 |
Хирургическое лечение
|
|
|
|
Выбор вида хирургического вмешательства зависит от стадии болезни и особенностей строения угла передней камеры. В ранних стадиях проводят гониотомию и трабекулотомию. В поздних стадиях показаны фистулизирующие операции.
Применение антиметаболита фторурацила может быть оправдано при повторных фистулизирующих операциях у пациентов с большим риском рубцевания [13]. Применение митомицина-С снижало процент неудачных хирургических вмешательств как при первичных фистулизирующих операциях, так и при повторных. Из побочных эффектов достоверно увеличивалось формирование катаракты [14].
Деструктивные вмешательства на цилиарном теле.
Лечение вторичных глауком
Вторичная открытоугольная глаукома
Претрабекулярная форма: неоваскулярная, вследствие гетерохромного иридоциклита, вследствие врастания эпителия в переднюю камеру глаза и т. д.
Медикаментозное лечение: такое же, как в случае первичной открытоугольной глаукомы. Однако парасимпатомиметики, как правило, неэффективны и могут усугублять течение, нарушая барьер «кровь—водянистая влага».
Хирургическое лечение: трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них). Лазерное лечение не только не эффективно, но и вредно. Эффективность непроникающей трабекулэктомии или хирургической реконструкции путей оттока водянистой влаги (трабекулотомии) не подтверждена. Хирургия с использованием дренажей и циклодеструктивная — в крайних случаях. При неоваскулярной глаукоме показана немедленная лазер- или криокоагуляция сетчатки.
Трабекулярная форма: стероидная, псевдоэксфолиативная, связанная с первичным амилоидозом, постувеитная, факолитическая, посттравматическая, поствитрэктомическая, после хирургии катаракты, после трансплантации роговицы и т. д.
|
|
|
Стероидная глаукома: прекращение приёма кортикостероидов; местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; трабеку-лотомия, трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).
Поствоспалительная вторичная глаукома (синдром Познер-Шлоссмана, саркоидоз, болезнь Бехчета, герпетический кератоувеит, грибковый/бактериальный эндофтальмит и т. д. ): противовоспалительная терапия; местные гипотензивные ЛС; трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).
Факолитическая глаукома: местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; экстракция лизированного хрусталика или удаление его фракций, инстилляция противовоспалительных ЛС, иногда вит-рэктомия; трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).
Синдром Шварца: местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; хирургия отслойки; трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них); лазерная трабекулопластика не эффективна; эффективность трабекулотомии не подтверждена; хирургия с использованием дренажей и циклодеструктивная - в крайних случаях.
Посттрабекулярная форма (экзофтальм на фоне эндокринной офтальмопатии, повышенное венозное давление в эписклеральных венах вследствие каротидного артериовенозного соустья, связанная с повышением давления в верхней полой вене и т. д. ): лечение заболеваний, послуживших причиной повышения ВГД; местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; индивидуальный подбор хирургического лечения.
Гиперсекреторная форма: местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД (начиная с ЛС, угнетающих продукцию водянистой влаги).
Вторичная закрытоугольная глаукома
Заднекамерная форма со зрачковым блоком (на фоне набухания хрусталика, микрофтальма, задних синехий, подвывиха хрусталика, врастания эпителия).
Общее и местное назначение ЛС, снижающих ВГД.
|
|
|
Лазерная иридотомия.
Экстракция хрусталика, витрэктомия.
Отмена инстилляций миотиков при зрачковом блоке, вызванном их применением.
Заднекамерная форма со зрачковым блоком обусловлена смещением иридохрусталиковой диафрагмы и стекловидного тела кпереди. Протрузия цилиарного тела кпереди или смещение иридохрусталиковой диафрагмы (стекловидного тела) злокачественная глаукома, после ретинальной лазеркоагуляции заднего полюса, после циркляжа, задний склерит, болезнь Харада, постокклюзионная (тромбоз центральной вены сетчатки).
Миотики противопоказаны, т. к. они вызывают смещение цилиарного тела кпереди.
Проводится расширение зрачка и релаксация цилиарного тела инстилляциями атропина.
Системное назначение гиперосмотических средств, а также общее и местное назначение ЛС, снижающих ВГД.
Лазерная или хирургическая передняя гиалоидотомия и капсулофакия при афакии или артифакии (псевдофакия).
Витрэктомия в сочетании с передней гиалоидотомией (в факичных глазах иногда в сочетании с экстракцией хрусталика).
Объёмные интраокулярные процессы: внутриглазные опухоли, кисты, интраокулярная тампонада (газ, силикон и т. д. ), внутриглазные кровоизлияния (супрахориоидальное кровотечение) и т. д.
Общее и местное назначение ЛС, снижающих ВГД.
Лазерная абляция кисты или хирургическая цистэктомия.
Эксцизия внутриглазной опухоли.
Удаление тампонирующего материала.
Удаление внутриглазного кровоизлияния.
Вторичная закрытоугольная глаукома, обусловленная гониосинехиями без зрачкового блока или движением иридохрусталиковой диафрагмы (на фоне персистирующей мелкой или щелевидной передней камеры, постувеитная, после трансплантации роговицы, на фоне иридошизиса, иридокорнеальный эндотелиальный синдром - ICE syndrome и т. д. )
Медикаментозное лечение.
Трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них). Операции с использованием силиконовых дренажей и цикло-деструктивная хирургия - в крайних случаях.
При передних гониосинехиях на фоне постоянно мелкой или щелевидной передней камеры экстракция хрусталика и разделение спаек могут быть эффективны в ряде случаев.
При неоваскулярной глаукоме обязательно проведение лазер-коагуляции сетчатки или криокоагуляции при первой возможности.
|
|
|
Вторичные глаукомы у детей
Вторичные глаукомы развиваются на фоне ретинопатии недоношенных, ретинобластомы, ювенильной ксантогрануломы и т. д. Механизм повышения ВГД очень варьирует, поэтому определение тактики лечения индивидуально [9].
Прогноз
Врождённая глаукома. Прогноз при своевременном проведении оперативного вмешательства благоприятный. Стойкая нормализация ВГД достигается в 85% случаев. Если операция проведена на ранних этапах, то у 75% больных удаётся сохранить зрительные функции на протяжении всей жизни пациента. В случае, если операция была проведена в поздние сроки, зрение сохраняется только у 15-20% больных.
Первичная открытоугольная глаукома. Адекватная терапия позволяет замедлить прогрессирование процесса. В случае поздней установки диагноза прогноз для зрения неблагоприятный.
Первичная закрытоугольная глаукома. Благоприятен при ранней диагностике.
Литература
1. Нестеров А. П., Егоров Е. А. Классификация глаукомы // Клин. офтальмол. — 2001. — № 2. — С. 35—37.
2. Нестеров А. П., Егоров Е. А. Классификация глаукомы // Eyenews. ru. — 2004. — № 2. — С. 3.
3. Егоров ЕА Клинические рекомендации для врачей общей практики. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
4. Нестеров А. П. Глаукома. — М. : Медицина, 1995. — 256 с.
5. Cochrane Database (issue 3, 2004) / Bryant J. Laser trabeculoplasty as primary therapy for glaucoma. Southampton: Wessex Institute for Health Research and Development. 1996. Wessex Institute for Health Research and Development.
6. Kamal D., Hitchings R. Normal tension glaucoma- a practical approach // Br. J. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 82, N 7. — P. 835—840.
7. American Academy of Ophtalmology. Summary benchmarks for preferred practice patterns // Glaucoma. — 2003. — 20 p.
8. South-East Asia Glaucoma Interest Group. Asia Pacific Glaucoma Guidelines (2004) ©Seagig, Sydney.
9. Japan Glaucoma Society Guidelines for Glaucoma (2004)
10. eMedicine. com Glaucoma, Primary Congenital Last Updated: October
5, 2004
11. eMedicine. com Glaucoma, Low Tension Last Updated: October 11,
12. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel, Preferred Practice Patterns Committee. Primary open-angle glaucoma. Limited revision. — San Francisco: American Academy of Ophthalmology (AAO), 2003.
13. Wormald R., Wilkins M. R.., Bunce C. Post-operative 5-Fluorouracil for glaucoma surgery (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 3. — Chich-ester: John Wiley and Sons, 2004.
14. Sycha T., Vass C., Findl O. et al. Interventions for normal tension glaucoma (Cochrane Review) // Ibid.
|
|
|
15. Wilkins M., Indar A., Wormald R. Intra-operative Mitomycin C for glaucoma surgery (Cochrane Review) //
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СЕТЧАТКЕ
Острые нарушения кровообращения (ОНК) в сетчатой оболочке - ургентные состояния, в основе которых лежит спазм, тромбоз или эмболия основного сосуда или его ветвей. ОНК относятся к числу наиболее тяжёлых форм патологии глаза, приводящих к частичной, а в ряде случаев и полной потере зрения. МКБ-10 H34. 0 Преходящая ретинальная артериальная окклюзия. H34. 1 Центральная ретинальная артериальная окклюзия. H34. 2 Другие ретинальные артериальные окклюзии. H34. 8 Другие ретинальные сосудистые окклюзии. H34. 9 Ретинальная васкуляр-ная окклюзия неуточненная. H40. 5 Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз.
Аббревиатуры: ОНК - острое нарушение кровообращения, ЦАС - центральная артерия сетчатки, ЦВС - центральная вена сетчатки, ЭРГ - электроретинограмма.
Цель рекомендаций: своевременная диагностика и рациональная терапия заболевания для сохранения здоровья пациента и качества его жизни путём обеспечения возможной сохранности зрительных функций.
|
|
|
