфликтов и проявляющихся в психоанализе в форме сопротивления. Часть энергии, которая расходуется в бесполезных защитных конфликтах и должна быть снова передана в распоряжение индивида, всегда связана с «сопротивлением характера ». Но психоанализ симптоматических неврозов и собственно психоанализ характера все же различны.

Уже многое говорилось о трудностях психоанализа, касающихся любых нарушений характера. Однако при разной патологии характера показания к психоанализу сильно варьируют, ведь нарушения характера не составляют нозологическое единство. Механизмы характерологических нарушений так же различаются, как и механизмы, лежащие в основе симптоматических неврозов. Так, истерический характер легче поддается коррекции, чем компульсивный характер, а компульсивный характер легче скорректировать, чем нарциссический характер.

Помимо различий в подлежащих механизмах, значительно варьирует способность к инсайту, желание выздороветь (1174), готовность к сотрудничеству, ментальная гибкость. Что касается вторичных выгод, то патология характера труднее поддается коррекции, если приносит больше преимуществ, чем невзгод. Если, например, при попытках нарциссической сверхкомпенсации пациент не терпит фрустрации, он продолжает эти попытки с большим упорством, чем после разочарований. Некоторые невротические установки характера могут даже помогать в достижении успеха или, по крайней мере, усиливают чувство гордости и повышают самоуважение. В таких случаях стремление психоаналитика продемонстрировать сущность этих установок наталкивается на повышенное сопротивление.

Глубина регрессии, выраженность сопротивления, готовность к пониманию и сотрудничеству — факторы, подлежащие оценке при проведении пробного психоанализа (с. 747).

Вышеупомянутые трудности, особенно необходимость осознания пациентом своих поведенческих паттер-

нов и смягчения ригидных установок, продлевают время психоанализа в сравнении с психоанализом симптомов. Эти трудности задают также технические задачи, которые здесь неуместно обсуждать (ср. 438). Но все же не стоит падать духом. Известное высказывание Фрейда о психоанализе в целом справедливо в первую очередь в отношении психоанализа характера: «Хотя психоанализ не способен изменить конституцию пациента, и, следовательно, его эффективность ограничена, тем не менее в процессе психоанализа пациент изменяется настолько, что начинает гораздо лучше приспосабливаться к жизненным обстоятельствам».

Д Сочетание травматических • неврозов и психоневрозов

Глава XXI

СОЧЕТАНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕВРОЗОВ И ПСИХОНЕВРОЗОВ

Различение травматических неврозов и психоневрозов искусственно. С теоретической точки зрения классификация весьма полезна, она указывает, что состояние напряжения, составляющее основу неврозов, возникает вследствие слишком сильной стимуляции или слишком малой разрядки. В действительности, однако, два условия формирования неврозов взаимосвязаны. При слишком сильной стимуляции индивид напуган и обрывает связь с внешним миром, поэтому разрядка блокируется. Травма порождает страх перед любым напряжением, повышается чувствительность даже к собственным побуждениям. С другой стороны, если блокируется разрядка, небольшой приток стимулов, безвредный в других условиях, может оказывать интенсивное воздействие, создавая затопление. Невротический конфликт порождает страх перед соблазнами и наказаниями, а также повышает чувствительность организма к внешней стимуляции. Понятие «травма, следовательно, относительно (513).

В главе о травматических неврозах подчеркивалось, что не существует травматических неврозов без психоневротических осложнений и изучение этих осложнений необходимо для понимания клинического течения травматических неврозов (с. 164). Следует добавить несколько слов о противоположном феномене, травматических элементах в психоневрозах.

В общем, симптомы актуальных неврозов очень схожи с симптомами травматических неврозов. Оба вида симптомов

обусловлены запруживанием, осуществляемым, правда, различным образом при каждом состоянии. Однако один элемент, характерный для травматических неврозов, отсутствует в актуальных неврозах: повтортравмы в сновидениях и симптомах. Эти повторы представляют собой попытки порционно достичь отсроченного управления возбуждением (605). Повторы свойственны всем психоневротическим феноменам, но там они имеют другую природу: например, в симптомах могут снова и снова повторяться переживания детства, даже если они неприятны. Невротические феномены характеризуются отсутствием живой реакции на наличные стимулы, которая соответствовала бы их специфической природе, взамен пациенты неизменно реагируют ригидными паттернами. Сами инстинктивные побуждения тоже повторяются, они возникают периодически и имеют тенденцию к одинаковой динамике. Кроме того, существуют «непроблематичные » повторы, типа повтора при схожих условиях действий и отношений, однажды оказавшихся полезными, а также просто повтора реакций на похожие стимулы.

Фрейд говорил о «навязчивых повторах» (605), и это понятие неоднократно обсуждалось в психоаналитической литературе (145, 431, 771, 977, 991, 992, 1064, 1180, 1182, 1469). Бывают повторы самых разных типов. Помимо непроблематичных повторов, следует различать три их категории:

1. Инстинкты, укорененные в периодичности своих соматических источников. В данном случае имеется в виду соматическая проблема, но с глубокими психологическими последствиями (102, 257). Не только инстинктивные влечения периодически возобновляются, но в дериватах инстинктивных влечений тоже отражается периодичность. Любой голод завершается насыщением, но через некоторое время снова наступает голод. К этой категории, вероятно, относится и периодичность маниакально-депрессивных феноменов.

2. Повторы, обусловленные тенденцией вытесненного материала находить выход. Таковы психоневротические повторы (991, 992). Они особенно выражены в так называемых неврозах судьбы, при которых пациент периодически вызывает или претерпевает одни и те же переживания (327, 613). Вытесненное побуждение, несмотря на вытеснение, стремится к удовлетворению, но всякий раз при выходе его на поверхность снова мобилизуется трево-

га, первично вызвавшая вытеснение, и вместе с повтором побуждения повторяются контринстинктивные меры. Невротические повторы этого рода не содержат метафизического элемента. Они просто представляют собой непрерывную борьбу между вытесненными и вытесняющими силами. Неудовлетворенные влечения стремятся к удовлетворению, мотивы, которые первоначально воспрепятствовали удовлетворению, действенны и впоследствии. Даже воспроизведение при переносе эдипова комплекса, потерпевшего столь болезненную неудачу, не выходит «за пределы принципа удовольствия » (605). Индивид стремится не к повтору болезненных переживаний (612), а к удовлетворению эдиповых желаний. Но это стремление мобилизует тревогу, объективный результат — повторение болезненного опыта.

К этой же категории относятся компульсивные ритуалы (например, навязчивый счет) (с. 203, 376).

3. Повторы травматических событий в целях достижения отстроченного управления. Этот тип повторов наиболее очевиден в детских играх. Что вначале переживалось пассивно, эго повторяет активно в дозируемых количествах и в заданное время. При травматических неврозах травмирующий паттерн повторяется в сновидениях и симптомах, нормальные люди незаметно повторяют в мыслях, рассказах и действиях неприятные переживания, пока не справятся с ними (605, 1552).

Таким образом, при психоневрозах, как правило, имеют место повторы второго типа, а при травматических неврозах — третьего типа.

Существуют неврозы с элементами невротического конфликта и травмы одновременно, в таких случаях мотивация защиты от инстинктивных побуждений основывается на специфичном травматическом опыте раннего детства (431). Доказательством служит тот факт, что повторы в течение этих неврозов относятся одновременно ко второму и третьему типу.

При втором типе повторов собственно повтор не подразумевается. Возбуждение возобновляется в надежде иного исхода, т. е. удовлетворения вместо предшествующей неудачи. Но снова следует неудача, и в действительности повторяется фрустрация. Иногда понятно, что эго стремится к «повтору в иных обстоятельствах », например, при страхующих мерах, делающих возможным до тех пор заблокированное удовлетворение.

Третий тип повторов характеризуется иными особенностями. Отношение эго к повтору весьма амбивалентное. Повтор желателен в целях облегчения болезненного напряжения, но поскольку собственно повтор тоже болезнен, индивид его боится и избегает. Обычно находится компромисс: повтор осуществляется в меньших масштабах и более благоприятных обстоятельствах. Амбивалентное отношение к этому типу повторов проявляется в феноменах травмофилии и травмофобии (1070, 1244). Что бы такие особы ни предпринимали, все оборачивается травмой. Они и боятся крушения и стремятся к нему. Существует много вариантов смешения страхов и устремлений подобного рода. Когда устремление бессознательно, пациенты, несмотря на страх перед неприятностями, ежедневно переживают очень огорчительные вещи, они бегут от катастрофы к катастрофе, их все беспокоит и переполняет эмоциями, у них никогда нет времени, чтобы расслабиться и отдохнуть. Порой желание повторения осознается больше, пациенты жаждут драматических переживаний, чтобы покончить с неприятностями раз и навсегда (445).

Уже неоднократно упоминалось, что у некоторых не-вротичных индивидов страх кастрации или утраты любви оттенен относительно поверхностным страхом перед собственным возбуждением, которое, вследствие блокировки естественного течения, становится болезненным. Такие пациенты боятся «конечного наслаждения », при сексуальном возбуждении они жаждут «драматичных» переживаний и, тем не менее, опасаются их.

Подобная симптоматика имеет место у пациентов, рассматривающих сексуальное возбуждение как опасное вследствие воспоминаний о сексуальной травме в детстве, будь то воспоминания о первичных сценах или реальном обольщении. Эта симптоматика содержит конденсат вернувшихся из вытеснения инстинктивных конфликтов и повторов травмы по третьему типу.

Пациенты с такими неврозами в силу физиологической природы сексуального возбуждения страдают больше, чем пациенты с острыми травматическими неврозами. Если некто пострадал от внешней травмы, например, попал в автомобильную аварию, ему некоторое время будет сниться инцидент и возникать дрожь при виде транспорта, он будет бояться сесть в автомобиль и т. п. Страдания продолжатся до полной разрядки неуправляемой части

возбуждения. Через некоторое время симптомы исчезнут. Если, однако, природа травмы заставит усмотреть опасность в сексуальном возбуждении (или, вернее, в утрате эго на высоте сексуального возбуждения), то впоследствии эго всякий раз будет препятствовать нормальному протеканию этого возбуждения. Такое препятствование вызовет смещение возбуждения от генитального аппарата к вегетативной нервной системе, что ощущается как боль (тревога), вновь подтверждающая ошибочное представление эго об опасности сексуального возбуждения. Тот факт, что сексуальное возбуждение постоянно возобновляется из соматических источников, никогда не позволяет подобного рода неврозам пойти на спад. У пациента образуется порочный круг. «Отсроченное управление », на осуществление которого направлены повторы, никогда не получается, поскольку каждая попытка его достичь приводит к новому травматическому опыту, как если бы индивид, садясь после катастрофы в автомобиль, снова попадал в аварию.

В некоторых случаях болезненный страх смерти при психоанализе оказывается страхом перед оргазмом, поскольку оргазм представляется травмой (с. 275).

В какой-то мере к этому типу относятся все неврозы, связанные с первичной сценой. Первичная сцена заставляет пациентов бояться сексуального возбуждения, страх придает болезненность сексуальным ощущениям. Эти ощущения испытываются как повторение первичной сцены. Положение осложняется тем, что повторы первичной сцены ищутся таким же образом, как травматический невротик ищет повтора травмы.

Некоторые невротики словно трудятся впустую всю жизнь, чтобы запоздало справиться с впечатлениями первичной сцены. Садистски понятая первичная сцена может так изменить представление о мире, что индивид колеблется, испуганно ожидая повтора этой травмы и действительно травмируясь. Травматический опыт не только утверждает «бесконечный» травматический невроз, но одновременно увеличивает предрасположенность к психоневрозам, память о травме усиливает эффект всех последующих торможений и фрустраций. (Верно и обратное утверждение: предшествующие торможения и фрустрации могут обусловить особый травматический эффект первичной сцены. )

Что касается вопроса о сексуальных компонентах, особо задействованных в неврозах этого рода, то вовлекаться могут любые частные инстинкты. Однако некоторые из них обычно наиболее важны. Эротическая роль чувства равновесия в боязни собственного возбуждения уже упоминалась (с. 267); роль мышечного эротизма тоже очевидна, когда тики увековечивают воспоминание о первичной сцене (996) (с. 418-419). У мужчин страх перед крушением эго гораздо сильнее, когда на передний план выступают пассивно-женственные желания; садистские устремления могут иметь одинаковый результат у обоего пола. У травмофиликов сексуальное и агрессивное возбуждение всегда тесно переплетаются.

Сказанное о сексуальности справедливо и для агрессивности. Агрессия тоже запруживается. Если гнев вызывает страх и блокируется, возникает порочный круг по той же схеме, как и при блокировке сексуальности.

Лица, склонные к «отреагированию» и использованию внешних объектов просто как инструмента облегчения внутреннего напряжения, очень часто принадлежат к травмо-филическому типу. Их действия соответствуют «повторам » травматических невротиков. Стремление отвратить опасность или усилить защиту может быть одновременно направлено на запоздалую разрядку переполняющего возбуждения. Нетерпимость таких индивидов к напряжению бывает обусловлена пережитой в раннем детстве травмой. Воспоминание о травматическом опыте заставляет их опасаться, что вообще любое напряжение сигнализирует о новой травме. Они чувствуют себя несчастными существами, брошенными в страшный мир, где их ждет множество травмирующих событий. И единственный путь к спасению — это пытаться снова и снова предвосхищать в ограниченном масштабе вызывающие страх события. Вследствие описанного выше порочного круга эти индивиды обычно терпят неудачу.

Некоторые психотерапевты принадлежат, по-видимому, к тому же типу, что и такие пациенты. Они стараются обходиться с бессознательным пациентов активно и «в ограниченном масштабе», поскольку боятся оказаться пассивными перед разрушительным масштабом собственного бессознательного. В лечении своих пациентов они отдают предпочтение драматическим сценам и эмоциональным сдвигам, в теоретических концепциях отстаивают важность «отреагирования», но отнюдь не «проработ-

ки». Подобно всем бессознательным вознаграждениям, которые терапевт получает от своей работы, эта выгода тоже аннулирует лечение или, по крайней мере, вредит ему.

Лечебные мероприятия при неврозах сочетанного типа больше схожи с терапией психоневрозов, чем травматических неврозов. (Остается, однако, вопрос о проценте так называемых травматических неврозов, принадлежащих к сочетанной категории. ) Ожидать спонтанного излечения бесполезно. Защитные механизмы эго препятствуют «отсроченному управлению. Психоанализ должен устранить защиту, чтобы стало возможным воссоединение исключенных инстинктивных сил с остальной личностью. Сладостная утрата эго в успешном сексуальном акте лучше всего гарантирует овладение любым возбуждением, оставшимся неуправляемым с детства вследствие болезненного опыта утраты эго. Поскольку такие пациенты нетерпимы к напряжению в той же мере, что и пациенты с патологией влечений, «устранение защиты столь же трудно. Иногда необходима модификация классической техники. Но принципиально психоанализ воздействует, как и при обычных психоневрозах. В конце концов, обычные психоневрозы не так уж отличаются от сочетанных неврозов, ведь любая защита от инстинктов осуществляется из-за тревоги, а тревога, по существу, выражает стремление избежать травматического опыта.

Е Течение и терапия • неврозов

⇐ Предыдущая45464748495051525354Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: