 |
Дальнейшее ведение. Алгоритм обследования и ведения. Анамнез при последующих визитах
|
|
|
|
Дальнейшее ведение
Анамнез: анамнез болезни с предыдущего визита; состояние по общим заболеваниям с предыдущего визита; побочные местные или системные эффекты, связанные с назначенным лечением; ознакомление с влиянием состояния зрительных функций на качество жизни; уточнение частоты применения ЛС, времени последнего закапывания и соблюдения назначенного гипотензивного режима.
Обследование: острота зрения; биомикроскопия переднего отдела глазного яблока; измерение ВГД; оценка состояния ДЗН и поля зрения (см. табл. 2); измерение толщины роговицы обоих глаз в центральной зоне (в случае событий, которые могли повлиять на точность предыдущего измерения); гониоскопия (если есть подозрение на закрытие угла, уплощение передней камеры или аномалии угла передней камеры или когда добавлены миотики или усилен их режим); проведение гониоскопии 1 раз в 1-5 лет у факичных пациентов при наличии изменений в состоянии хрусталиков.
План ведения пациентов при медикаментозном лечении
■ Уточнить текущий уровень ВГД и его соответствие давлению цели в ходе каждого визита.
Во время каждого обследования записать дозировку и частоту применения ЛС, обсудить степень следования пациента рекомендациям, записать его мнение по поводу предлагаемых лечебных мероприятий и диагностических процедур.
Изменить медикаментозный режим, если не достигнуто давление цели или оно не стабильно (с учетом потенциальных преимуществ и рисков дополнительного лечения или альтернативных методов').
Таблица 2. Рекомендации по мониторингу состояния диска зрительного нерва и поля зрения [7] (сроки указаны в месяцах)
| ВГД цели достигнуто | Стабили- зация | Длительность наблюдения | Интервалы между визитами | Оценка ДЗНП | Оценка состояния поля зрения |
| Да | Нет | > 6 | 1-6 | 6-12 | 6-18 |
| Да | Нет | < 6 | 3-12 | 6-18 | 6-24 |
| Да | Да | - | 1 нед-3 мес | 3-12 | 2-6 |
| Нет | Нет | - | 2 дня-3 мес | 3-12 | 2-6 |
| Нет | Да | - | 2 дня-1 мес | 3-12 | 1-6 |
|
|
|
Если применяемое ЛС не снижает ВГД, отмена и использование ЛС другой группы.
Пересмотр давления цели в сторону снижения по крайней мере на 15% от среднего имеющегося ВГД, при прогрессировании оптической нейропатии или ухудшении поля зрения'.
В пределах каждого из рекомендуемых интервалов наблюдения частота визитов зависит от тяжести течения, выраженности оптической нейропатии, стадии заболевания, скорости прогрессир-вания заболевания, степени превышения давления цели, а также количества и степени выраженности остальных факторов риска повреждения зрительного нерва [7, 12].
Подозрение на первичную открытоугольную глаукому
Алгоритм обследования и ведения
Анамнез: история болезни; общие заболевания; отягощён-ная наследственность по глаукоме; ознакомления с предыдущими записями (течение болезни); общая оценка значимости состояния зрительных функций для качества жизни.
Обследование: острота зрения; зрачки; биомикроскопия переднего отдела глазного яблока; измерение ВГД; толщина роговицы обоих глаз в центральной зоне, предпочтительно измеренная электронным пахиметром; гониоскопия обоих глаз; оценка ДЗН и состояния ретинального слоя нервных волокон; документирование состояния ДЗН, предпочтительно с помощью цветного стереофундусфото; оценка состояния глазного дна (при расширении зрачка, где возможно)'; оценка состояния поля зрения, предпочтительно с помощью автоматической статической периметрии.
План ведения пациентов с рекомендованной медикаментозной терапией
Достичь снижения ВГД на 20-30% от исходного, учитывая, что исходное является фактором риска развития глаукомы'.
|
|
|
В большинстве случаев достаточно местного медикаментозного лечения'.
Целью при выборе метода лечения должно быть достижение наибольшего потенциального эффекта, принимая во внимание степень риска, стоимость и изменение качества жизни в каждом индивидуальном случае. Также необходимо учитывать особенности физического состояния, состояния зрительных функций, общих заболеваний, социального окружения.
Подбор наиболее эффективного режима: достижение желаемого гипотензивного действия при минимальном количестве ЛС.
Анамнез при последующих визитах
Анамнез болезни с предыдущего визита'.
Состояние по общим заболеваниям с предыдущего визита'.
Побочные местные или системные эффекты, связанные с назначенным лечением'.
Ознакомление с влиянием состояния зрительных функций на качество жизни'.
Уточнение частоты применения ЛС, времени последнего закапывания исоблюдения назначенного гипотензивного режима'.
Обследование при последующих визитах
Острота зрения'.
Биомикроскопия переднего отдела глазного яблока'.
Измерение ВГД'.
В пределах каждого из рекомендуемых интервалов наблюдения частота визитов зависит от тяжести течения, выраженности оптической нейропатии, стадии заболевания, скорости прогрессиро-вания заболевания, степени превышения давления цели, а также количества и степени выраженности остальных факторов риска повреждения зрительного нерва'.
Таблица 3. Рекомендации по мониторингу состояния диска зрительного нерва и поля зрения у пациентов с подозрением на открытоугольную глаукому [7] (сроки указаны в месяцах)
| Лечение | ВГД цели дос- тигнуто | Высокий риск развития | Интервалы между визи- тами | Частота оценки ДЗН и поля зрения |
| Нет | - | Нет | 6-18 | 6-18 |
| Нет | - | Да | 3-12 | 6-12 |
| Есть | Да | - | 3-12 | 6-12 |
| Есть | Нет | - | 2 дня-4 мес | 3-12 |
Обучение пациента. Обсудить количество и тяжесть факторов риска развития глаукомы, прогноз и план ведения; при условии, что лечение надо продолжать в течение всей жизни.
Рассказать пациенту о течении заболевания, целях вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов лечения.
|
|
|
Рассказать о правильном закапывании капель: необходимости лёгкого смыкания век и прижатии путей оттока слезы (носослёзного канала) для уменьшения системного всасывания.
Приободрить пациента, уверив, что он может информировать своего лечащего врача об изменении в эмоциональном статусе и самочувствии при приеме антиглаукоматозных ЛС [7, 12]
Диагностика первичной открытоугольной глаукомы
Жалобы. Заболевание характеризуется, как правило, бессимптомным течением с прогрессирующим снижением зрительных функций. Редко можно выявить жалобы на периодическое появление радужных кругов, астенопические жалобы, связанные с ослаблением аккомодации.
|
|
|
