 |
Показания к консультации специалиста
|
|
|
|
Показания к консультации специалиста
Нормальное ВГД не исключает наличия у пациента глаукомы.
Больных с подозрением на глаукому (на основании обследования глазного дна) необходимо направлять к офтальмологу.
ВТОРИЧНЫЕ ГЛАУКОМЫ
Вторичные глаукомы - глаукомы, при которых повышение ВГД вызвано иной глазной патологией, системными заболеваниями либо приемом лекарственных средств [3].
Гониоскопия. В диагностике вторичных глауком особое значение имеет гониоскопия, т. к. позволяет выявить механизм повышения
ВГД.
Открытоугольные механизмы при вторичных глаукомах.
Характеризующиеся в первую очередь затруднением оттока водянистой влаги на участке между передней камерой и трабекулой (фиброваскулярная мембрана, конъюнктивальный эпителий и т. д. ).
Характеризующиеся в первую очередь затруднением оттока водянистой влаги на уровне трабекулы (продукты воспаления, макрофаги и т. д. ).
Характеризующиеся в первую очередь затруднением оттока водянистой влаги на участке кзади от шлеммова канала (причины, приводящие к повышению эписклерального венозного давления с сопутствующим повышением ВГД повышение давления в верхней полой вене).
Случаи, обусловленные гиперсекрецией водянистой влаги.
Закрытоугольные механизмы при вторичных глаукомах.
Обусловленные зрачковым блоком: набухание хрусталика, вывих хрусталика, гониосинехии и т. д.
Связанные со смещением кпереди внутриглазных тканей или масс, расположенных кзади от хрусталика: смещение кпереди хрусталика, отёк цилиарного тела и т. д.
Связанные с развитием гониосинехий без зрачкового блока либо со смещением кпереди внутриглазных тканей или масс, расположенных кзади от хрусталика: не имеют отношения к глубине передней камеры, но обусловлены формированием периферических передних синехий.
|
|
|
Классификация
Вторичная открытоугольная глаукома
Претрабекулярная форма (неоваскулярная, вследствие гетерохромного иридоциклита, вследствие врастания эпителия в переднюю камеру глаза и т. д. ).
Трабекулярная форма (стероидная, связанная с первичным амилоидозом, постувеитная, факолитическая, посттравматическая, поствитрэктомическая, после хирургии катаракты, после трансплантации роговицы и др. ).
Посттрабекулярная форма (на фоне экзофтальма, связанная с повышением давления в верхней полой вене и т. д. ).
Гиперсекреторная форма.
Вторичная закрытоугольная глаукома
Заднекамерная форма со зрачковым блоком (на фоне набухания хрусталика, микрофтальма, задних синехий, подвывиха хрусталика, врастания эпителия).
Заднекамерная форма без зрачкового блока [злокачественная глаукома, после ретинальной лазеркоагуляции, после циркляжа (scleral buckling), на фоне внутриглазных опухолей, постокклюзионная (тромбоз центральной вены сетчатки), после массивных кровоизлияний в стекловидное тело и т. д. ].
Переднекамерная форма (с мелкой или щелевидной передней камерой, постувеитная, после трансплантации роговицы, на фоне иридодиализа, иридокорнеальный эндотелиальный синдром - ICE syndrome и т. д. ).
Вторичные глаукомы у детей (на фоне ретинопатии недоношенных, ретинобластомы, ювенильной ксантогрануломы и т. д. ).
Принципы ведения вторичных глауком
Принципы ведения вторичных глауком рассмотрены в таблице 5.
Таблица 5. Принципы ведения вторичных глауком
Стратегия
Пример подхода - постувеальная глаукома
Диагностировать причины
Провести курс лечения первичного заболевания
Выявить механизмы развития глаукомы
Прервать патологические механизмы развития глаукомы (воздействовать на звенья патогенеза) - могут меняться в ходе течения первичного заболевания Медикаментозная терапия: ЛС первой линии - средства, угнетающие выработку водянистой влаги
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
Диагностировать увеит и вызвавшие его причины
Противовоспалительные ЛС
Задние синехии с развитием зрачкового блока
Периферическая лазерная иридотомия
Р-адреноблокаторы, аг-адреноаго-нисты, ингибиторы карбоангидразы
Цели лечения
Снижение ВГД с целью предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций.
Нейропротекторная терапия.
Показание к госпитализации: некомпенсированное ВГД на максимальном медикаментозном режиме.
Лечение врождённой глаукомы
Основной принцип - медикаментозное лечение первичной врождённой глаукомы малоэффективно и применяется только до момента проведения операции. С этой целью назначают ЛС, угнетающие продукцию водянистой влаги. р-Адреноблокаторы: 0, 25-0, 5% р-р тимолола 2 раза в день или пролонгированные формы тимолола 1 раз в день (0, 5%).
При недостаточном снижении ВГД (при утреннем измерении ВГД выше 25 мм рт. ст. без предварительного утреннего закапывания) - дополнительно местные ингибиторы карбоангидразы: 2% р-р дорзоламида 3 раза в день; или 1% р-р бринзоламида 2 раза в день; при отсутствии компенсации ВГД - системное применение ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков.
При неэффективности медикаментозного лечения (отсутствие нормализации ВГД) - оперативное лечение.
Лечение первичной открытоугольной глаукомы ЛС первой очереди
Тимолол 0, 5% (по 1 капле 2 раза в сутки).
Травопрост 0, 004% (по 1 капле 1 раз в сутки вечером).
Латанопрост 0, 005% (по 1 капле 1 раз в сутки вечером).
Пилокарпин 1% (по 1 капле 3 раза в сутки). ЛС второй очереди
Бетаксолол 0, 25%, 0, 5% (по 1 капле 2 раза в сутки).
Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол 1% (по 1 капле 1-3 раза в сутки).
Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза в сутки).
Клонидин закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 2-4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0, 25% р-ра. В случае недостаточного снижения ВГД используют 0, 5% р-р. При развитии побочных явлений, связанных с использованием 0, 25% р-ра, назначают 0, 125% р-р.
Первичная открытоугольная глаукома, осложнённая псевдоэксфо-лиативным синдромом
|
|
|
Местные гипотензивные ЛС.
Лазерная трабекулопластика может обеспечить дополнительное снижение ВГД.
Трабекулотомия, трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них). Хирургия с использованием дренажей и циклодеструктив-ная - в крайних случаях.
Первичная открытоугольная глаукома, осложнённая синдромом пигментной дисперсии (пигментная глаукома)
Местные гипотензивные ЛС (мидриатики могут вызвать дисперсию пигмента и усилить нарушение оттока водянистой влаги).
Лазерная трабекулопластика (так как на трабекуле имеются значительные отложения пигмента, то мощность лазера должна быть меньше, чем обычно; гипотензивный эффект сильно варьирует).
Трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).
Лазерная иридотомия, экстракция хрусталика.
В случае обратимого зрачкового блока данные мероприятия могут уменьшить дальнейшую дисперсию пигмента, вызванную контактом радужки и хрусталика, и предотвратить необратимые изменения трабекулярного аппарата.
Нейропротекторная терапия первичной открытоугольной глаукомы. Она эффективна только при условии достижения «толерантного давления» любой из вышеперечисленных методик. Толерантное давление подразумевает диапазон ВГД, безопасный для конкретного человека.
Блокатор кальциевых каналов. Бетаксолол 0, 25% глазная суспензия, бетаксолол 0, 5% глазные капли. По 1-2 капли 2 раза в день.
Ферментативные антиоксиданты. Супероксиддисмутаза - лиофилизи-рованный порошок по 400 тыс. ЕД и 1, 6 млн ЕД в ампулах и флаконах. Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона (ампулы) разводят на 2 мл физиологического раствора ex tempore. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней.
Неферментативные антиоксиданты. 1% р-р метилэтилпиридинола вводить субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение повторяют 2-3 раза в год. Эффект ме-тилэтилпиридинола усиливается при его совместном применении с а-токоферолом (витамин E), масляный раствор которого применяют внутрь по 50-100 мг в сутки в течение 2 нед. Курс лечения повторяют через 3 мес.
|
|
|
Или 0, 02% р-р пентагидроксиэтилнафтохинона вводят субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2-3 раза в год.
Или ретинол 35 мг + витамин E: 100 мг внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день.
Или кислота липоевая внутрь по 0, 025-0, 05 г 2-5 раз в день. Применение липоевой кислоты целесообразно сочетать с витаминами группы В.
Пептидные биорегуляторы. Полипе1ттиды сетчатки глаз скота вводят парабульбарно или внутримышечно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл физиологического раствора. На курс 10-14 инъекций. Курсы лечения проводят 1-2 раза в год.
Спазмолитики. Производные пуринов: - теофиллин: внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед или - ксантинола никотинат: внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или в/м 15% р-р по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней.
Индольные алкалоиды: винпоцетин - по 5 мг 3 раза в день в течение 1 мес, далее по 5 мг один раз в день длительно. Курс лечения можно начинать с в/в капельного введения 20 мг (растворяют в 500 мл физиологического раствора) в течение 10 дней.
Пуриновые алкалоиды: - пентоксифиллин: внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед, или - дипиридамол - по 75-600 мг/сут в несколько приёмов за 1 ч до еды. Дозу устанавливают индивидуально.
Ангиопротекторы: этамзилат - по 0, 25 г 3 раза в день в течение 2-3 мес.
Или ноотропные препараты: пирацетам - внутрь по 30-160 мг/сут в течение 6-8 нед или никотиноил гамма-аминомасляная кислота - внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день (суточная доза - 60-150 мг, курс лечения - 1-2 мес, повторный курс - через 5-6 мес).
Антигипоксанты: Цитохром С: внутрь по 0, 02 г 4 раза в день, курс лечения 3-4 нед.
Лечение первичной закрытоугольной глаукомы
Лечение острого приступа. По 1 капле 0, 5% р-ра тимолола в каждый глаз. Противопоказания: бронхиальная астма или нарушения сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода).
Если диагноз не вызывает сомнений (например, высокое ВГД связано с иритом), снизить давление следует с помощью инстилляции 2% р-ра пилокарпинав дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки. Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты.
Если (несмотря на проведённую терапию) ВГД не снижается, в/м вводят литическую смесь: 1-2 мл 2, 5% р-ра хлорпромазина и 1 мл 1% р-ра дифенгидрамина (можно в одном шприце).
Для снижения ВГД дополнительно можно применять ацетазола-мид. Противопоказание: аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение. ЛС не назначают внутрь при рвоте. При приступе глаукомы начальная доза 250-500 мг; затем каждые 6 ч по 250 мг, через 1-2 сут постепенно снижают кратность назначения сначала до 3, затем до 2 раз в сутки.
|
|
|
Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии.
Если снизить ВГД другими методами не удаётся, можно назначить ЛС, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% р-ра в течение 30 мин).
Следует помнить, что применение этих ЛС может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности.
Лечение подострого приступа. 3-4 инстилляции 1% р-ра пилокарпина в течение нескольких часов. 0, 5% р-р тимолола закапывают 2 раза в день. Внутрь назначают 0, 25 г ацетазоламида 1-3 раза в день.
Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.
После купирования приступа закрытоугольной глаукомы тактика лечения аналогична таковой при первичной открытоугольной глаукоме, за исключением применения симпатомиметиков (противопоказаны при закрытоугольной глаукоме).
|
|
|
