Осмотр пациента. Лечение

Осмотр пациента

Тонометрия. У детей до 3 лет в норме Р₀ = 14-15 мм рт. ст. При первичной врождённой глаукоме наблюдается повышение Р₀ > 20 мм рт. ст. или разница ВГД между левым и правым глазами более 5 мм рт. ст.

Измерение диаметра роговицы. В норме у новорождённого диаметр роговицы равен 10 мм, к году жизни диаметр увеличивается до 11, 5 мм, а к 2 годам - до 12 мм. При первичной врождённой глаукоме наблюдают увеличение диаметра роговицы до 12 мм и более уже на первом году жизни ребёнка. Это особенно значимо при асимметрии диаметров роговиц [8, 10].

Биомикроскопия: отёк роговицы, разрывы десцеметовой оболочки, помутнение роговицы, углубление передней камеры, атрофия стромы радужки с обнажением её радиальных сосудов. Нарушение прозрачности роговицы может быть обусловлено её отёком вследствие повышения ВГД, в таком случае прозрачность роговицы восстанавливается после нормализации ВГД. При далекозашедшей врождённой глаукоме выраженное помутнение стромы роговицы может быть вторичным по отношению к отёку роговицы и может оставаться после снижения ВГД.

Офтальмоскопия. В норме у новорождённого глазное дно бледное, ДЗН более бледный, чем у взрослого; физиологическая экскавация отсутствует или слабо выражена. При первичной врождённой глаукоме экскавация быстро увеличивается, но на ранних этапах при снижении ВГД экскавация нормализуется. Ориентировочно оценить экскавацию можно, условно приняв, что увеличение диаметра роговицы на 0, 5 мм соответствует приросту экскавации на 0, 2. Розовая окраска нейроглиального пояска сохраняется в начальной и развитой стадиях заболевания. В далекозашедшей стадии глаукомы она бледнеет.

Гониоскопия. Наблюдают переднее прикрепление корня радужки, чрезмерное развитие гребенчатой связки, частичное сохранение

мезодермальной ткани в бухте угла и эндотелиальной мембраны на внутренней поверхности трабекулы [8, 10].

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: мегалокорнеа, травматические поражения роговицы, врождённый дакриоцистит, различные виды сочетанной врождённой глаукомы (синдром Питерса, синдром Марфана, склерокорнеа и т. д. ). Следует также отличать глаукому от внутриглазной гипертензии (характеризуется умеренным повышением ВГД, удовлетворительным состоянием оттока внутриглазной жидкости из глаза, отсутствием изменений в поле зрения и ДЗН, стабильным течением)

.

ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА

Алгоритм обследования и ведения

Анамнез: история болезни, общие заболевания, отягощённая наследственность по глаукоме, ознакомление с предыдущими записями (течение болезни).

Обследование: острота зрения, зрачки, биомикроскопия переднего отдела глазного яблока, измерение ВЕД, толщина роговицы обоих глаз в центральной зоне, предпочтительно измеренная электронным пахиметром, гониоскопия обоих глаз, оценка ДЗН и состояния ретинального слоя нервных волокон, документирование состояния ДЗН, предпочтительно с помощью цветного стереофундусфото, оценка состояния глазного дна (при расширении зрачка, где возможно), оценка состояния поля зрения, предпочтительно с помощью автоматической статической периметрии.

Лечение

План ведения пациентов с рекомендованной медикаментозной терапией

Достичь снижения ВГД на 20-30% от исходного. Чем больше ущерб состоянию зрительного нерва, тем ниже уровень целевого давления.

В большинстве случаев достаточно медикаментозного лечения. Приемлемой альтернативой медикаментозному лечению может быть аргонлазерная трабекулопластика.

Лазерное лечение позволяет обеспечить контроль ВГД без медикаментозного лечения в течение 2 лет у менее чем 50% паци

ентов, т. е. эффект временный. Однако это позволяет отсрочить назначение постоянного режима медикаментозных средств с их побочными эффектами и уменьшить субъективное отношение пациентов к лекарственной терапии (от 18 до 35% назначенных ЛС пациенты не принимают [5]). Проведение лазерного лечения может быть приемлемо для пациентов, которым невозможно назначение медикаментозной терапии, либо как дополнение к гипотензивному режиму у пациентов, толерантных к медикаментозному лечению^А.

Фистулизирующие операции могут быть выбраны в качестве первого шага у некоторых пациентов с впервые выявленной развитой или далекозашедшей глаукомой.

Целью при выборе метода лечения должно быть достижение наибольшего потенциального эффекта, принимая во внимание степень риска, стоимость и изменение качества жизни в каждом индивидуальном случае. Также необходимо учитывать особенности физического состояния, состояния зрительных функций, общих заболеваний, социального окружения. Подбор наиболее эффективного режима: достижение желаемого гипотензивного действия при минимальном количестве ЛС¹¹.

Лазерная хирургия и послеоперационное ведение после аргонлазерной трабекулопластики. Удостоверьтесь, что пациент получает адекватное послеоперационное лечение.

План до и после лазерного лечения: информированное согласие; по крайней мере одно предоперационное обследование лазерным хирургом; по крайней мере одно измерение ВГД в пределах от 30 до 120 минут после операции; обследование через 2 нед после операции¹; обследование через 4-8 нед после операции^с.

Хирургия и послеоперационное ведение после фистулизирующих операций

Удостоверьтесь, что пациент получает адекватное послеоперационное лечение.

План до и после хирургического лечения: информированное согласие; по крайней мере, одно предоперационное обследование хирургом; наблюдение в течение первого дня (12-36 часов после операции) и, по крайней мере, однократно со 2-го по 10-й день после операции; при отсутствии осложнений - 2-5 визитов в течение 6 нед после операции; местное применение кортикостероидов в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний; более частые визиты для пациентов с плоской или щелевидной передней камерой, при необходимости или в случае осложнений.

Обучение пациента. Обсудить диагноз, тяжесть заболевания, прогноз, план лечения; в особенности то, что лечение необходимо продолжать в течение всей жизни.

Рассказать о правильном закапывании капель: необходимости лёгкого смыкания век и прижатия путей оттока слезы (носослёзного канала) для уменьшения системного всасывания.

Рассказать пациенту о течении заболевания, целях вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов лечения (с тем, чтобы он мог принять активное участие в обсуждении плана лечения).

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: