 |
1.2 Этиология и патогенез. 1.3 Эпидемиология. 1.5 Классификация сердечной недостаточности
|
|
|
|
1. 2 Этиология и патогенез
К развитию ХСН может приводить широкий спектр кардиальных и внекардиальных патологических процессов. Тем не менее, по механизму все этиологические факторы можно разделить на нарушающие опорожнение желудочков в систолу (систолическая СН вследствие снижения сократимости или повышения постнагрузки) или нарушающие наполнение желудочков в диастолу (диастолическая СН вследствие расстройств расслабления стенок или увеличения их жесткости).
Систолическая ХСНнаиболее характерна для пациентов среднего возраста (чаще мужчин). При данном виде сердечной недостаточности способность пораженного желудочка выталкивать кровь снижена либо из-за нарушенной сократимости, либо вследствие увеличения постнагрузки. К основным причинам систолической ХСН относят: ИБС, дилатационную кардиомиопатию (ишемического и неишемического генеза), а также состояния, связанные с хронической перегрузкой давлением (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь) и хронической перегрузкой объемом (недостаточность клапанов, врожденные пороки сердца). Нередко развитию систолической ХСН способствуют некардиальные факторы: анемия, артериовенозные фистулы, тяжелый гипертиреоидизм, сепсис и др. Причинами поражения миокарда с последующим развитием систолической дисфункции могут быть различные эндогенные и экзогенные интоксикации.
Диастолические нарушения, приводящие к ХСН, могут иметь функциональный характер (например, при ишемии миокарда), однако чаще связаны с морфологическими изменениями при выраженной гипертрофии миокарда или развитии так называемой рестриктивной кардиомиопатии. При этой форме ХСН сохранена фракция выброса и в большинстве случаев нет выраженного снижения сердечного выброса (за исключением случаев рестриктивной кардиомиопатии). Клиническая картина, в первую очередь, определяется застоем в малом круге при поражении левого желудочка или в большом круге при диастолической дисфункции правого желудочка.
|
|
|
Влияние сердечной недостаточности на гемодинамику принято рассматривать с точки зрения наличия двух компонентов – направленного вперед, характеризующегося снижением сердечного выброса и направленного назад (застойного), ведущего к повышению давления в отделах сердечно-сосудистой системы, предшествующих пораженным левому или правому желудочкам. Проявлением направленного вперед компонента становится снижение перфузии (объемного кровотока на единицу массы) органов и тканей. Застойный компонент патогенеза левожелудочковой недостаточности связан с повышением конечно-диастолического давления левого желудочка (КДДЛЖ) как при систолической, так и при диастолической дисфункции ЛЖ. Увеличение КДДЛЖ приводит к ретроградному росту давления в левом предсердии и в венозной части русла малого круга, что вызывает развитие легочной гипертензии второго типа (иногда ее называют венозной или посткапиллярной). Длительное существование легочной венозной гипертензии вызывает дисфункцию эндотелия капиллярного русла малого круга и появление вазоспастического артериального компонента. Этот этап эволюции легочной гипертензии при ХСН значим не только увеличением ДЛА, но и выраженным повышением постнагрузки для правого желудочка с формированием его систолической дисфункции. В соответствии с описанным механизмом, левожелудочковая сердечная недостаточность с течением времени трансформируется в бивентрикулярную, сопровождающуюся застоем в большом круге кровообращени
1. 3 Эпидемиология
|
|
|
По данным Европейского общества кардиологов (ESC) среди населения Европы ХСН имеется не менее чем у 14 млн. человек. К 2050 г., по сравнению с 2010 г., ожидается увеличение ее распространенности еще на 60%, в основном за счет старших возрастных групп [Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, 2016]. Результаты выборочных российских исследований дают основание считать, что сердечной недостаточностью в России страдают около 7 млн чел., а количество новых пациентов ежегодно увеличивается на 170 тысяч.
1. 4 Кодирование по МКБ 10
Класс 9. Болезни системы кровообращения:
I50 Сердечная недостаточность;
I50. 0 Застойная сердечная недостаточность. Болезнь сердца застойного характера. Правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности);
I50. 1 Сердечная астма. Левосторонняя сердечная недостаточность. Отек легкого
I50. 9 Сердечная недостаточность неуточненная.
Правожелудочковая недостаточность в МКБ – 10 отдельно не перечисляется.
1. 5 Классификация сердечной недостаточности
Современная класссификация сердечной недостаточности основана на учете фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и предполагает наличие трех типов [ХСНрус].
o СН с сохраненной ФВЛЖ (СН-сФВ), при этом типе ФВЛЖ ≥ 50%;
o СН со средними значениями ФВЛЖ (СН-срФВ), в этих случаях ФВЛЖ от 40 до 49%;
o СН со сниженной ФВЛЖ (СН-нФВ), ФВЛЖ менее 40%.
Диагностические критерии для этих типов представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Определение СН с сохраненной (СН-сФВ), средней (СН-срФВ) и сниженной (СН-нФВ) фракцией выброса левого желудочка
| Тип СН | СН-нФВ | СН-срФВ | СН-сФВ | |
| Критерии | Симптомы и признаки | Симптомы и признаки | Симптомы и признаки | |
| ФВЛЖ < 40% | ФВЛЖ 40 - 49% | ФВЛЖ ≥ 50% | ||
| 1. 1. Повышенный уровень натрийуретических пептидов 2. Как минимум один из дополнительных критериев: а. соответствующее структурное изменение (ГЛЖ, расширение ЛП); б. диастолическая дисфункция ЛЖ | 1. Повышенный уровень натрийуретических пептидов 2. Как минимум один из дополнительных критериев: а. соответствующее структурное изменение (ГЛЖ, расширение ЛП); б. диастолическая дисфункция ЛЖ | |||
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ЛП – левое предсердие; ЛЖ – левый желудочек. Диагностически значимые показатели концентрации натриийуретических пептидов: BNP > 35 пг/мл, и/или NT-proBNP > 125 пг/мл.
|
|
|
Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (The Criteria Committee of the New York Heart Association (NYHA)) используется для того, чтобы описать тяжесть симптомов и переносимость физической нагрузки (таблица 2).
Таблица 2 - Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (The Criteria Committee of the New York Heart Association)
| Класс | Признаки |
| I | Физическая активность не ограничена |
| II | Легкое ограничение физической активности. Одышка и слабость после умеренной физической нагрузки (например, после быстрого подъема по лестнице). |
| III | Выраженное ограничение физической активности. Одышка и слабость после минимальной физической нагрузки (например, после медленного подъема по лестнице). |
| IV | Тяжелое ограничение физической активности. Симптомы сердечной недостаточности в покое. |
Классификация ХСН (табл. 3), предложенная Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 году, предусматривает объединение классификации ХСН по стадиям (классификация Стражеско–Василенко (1935)) и ФК (по NYHA). Выставление в диагнозе не только стадии, но и функционального класса позволяет разделить тяжесть заболевания и субъективное самочувствие больного. Такой подход рационален, поскольку стадийность болезни (поражения сердца) не связана напрямую с фукциональным классом (переносимостью физической нагрузки).
Таблица 3 - Классификация ВНОК - ОССН (2003 г. )
| Стадии ХСН | ФК ХСН |
| I стадия. - Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. | I ФК - Нет ограничений физической активности: привычная нагрузка не сопровождается появлением симптомов. |
| IIA стадия. - Клинически выраженная стадия поражения сердца. Умеренные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения. | II ФК - Незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Привычная нагрузка вызывает симптомы. |
| IIБ стадия. - Тяжелая стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. | III ФК - Небольшая физическая нагрузка вызывает появление симптомов. В покое симптомов нет. |
| III стадия. - Конечная стадия поражения сердца. Необратимые изменения органов-мишеней (сердца, легких, почек, головного мозга). | IV ФК - Симптомы присутствуют в покое. |
|
|
|
