Глава XXII 3 страница

2. Другие авторы более скептичны относительно реадаптации, они опасаются длительных шоковых нарушений (362, 1560). Дифференциация личности может так никогда и не восстановится, и пациент навсегда останется на низком уровне, отличаясь недостатком эмоциональной глубины и дифференциации личных контактов. Лечебный эффект, по их мнению, основан на том факте, что приспособления легче достичь при растительном существовании, чем высоком развитии личности (362). Салливан нашел самую радикальную формулировку этой точки зрения: «Философия шоковой терапии состоит в том, что лучше быть удовлетворенным имбецилом, чем шизофреником» (1518). Поэтому Айсслер придерживается мнения, что «лечение метрозолом следует прописывать в случаях явной безуспешности психотерапии» (362).

Психоанализ как терапевтический метод

В противоположность другим видам психотерапии психоанализ действительно пытается устранить патогенные защиты. Это единственный способ освободить пациента от пагубных последствий патогенных конфликтов и снова предоставить в его распоряжение связанную в них энергию. Таким образом, психоанализ — единственная каузальная терапия неврозов. Цель психоанализа состоит в столкновении пациента с тем, что до лечения отвергалось. Перенос используется в психотерапевтических целях не прямо, а анализируется, т. е. его истинная природа демонстрируется пациенту. Что прежде исключалось из личности, снова включается в нее и достигает запоздалого созревания. Большая часть инстинктивной энергии, связанная до психоана-

лиза в защитном конфликте, разряжается, меньшая часть отвергается лучшими способами (874, 1114).

Данные утверждения достаточно важны и заслуживают дальнейших комментариев, хотя возможны повторы уже сказанного в предшествующих разделах.

У невротиков патогенные защиты сохраняют действенность вследствие тревог и чувства вины, возникших еще в детстве и оставшихся вне досягаемости разумного эго. Фрейд однажды определил сущность невроза как сохранение тревоги после периода, когда она служила адаптации (618).

Собственно вера в несуществующую опасность — результат защиты, возникшей в детстве под влиянием той самой тревоги. Тревога, породившая защиту, становится бессознательной вместе с отринутыми побуждениями. Этот конгломерат не участвует в развитии остального эго и не корректируется опытом.

Терапевтическая задача, следовательно, состоит в воссоединении с сознательным эго содержания (бессознательных тревог эго и инстинктивных побуждений ид), которое удерживается от осознания контркатексисом, т. е. в уничтожении контркатексиса. Это возможно благодаря продуцированию отвергнутыми побуждениями дериватов.

Если следовать основному правилу психоанализа и максимально исключить намерения эго, дериваты выступают более отчетливо. Каждая интерпретация сопротивления или побуждений ид состоит в демонстрации деривата как такового перед рассудочной частью эго, вопреки сопротивлению. Интерпретировать — не значит назвать бессознательный материал, который еще не репрезентирован пред-сознательными дериватами и поэтому не может быть узнан пациентом при простом обращении его внимания. Демонстрация пациенту самого факта его защитного поведения, способов защиты и ее направленности обучает обороняющееся эго толерантности к менее искаженным дериватам. Обсуждая самый важный случай интерпретации, интерпретацию трансфертного сопротивления, Стерба показал, что ее эффективность достигается благодаря своеобразному расщеплению эго на разумную (рассудительную) и эмпирическую часть. Первая часть эго признает вторую часть как пришедшую из прошлого и не соответствующую настоящему (1490, 1497, 1498). Это приводит к редукции тревоги и впоследствии к продуцированию менее искаженных дериватов. Расщепление осуществляется посредством ис-

пользования позитивного переноса и транзитной идентификации с аналитиком.

Остается исследовать, каким образом желанные в данном случае «расщепление эго» и «самонаблюдение» отличаются от патологического расщепления и самонаблюдения, которые направлены на сохранение изоляции и служат препятствием продуцированию дериватов.

«Аналитическая атмосфера », убеждающая пациента не бояться отвергнутых побуждений, не только предпосылка любой трансфертной интерпретации (с. 51-52), но и решающее средство, помогающее склонить эго к принятию отвергнутого.

Иногда, однако, высказывается опасение относительно изолированности благостной психоаналитической ситуации от реальной жизни. Пациент может считать, что на сеансе психоанализа он только играет с побуждениями, тогда как в реальной жизни эти побуждения суровы и следует по-прежнему от них защищаться (910). Данное мнение нередко хорошо обосновывается. В таких случаях следует проанализировать сопротивление. В целом преимущество атмосферы терпимости неоспоримо. Отреагирование, которое препятствует конфронтации эго с бессознательным материалом, часто открывает аналитику возможность для ценного инсайта. В принципе, однако, такое отреагирование не менее опасно, чем его противоположность, сопротивление, состоящее в своеобразном теоретическом анализе прошлого без упоминания о наличии прошлого в настоящем. Отреагирование относится только к настоящему и не позволяет пациенту осознать довлеющее влияние его прошлого (445). Психоанализ показывает влияние прошлого на настоящее. Фрейд однажды сказал, что, когда пациент повествует только о своем настоящем, аналитик должен говорить о детстве пациента, а когда пациент поглощен только детскими воспоминаниями, аналитик обязан обратить его к реальности. Теоретизирование о детстве затрагивает только прошлое, которое не связывается с насущной реальностью, тогда как отреагируются актуальные инциденты и их укоренение в прошлом не очевидно.

Хотя в психоанализе, чтобы побудить пациента к ослаблению защитных действий, используются все доступные методы (596), желанный эффект тем сильнее и прочнее, чем успешнее аналитик уменьшает сопротивление именно сталкиванием разумного эго пациента с фактом сопротив-

ления и происхождением сопротивления (1271, 1279). Эта конфронтация, подводя пациента к признанию бессознательной части его сопротивления, делает само сопротивление излишним.

Максимальная конфронтация при переносе отличает психоанализ от всех других видов психотерапии. Любой психотерапевтический метод извлекает пользу из переноса, но только психоанализ интерпретирует перенос, т. е. делает его сознательным. Аналитик добивается эффективности данной конфронтации не за счет эмоционального реагирования на каждое эмоциональное желание пациента (любовь, ненависть, тревогу), а, выполняя функцию «зеркала », всего лишь показывая пациенту, что тот делает.

Аналитик отказывается участвовать в любых трансфертных действиях пациента, потому что у него иная задача, несовместимая с таким участием, — быть врачом и вылечить пациента. Функция «зеркала» не отрицает эту реальную задачу. Аналитик, понимающий правило «зеркала» ошибочно, как отказ от человеческих качеств и функционирование подобно автомату, быстро потерпит неудачу, и поделом (ср. 438).

Тот факт, что патогенные конфликты, оживленные при переносе, испытываются теперь в полноте эмоционального содержания, делает трансфертную интерпретацию гораздо эффективнее любой другой интерпретации (46, 432, 1514).

Невротики — это индивиды, которые в бессознательной инстинктивной жизни либо остаются на инфантильном уровне, либо регрессируют туда, т. е. их сексуальность (или агрессивность) сохраняет инфантильность, поэтому после уничтожения патогенных защит можно было бы ожидать появления у них перверсных устремлений. Практика показывает необоснованность подобных опасений. Отвергнутые инстинкты сохраняют свой инфантильный характер только в силу отвержения. Если защита устраняется, исключенное из сознания содержание психики встраивается в зрелую личность.

Главное достижение экономики инстинктов в зрелом возрасте — первичность гениталий. Отвергнутая прегени-тальная сексуальность сопротивляется этой первичности. Освободившись от борьбы с защитой, прегенитальные силы включаются в генитальную организацию. Доступность наслаждения подразумевает окончательное уничтожение

патогенного запруживания. Инстинктивное возбуждение периодический процесс: после удовлетворения возбуждение на время исчезает и только постепенно снова нарастает. Если индивид обладает нормальной способностью к удовлетворению, эго не боится чрезмерного инстинктивного напряжения.

Одиночные отреагирования не могут нормализовать экономику либидо. Они дают временное облегчение, но не прекращают защитной борьбы и не высвобождают связанную в ней энергию. Поэтому терапевтическая значимость отреагирования и рассеивания вытесненных побуждений для процесса осознания меньше, чем содействие развитию адекватно регулируемой сексуальной экономики. Хотя ценность единичных разрядок аффекта невелика, они все же полезны в определенных терапевтических ситуациях. Гораздо важнее, однако, последующая «проработка» (584). Такая проработка, по мнению Радо, сопоставима с «работой скорби» (1235). Она состоит в неоднократной демонстрации однажды узнанного побуждения, в многообразии его форм и связей, тем самым достигается устранение патогенной защиты.

Изучение эго и защитных механизмов существенно содействует упорядочиванию и повышению эффективности психоаналитической терапии (541). Учет экономических и динамических факторов позволяет своевременно проводить интерпретации, что увеличивает их действенность (433, 438). Тем не менее остается главный недостаток психоанализа, его продолжительность. Но теперь, по крайней мере, эта продолжительность объяснима: эго приучается к менее искаженным дериватам постепенно, пока не уничтожится патогенная защита. Так, нельзя, например, использовать знание о роли регрессии в компульсивном неврозе, чтобы сокращать психоанализ, пропустив анально-садистские желания как всего лишь искажения, и немедленно «атаковать эдипов комплекс». Говорение о эдиповом комплексе не затронет пациента динамически, пока его катексис смещен и связан с анально-садистскими фантазиями. То же самое относится к любому виду сопротивления. Интерпретации аналитика должны следовать за сопротивлениями пациента, в каком бы обрамлении сопротивления не выражались, и демаскировать поочередно их сущность и происхождение. Уникальность каждого случая исключает краткосрочность психоанализа.

Что касается попыток сократить время, необходимое для психоанализа, уместно упомянуть карикатуру из Нью-Йоркера: «Супружеская пара едет на большой скорости. Женщина говорит: " Пожалуйста, не сокращай сегодня маршрут, у нас нет времени! " »

Уничтожение защит делает также возможными иные варианты разрядок, которые прежде блокировались. Количественно, однако, сублимации играют меньшую роль в регулировании экономики инстинктов бывшего невротика, чем адекватное сексуальное удовлетворение.

Разобравшись в терапевтических принципах, не трудно решить, называть ли некое лечение психоанализом. Фрейд считал возможным рассматривать любое лечение как психоанализ, если оно осуществляется путем устранения сопротивлений и интерпретации переносов (586). Имеется в виду любой метод, вынуждающий эго столкнуться с подлинным значением его патогенных конфликтов, устранив защитные силы в форме сопротивления и интерпретируя дериваты, особенно дериваты, выраженные в переносе. Таков единственный критерий. Лежит пациент или сидит, используются ли те или иные процедурные ритуалы — несущественно. Для детей и больных психозом, а также при некоторых характерологических отклонениях классический метод следует модифицировать. Лучшими являются такие процедуры, которые обеспечивают оптимальные условия решения психоаналитической задачи. «Неклассическая процедура » при невозможности классической процедуры остается психоанализом. Бессмысленно различать «ортодоксальный» психоанализ и психоанализ «неортодоксальный ».

Способ проведения психоанализа, вопросы психоаналитической техники и специальные технические проблемы — темы, конечно, выходящие за пределы монографии «Теория неврозов» (ср. 438, 684, 855, 1422 и др. ).

Показания к психоаналитическому

лечению

Психоаналитическое лечение, устраняющее патогенные конфликты, показано всякий раз, когда в результате таких конфликтов возникает невротическая симптоматика. Связь между невротическими проявлениями и патогенными конфликтами бывает прямой и непрямой.

С психоаналитических позиций Фрейд подразделил неврозы на неврозы переноса и нарциссические неврозы (596). Практически это различение аналогично общепринятому разделению психических заболеваний на неврозы и психозы, но в новых понятиях подчеркиваются обстоятельства, которые играют решающую роль в лечении. В неврозах отвергнутые побуждения стремятся к реализации, вожделея объекты, они продуцируют переносы.

Переносы возникают постоянно и везде. При психоаналитическом лечении эта тенденция акцентируется по двум причинам. Во-первых, основное правило психоанализа, устраняя сознательные мотивы, открывает особую возможность формирования дериватов. Во-вторых, поведение аналитика облегчает перенос, тогда как в обыденной жизни, наоборот, реакции объектов создают затруднения (с. 175).

В противоположность невротикам больные психозом, регрессировавшие к стадии, предшествующей учреждению объектов, не заинтересованы в контактах с людьми, или, во всяком случае, их контакты ненадежны из-за тенденции к отстранению.

Поскольку главный инструмент психоанализа — интерпретация переноса, при неврозах переноса психоанализ, конечно, показан, но, по-видимому, неприемлем при нар-циссических неврозах.

Однако общее правило, которого Фрейд еще придерживался в период написания «Лекций по введению в психоанализ » (596), имеет важные исключения. Различие между двумя видами заболеваний не абсолютно. При психозах в качестве основы для начала аналитического воздействия можно использовать остатки объектных отношений и желание больного восстановить контакт с объектами. В случае успеха постепенно восстанавливается минимальная способность к переносу. При отсутствии необходимой основы психоанализ неприменим, при ее зыбкости обязательна модификация техники (с. 579).

Имеет значение не только способность к переносу, но также природа чувств, подлежащих переносу. Чем ближе трансфертные чувства к нормальной любви и ненависти, а трансфертные цели к нормальным генитальным целям, тем легче работа психоаналитика. Чем ближе трансфертные эмоции к архаичным переживаниям младенца на стадии инкорпорации и чем в большей мере трансфертные цели

9/1*

прегенитальны по природе, тем труднее работа психоаналитика. В общем, трудность психоанализа соответствует глубине патогенной регрессии. Итак, на основании знаний о глубине решающих фиксаций неврозы можно классифицировать по их доступности психоанализу в следующем порядке:

1. Истерия. При отсутствии особых противопоказаний прогноз при проведении психоанализа весьма благоприятный. Легкие случаи тревожной истерии имеют наилучшую перспективу.

2. Компульсивные неврозы и прегенитальные конверсионные неврозы. Прегенитальная регрессия делает исход более сомнительным. Случаи, в которых ригидность не слишком выражена, проявляется тревожность и оживляются патогенные конфликты, благоприятнее для психоанализа, чем случаи с относительно стабильным и «закостенелым» равновесием.

3. «Невротическая » депрессия. Имеются в виду легкая депрессия и циклотимия, когда сохраняется направленность на объекты. Оральная составляющая делает анализ в таких случаях более трудным, чем при компульсивных неврозах.

4. Характерологические нарушения. Подход к неврозам характера в принципе всегда труднее, чем к симптоматическим неврозам, поскольку разумное и надежное эго не противостоит неразумному неврозу, а само включено в болезнь. Тем не менее нарушения характера сильно разнятся по выраженности и глубине регрессии. Этим обусловливаются значительные различия в трудности излечения. Кроме того, неодинаковы готовность и способность к сотрудничеству, а также гибкость личности.

5. Перверсии, наркомании и импульсивные неврозы. По существу неврозы этого рода сравнимы с выраженными нарушениями характера. Однако их излечение всегда очень трудно по двум причинам. Во-первых, симптомы либо приятны, либо, по крайней мере, обещают стать приятными, что привносит новое и сильное сопротивление. Во-вторых, акцентирована прегенитальная ориентация, особенно оральная.

6. Психозы (тяжелые маниакально-депрессивные расстройства и шизофрения). Все эти заболевания трудно поддаются психоаналитической терапии.

Органные неврозы не включены в приведенную классификацию, поскольку слишком сильно различаются по

структуре. Конкретный случай может входить в любую из перечисленных категорий.

Данная классификация имеет только обобщающую ценность. Осложнения могут сделать психоанализ истерии особенно трудным, а психоанализ шизофрении относительно легким. В прогнозе следует учитывать и многие иные обстоятельства: общее динамичное отношение между сопротивлением и желанием выздороветь, вторичные выгоды, гибкость индивида. Острые заболевания лучше поддаются психоанализу, чем хронические; недавние заболевания лечатся легче, чем застарелые. Неврозы, воспринимаемые как чуждые эго, имеют лучший прогноз, чем неврозы, включенные в целостную личность (795).

Специфичные показания, касающиеся частных неврозов, упоминались в соответствующих главах.

Противопоказания

к психоаналитическому лечению

Ни один из перечисленных ниже факторов не является абсолютным противопоказанием к проведению психоанализа, но их следует учитывать как относительные противопоказания при принятии решения о психоаналитическом лечении.

1. Возраст. Идеальный возраст пациента для проведения психоанализа — от пятнадцати до сорока лет. Но, конечно, лечить психоанализом можно пациентов как более раннего, так и более позднего возраста.

Значение возраста состоит в том, что психоанализ предполагает некое интеллектуальное развитие и гибкость целостной личности. Маленьким детям недостает разумности, а у престарелых людей нередко отсутствует гибкость.

Однако слишком развитого интеллекта не требуется, а дети умнее, чем принято считать, особенно в способности усматривать бессознательные связи. Таким образом, реально психоанализ можно начинать с появлением речи (175). Тем не менее детский психоанализ, ставший в последние годы самостоятельной областью психотерапии (179, 253, 538, 539, 541, 826, 953, 958, 1245, 1400, 1639), требует особой адаптации технических приемов. Дети редко подчиняются правилу свободных ассоциаций. Взамен необходимы другие способы сбора материала, такие как наблюдение за играми, художественной деятельностью и общим

поведением. В психоанализе детей перенос играет иную роль: пока эго явно не утвердилось, взрослые могут участвовать в его установлении, и аналитик не только «репрезентирует мать», но действительно является второй мамой в жизни ребенка (538, 539). Поэтому психоанализ переноса должен осуществляться по-иному, аналитическая работа может даже сочетаться с воспитанием. Дети гораздо больше зависят от окружения, чем взрослые. Если ребенок подвергся психоанализу, а затем возвратился в неблагоприятную среду, вызвавшую невроз, заболевание возобновится. С зависимостью детей от окружения связана и другая проблема детского психоанализа: психоанализ должен преодолеть не только сопротивление ребенка, но и сопротивление его родителей (826).

Главный лечебный фактор психоанализа взрослых состоит в том, что после устранения вытеснения устанавливается первичность гениталий, систематическое удовлетворение позволяет пациенту регулировать экономику инстинктивной жизни. У детей же в нашей культуре возможность реального инстинктивного удовлетворения очень ограничена (842).

Все эти обстоятельства осложняют детский психоанализ в сравнении с психоанализом взрослых, но не делают его невыполнимым. Напротив, психоанализ детей часто перспективнее психоанализа взрослых, поскольку невроз у детей менее инкорпорирован, само успокоение ребенка сильно ускоряет анализ. Детский психоанализ имеет также большую профилактическую ценность, чем психоанализ взрослых. Подробное описание имеется в специальной литературе (ср. 175, 179 221, 222, 300, 539, 541, 646, 666, 715, 716, 753, 825, 826, 841, 842, 934, 935, 953, 955, 958, 1062, 1066, 1097, 1110, 1185, 1245, 1316, 1400, 1401, 1415, 1424, 1487, 1553, 1639, 1641, 1646).

Пожилой возраст, конечно, ограничивает пластичность личности. Но из-за выраженных индивидуальных различий трудно вывести общее правило. Несколько психотерапевтов, проводящих психоанализ престарелых пациентов, добились значительного успеха (18, 725, 859, 951, 1025). Принимая решение о целесообразности психоаналитического лечения лиц пожилого возраста, следует учитывать всю жизненную ситуацию пациента. Если у пациента имеется возможность либидного и нарциссического удовлетворения, его психоанализ, по-видимому, перспективнее, чем психоанализ тех, кто без всякой компенсации поймет только безуспешность своей

жизни. Устранить с помощью психоанализа частные симптомы можно попытаться даже у престарелых людей. Если, однако, для излечения необходимо изменение характера, следует помнить, что возможность такого изменения в старческом возрасте очень ограничена.

2. Слабоумие. Психоанализ состоит в столкновении эго с его конфликтами и не имеет смысла, если этого сделать нельзя.

Но даже выраженное интеллектуальное снижение не является абсолютным противопоказанием к психоанализу. Слабоумие может быть кажущимся, психогенной «псевдо-дебильностью ». В подобных случаях аналитик должен модифицировать технику, чтобы добиться первичного контакта с пациентом, а затем использовать этот контакт для увеличения потенциала его эго {103, 173, 393, 957, 1019, 1020, 1099, 1379, 1403).

Даже при истинном слабоумии, когда психоанализ невозможен', бывает полезно использование некоторых аспектов психоаналитической процедуры (1069).

3. Неблагоприятные жизненные ситуации. И при работе с молодыми пациентами временами создается впечатление, что успешный психоанализ может принести больше вреда, чем невроз. Это происходит, если индивид находится в ситуации, исключающей удовлетворение, и невроз обеспечивает своеобразную иллюзию (596). Сомнительно, стоит ли провоцировать невыполнимые желания.

Чтобы решить подвергать ли психоанализу больного, калеку, требуется понимание динамики их личности. Сильная личность способна адаптироваться даже к неблагоприятным условиям, и невроз мешает ее адаптации. Но слабой личности невроз порой обеспечивает наилучшее приспособление. То же самое справедливо для индивида, не способного найти сексуальное удовлетворение и после психоанализа.

4. Тривиальность невроза. Как хирургическую операцию не следует проводить без реальной необходимости, так и определенные неврозы не заслуживают психоаналитических усилий. Время, деньги и энергия не всегда соответствуют степени нарушения. Всякий раз, когда психотерапевтического успеха можно добиться небольшими усилиями, следует избегать ненужных затрат.

5. «Неотложные » невротические симптомы. Существуют невротические симптомы, требующие немедленного устранения, то ли в силу соматических осложнений, то ли из-за невыносимости состояния. Психоанализ занимает

время, и поэтому неотложные состояния являются противопоказанием к его применению.

Однако это противопоказание тоже не абсолютно. Вначале можно применить другие терапевтические меры, пока неотложное состояние не будет преодолено, а затем перейти к психоанализу.

6. Тяжелые нарушения речи. Говорение — метод психоанализа, при расстройствах речи психоанализ неприменим.

Опять же это противопоказание не абсолютно. Говорение можно заменить другим способом информирования, например, писанием. Нельзя, конечно, провести весь психоанализ в письменной форме, просто из-за дефицита времени. Однако возможно (и это успешно делается) заменить говорение писанием на ограниченный период времени, например, при развитии истерического мутизма.

7. Отсутствие разумного и сотрудничающего эго. Этот пункт имеет огромную практическую важность и наиболее труден для обсуждения.

Метод психоанализа основывается на сотрудничестве разумного эго и, по-видимому, неприменим, если такое эго отсутствует. Часто, однако, сотрудничество устанавливается в «преданалитический » период неаналитическими методами. У больных шизофренией в ходе преданалитичес-кой процедуры может установиться перенос, который служит основой последующего психоанализа. У психопатов с дефектом суперэго воспитательные меры со стороны психотерапевта могут скомпенсировать упущения воспитания, и тогда возникает готовность к сотрудничеству.

Если пациент из упрямства или по другим причинам фактически отказывается от сотрудничества, его, конечно, нельзя подвергнуть психоанализу. Но психоанализ становится возможным, если аналитику удается убедить пациента, что тот не просто не хочет сотрудничать, а не способен к сотрудничеству. Тогда пациент может заинтересоваться причиной своей неспособности, и этот интерес используется аналитиком как первый мотив для кооперации в надежде, что другие мотивы появятся позже. Надежда не всегда оправдывается. Проблема учреждения сотрудничающего эго наиболее трудна при патологии характера, иногда даже неразрешима (438, 511, 512, 539, 1279).

Данная проблема особенно ярко высвечивается при двух крайних типах сопротивления, свойственных «фригидному» и «псевдоэмоциональному» характерам (с. 614). При первом типе сопротивления возможен полный от-

каз от понимания «логики эмоций» (44); при втором типе сопротивления недостает отрешенности для критичного отношения к собственным эмоциям.

К счастью, психоанализ, будучи научным методом, не требует веры со стороны пациента. Пациент может проявлять скепсис сколько ему нравится (при отсутствии скепсиса оправдано подозрение о вытеснении отрицательного переноса), пока он согласен сотрудничать, следовать основному правилу психоанализа, делать все от него зависящее и давать психоанализу «честный шанс». Аналитик ждет от пациентов, по словам Фрейда (578, 584), благожелательного скепсиса.

Схожая трудность возникает при работе с пациентами, пришедшими не по собственной воле, а по чьему-то желанию. В таких случаях твердая почва для проведения психоанализа отсутствует. Тем не менее имеет смысл в течение нескольких недель провести пробный психоанализ, чтобы объяснить пациенту, что психоанализ — его проблема и только он решает, стоит ли лечиться.

8. Вторичные выгоды. Некоторые пациенты, по-видимому, строят жизнь на своих неврозах и поэтому не готовы от них отказаться. Если вовремя это понять, можно сберечь много энергии.

В данной связи коснемся проблем психоанализа художественно одаренных личностей. Часто они боятся утратить творческие способности, если их бессознательные конфликты, источник творчества, подвергнутся психоанализу. Полностью гарантировать, что психоанализ не нарушит творческих способностей, нельзя. Однако опыт показывает, что невротические препятствия творчеству устраняются психоанализом гораздо чаще, чем склонность к творчеству. Все же следует допустить, что в меньшинстве случаев невроз и творческая деятельность очень тесно переплетены, и невозможно устранить заболевание, не снизив творческого потенциала.

9. Шизоидные личности. Характер некоторых пациентов внушает опасение, что они могут заболеть психозом, если расшевелить их детские конфликты. Принятие решения о психоаналитическом лечении в таких случаях затруднительно. Несомненно, что у некоторых шизоидных личностей психоанализ может спровоцировать психотический процесс, других же, наоборот, спасает от возможного психоза. Общее правило для отнесения пациента к определенной категории отсутствует. Только пробный психоанализ,

оценивающий динамические и экономические факторы в конкретном случае, позволяет принять решение.

10. Противопоказания к проведению психоанализа определенным психоаналитиком. Иногда психоаналитик чувствует, что пациенту лучше работать с другим психоаналитиком, то ли в силу неблагоприятных реакций пациента на его личность, то ли ему самому не нравится работать с данным пациентом. Порой соответствующие чувства испытывает пациент.

Поскольку психоанализ по своей сути требует тесного личного сотрудничества, два человека могут просто не подходить друг другу, они сформировали бы «плохую команду». Если посмотреть на эту ситуацию с психоаналитических позиций, при условии искушенности аналитика, возможны следующие варианты:

а) Сопротивление со стороны пациента задает вопрос, как относиться к этому сопротивлению. В общем, аналитическая процедура подразумевает, скорее, анализ сопротивлений, нежели уступки. Необходимо разобраться, глубоко ли данное сопротивление коренится в характере пациента, составляет ли часть его невроза и не повторится ли в работе с другим аналитиком. Правило преодоления сопротивления имеет определенные ограничения. Если сопротивление слишком сильно, его анализ следует отложить, подготовив почву предварительной аналитической работой. Так аналитик должен на начальной стадии психоанализа приходить к агорафобику, если тот не способен выйти из дома. Психоанализ явного отцовского комплекса будет иметь лучший прогноз, если аналитик, с которым пациент собирается обсуждать эту тему, не напоминает ему отца.

Сюда же относится и проблема половой принадлежности аналитика. В обсуждении гомосексуальности упоминалось, что пол аналитика, как правило, не играет решающей роли для успешности психоанализа (с. 428-429). Однако это общее правило имеет немало исключений. Реакции индивида с выраженным комплексом кастрации сильно зависят от пола аналитика. Слишком интенсивного начального сопротивления в таких случаях можно избежать, если пол аналитика не провоцирует чрезмерный антагонизм, но и не оказывает излишне миротворное влияние (516, 604, 822). Переход к аналитику другого пола, когда психоанализ затруднен, не панацея. Предпочтительнее разобраться в трудностях, только в редких случаях непреодолимого сопротивления, зависящего от пола аналитика, показана смена специалиста.

⇐ Предыдущая48495051525354555657Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: