 |
Осмотр пациента. Дифференциальный диагноз
|
|
|
|
Осмотр пациента
Тонометрия. Уровень ВГД находится выше статистической нормы на одном или на обоих глазах, разница ВГД между левым и правым глазами более 5 мм рт. ст., разница между утренним и вечерним ВГД более 5 мм рт. ст. Желательно проводить тонометрию при разном положении больного (сидя и лёжа).
Биомикроскопия. В переднем отделе глаза выявляются признаки микрососудистых изменений в конъюнктиве и эписклере (неравномерное сужение артериол, расширение венул, образование
микроаневризм, мелких геморрагий, зернистого тока крови, «симптом кобры» - расширение эписклеральных сосудов, диффузная атрофия зрачкового пояса радужки и деструкция пигментной каймы).
Гониоскопия. Уплотнение зоны трабекулы, экзогенная пигментация, заполнение шлеммова канала кровью.
Офтальмоскопия. Истончение и сглаженность слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, развитие глаукомной оптической невропатии - углубление и расширение экскавации ДЗН, поблед-нение ДЗН, полосчатые геморрагии на ДЗН или рядом с ним. Индивидуальный размер диска в популяции сильно варьирует, причём для больших дисков характерен больший размер физиологической экскавации. Соотношение экскавации к диску варьирует в зависимости от индивидуального размера ДЗН (приведено в табл. 4). Для примерной оценки размера ДЗН относительно среднего может быть использован размер приблизительно равного ему малого светового пятна прямого офтальмоскопа'.
Тонография (снижение коэффициента лёгкости оттока до 0, 1-0, 2 мм3/мин на 1 мм рт. ст. ).
Исследование поля зрения. Парацентральные относительные или абсолютные скотомы Бьеррума, сужение периферических границ поля зрения преимущественно в верхне- и/или нижненосовых сегментах.
|
|
|
Таблица 4. Нормальное вертикальное соотношение экскавации к диску (Э/Д) для вертикального размера диаметра диска зрительного нерва [8].
| Диаметр ДЗН, мм | Среднее Э/Д | Доверительный интервал, 95% | |
| 1, 0 | 0, 26 | 0, 20 | 0, 32 |
| 1, 2 | 0, 33 | 0, 32 | 0, 34 |
| 1, 4 | 0, 39 | 0, 39 | 0, 39 |
| 1, 6 | 0, 45 | 0, 45 | 0, 45 |
| 1, 8 | 0, 50 | 0, 50 | 0, 50 |
| 2, 0 | 0, 55 | 0, 53 | 0, 57 |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с нормотензивной глаукомой и офтальмогипертензией. Для нормотензивной глаукомы характерны типичные для глаукомы изменения поля зрения, глаукомная оптическая невропатия ДЗН с экскавацией, ВГД в пределах
нормальных значений, открытый угол передней камеры. Офтальмо-гипертензия проявляется в повышении ВГД без изменений в поле зрения и ДЗН.
Алгоритм ведения пациента при нормотензивной глаукоме
Направление пациента: например, при наличии подозрительных на нормотензивную глаукому ДЗН.
Сведения анамнеза, на которые необходимо обратить внимание: преходящие нарушения зрения, возможные причины вторичной глаукомы, наследственность, системное и местное лечение (ГКС, гипотензивные ЛС, сердечно-сосудистые заболевания, массивная кровопотеря или шок, мигрень, болезнь Рейно, курение).
Обследование. Необходимо исключить заболевания переднего отрезка глаза, провести гониоскопию, офтальмоскопию под мид-риазом. Уточнить состояние ДЗН и ретинального слоя нервных волокон, чтобы исключить любую глазную патологию, которая может обусловить дефекты поля зрения (например, катаракта, возрастная макулярная дегенерация сетчатки, другие заболевания сетчатки).
При данных ВГД, измеренного в дневные часы, в пределах нормы (без лечения в течение более 6 нед) и подозрительных на нормо-тензивную глаукому дисках зрительного нерва - направление на компьютерную периметрию.
|
|
|
При наличии изменений в поле зрения
Отсутствие корреляции между состоянием головки зрительного нерва и полем зрения или преобладание бледности диска над экскавированием - направление пациента к невропатологу.
Подтверждённая нормотензивная глаукома.
Определение исходных данных: пороговая компьютерная периметрия (с сохранением данных на магнитных носителях), определение индивидуального толерантного уровня ВГД, трёхмерное изображение головки зрительного нерва.
Определение прогрессии: повторные измерения ВГД, осмотр и трёхмерное изображение головки зрительного нерва (анализ динамики параметров), обращать внимание на кровоизлияния на диске зрительного нерва, пороговая компьютерная периметрия (3 раза в год), субъективное ухудшение.
Верифицированное ухудшение (объективное или субъективное):
Исключить факторы риска, поддающиеся коррекции (например, ночная гипотензия, вазоспазм, нарушение реологических свойств крови).
Необходимо достичь снижения ВГД на 30% от исходного уровня [11, 14], а также использовать все возможности для улучшения церебрального кровотока.
Отсутствие изменений в поле зрения. Подозрение на нормотензивную глаукому.
Определение исходных данных: размеры головки зрительного нерва и соотношение экскавация/диаметр головки зрительного нерва, сравнение с нормой по базе данных Гейдельбергского
ретинального томографа. Определение изменений: контроль состояния головки зрительного нерва и пороговая компьютерная периметрия в динамике [6]'.
ПЕРВИЧНАЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА
Первичную закрытоугольную глаукому наблюдают гораздо реже открытоугольной, примерно в 20% случаев. Причина повышенного давления - нарушение оттока внутриглазной жидкости (относительная обструкция) через зрачок (зрачковый блок) и в области угла передней камеры (блокада угла передней камеры глаза). Обычно это связано с анатомическими особенностями глаза, возрастом и гиперметропией.
Алгоритм обследования и ведения
|
|
|
