 |
Течение: медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее, с обратным развитием
|
|
|
|
3.Клинические варианты: с преимущественным поражением сердца /кардиальный/, с преимущественным поражением мозга /церебральный/, с преимущественным поражением почек /почечный/, смешанный.
С 1994 года ВОЗ рекомендует применять классификацию АГ в зависимости от поражения органов-мишеней. Эта классификация представлена в таблице 8.
Таблица 8
КЛАССИФИКАЦИЯ АГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ
| 1 стадия | Объективные поражения органов-мишеней отсутствуют |
| 2 стадия | Присутствует как минимум один из признаков поражения органов-мишеней: *Гипертрофия левого желудочка /по данным рентгеноскопии, ЭКГ, ЭхоКГ/ *Генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки *Микроальбуминурия, белок в моче и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови /до 0,177 ммоль/л/ *Атеросклеротические изменения /бляшки/ по данным УЗИ или ангиографии /в сонных артериях, аорте, подвздошных и бедренных артериях/ |
| 3 стадия | Кроме перечисленных выше признаков поражения органов-мишеней имеются клинические проявления: *Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность *Мозг: инсульт; транзиторные нарушения мозгового кровотока; гипертензивная энцефалопатия; *Сетчатка: кровоизлияния или экссудаты с отеком /или без отека/ зрительного нерва /характерно для злокачественной АГ/ *Почки: креатинин плазмы выше 0,177 ммоль/л, почечная недостаточность *Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями |
Относительно новым в этой классификации является то, что к 3-й стадии относят такие осложнения, как стенокардия, сердечная недостаточность или транзиторные нарушения мозгового кровообращения. По нашему мнению, это может трактоваться неоднозначно и всегда должно требовать детализации диагноза /функциональный класс стенокардии, стадия сердечной недостаточности и т.д./.
|
|
|
Стремительно прогрессирующее повышение АД, вызывающее повреждение сосудов сетчатки /кровоизлияния, экссудаты или отек дисков зрительных нервов/ называют злокачественной АГ независимо от абсолютного уровня АД. При этом диастолическое АД обычно превышает 140 мм рт.ст. Это особая форма заболевания, в основе которого лежат тяжелые поражения сосудов почек, а именно - фибриноидный некроз почечных артериол. При злокачественной АГ резкая активация ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма приводит к стойкому неконтролируемому повышению в первую очередь диастолического АД и быстрому развитию сосудистых осложнений и нефросклероза первично-сморщенной почки.С учетом обеих классификаций, мы можем уточнить диагноз у нашего пациента. Поскольку повышение АД у нашего больного сочетается с гипертрофией левого желудочка и изменением сосудов глазного дна, но не сопровождается сосудистыми осложнениями и поражением других органов, мы можем поставить диагноз: Гипертоническая болезнь /эссенциальная гипертензия/ 2 стадии, смешанный вариант, медленно прогрессирующее течение.
КЛИНИКА
Киническая картина артериальной гипертензии определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием сердечно-сосудистой и нейроэндокринной системы, реологическими свойствами крови и т.д.
К сожалению, наиболее часто гипертоническая болезнь протекает бессимптомно. Именно эта особенность гипертонической болезни определяет высокую частоту сосудистых осложнений, заканчивающихся инвалидизацией или летальным исходом.
|
|
|
Часто, как и в представленном в начале лекции случае, повышение АД проявляется головной болью, головокружением, шумом в ушах, мельканием темных "мушек" перед глазами, болями в области сердца, тошнотой и рвотой, сердцебиением, ознобом, учащенным мочеиспусканием. Течение болезни характеризуется периодами затишья и обострения и возникновения гипертонических кризов, которые А.Л.Мясников охарактеризовал как "квинтэссенцию гипертонической болезни, ее сгусток", а В.Ф.Зеленин - как "вегетативную бурю".
О гипертоническом кризе говорят в том случае, когда в течение гипертонической болезни или симптоматической гипертензии АД внезапно и резко повышается на несколько часов или дней, сопровождаясь рядом нервно-сосудистых, гормональных и гуморальных нарушений, ведущих к усугублению имеющихся или появлению новых признаков нарушения мозгового и/или коронарного кровообращения. Гипертонические кризы могут развиваться в любой стадии и при различных формах артериальной гипертензии. Появлению кризов могут способствовать различные факторы: нервное перенапряжение, отрицательные эмоции, изменение метеорологических условий, менструальный цикл у женщин. В зависимости от преобладающих патогенетических механизмов, они отличаются клиническими симптомами и тяжестью течения. Как Вы уже обратили внимание, в Международных классификациях болезней отдельной рубрики для гипертонических кризов нет.
В нашей же стране традиционно с 1958 г. /Н.А.Ратнер/ выделяют 2 вида гипертонических кризов, которые можно определить как симпато-адреналовый и церебральный. В первом случае повышение главным образом систолического АД сочетается с повышенной ЧСС, нередко - с гипергликемией, сопровождается побледнением кожи, дрожью. Во втором случае повышено, в основном, диастолическое АД, ЧСС замедлена, гипергликемии нет. В таблице 9 суммированы основные дифференциально-диагностические различия между кризами 1 и 2 порядка.
Кризы 1 вида развиваются остро, без предвестников, протекают достаточно легко и продолжаются недолго /до нескольких часов/. Они характеризуются резкой головной болью и головокружением, тошнотой и иногда - рвотой, возбуждением, чувством пульсации и дрожи во всем теле, потливостью, появлением на коже красных пятен, блеском глаз, учащенным мочеиспусканием.
|
|
|
Таблица 9
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
| Признаки | Кризы 1-го типа | Кризы 2-го типа |
| Развитие Стадия ГБ Повышается АД Тип гемодинамики Учащение пульса Полиурия Общемозговые симптомы Вегетативные реакции Осложнения /отек легких, инсульт, ИМ/ Гиперкатехол-аминемия за счет Признаки гиперкоагуля-ции крови | Внезапное Ранняя Систолическое и пульсовое Гиперкинетический Характерно Часто Выражены Часто Реже Адреналина Выражены нерезко | Постепенное Поздняя Систолическое и диастолическое Эукинетический и гипокинетический Редко, или замедлен Редко Выражены значительно Не характерны Нередко Норадареналина Резко выражены |
Кризы 2-го вида характеризуются менее острым началом, протекают более тяжело и длительно - от нескольких часов до 4-5 и более дней. Преобладают симптомы нарушения деятельности ЦНС: резкие головные боли, сонливость, общая оглушенность вплоть до спутанности сознания, тошнота и рвота, иногда - парестезии, расстройства чувствительности и преходящие двигательные нарушения. Повышается систолическое и преимущественно диастолическое АД, в то время как пульсовое АД меняется мало. Часто наблюдаются боли в области сердца, одышка или удушье вплоть до приступов сердечной астмы и развития отека легких, изменения ЭКГ. У 50% больных в моче появляются белок, эритроциты и гиалиновые цилиндры.
Установлено, что при кризах 1 вида у больных повышена секреция адреналина, а при кризе 2-го вида - норадреналина.
С учетом вышеприведенной таблицы, можно сделать вывод, что у нашего пациента имеет место гипертонический криз 2-го типа, который невропатологи нередко рассматривают как преходящее нарушение мозгового кровообращения.
ДИАГНОСТИКА
|
|
|
Поскольку кардинальным признаком АГ является повышение АД выше установленных пределов, обозначенных в начале главы, формальная диагностика гипертензивного синдрома не трудна - она осуществляется при повторных измерениях АД в состоянии покоя. Следует помнить, что АД подвержено колебаниям и меняется в течение суток. Самая низкая величина регистрируется ночью, к утру АД несколько повышается, затем с 8 часов несколько снижается в течение дня, а после 17 часов - вновь повышается. При каждом врачебном осмотре АД измеряют дважды, а если разница между полученными результатами превышает 5 мм рт.ст. - трижды. В случаях если АД на руках повышено, необходимо определить АД на ногах - особенно у молодых /в связи с возможностью коарктации аорты/. Как уже было указано, повышенным считают АД 140/90 мм рт.ст. и выше. и они подлежат специальному диспансерному наблюдению.
Кроме повышенного АД, характерным признаком сформировавшейся гипертонической болезни является гипертрофия левого желудочка, выявление которой позволяет ставить 2-ю стадию гипертонической болезни. Вследствие этого, верхушечный толчок и левая граница сердца смещены влево, а в поздних стадиях и вниз. Аускультативно над аортой выслушивается акцент II тона. При прогрессировании сопутствующего атеросклероза систолический шум может выслушиваться над аортой. Рентгенологически обнаруживается увеличение левого желудочка и расширение аорты.
При ЭКГ выявляются характерные признаки гипертрофии левого желедочка: левограмма, высокие зубцы R в отведениях V5-6 выше и больше по амплитуде чем в отведении V4, глубокие зубцы S в отведениях V1-2. При выраженной гипертрофии - может отмечаться уширение комплекса QRS, косонисходящее смещение сегмента ST ниже изолинии в V5-6, отрицательные зубцы Т в отведениях V5-6.
Характерным объективным признаком поражения сосудов при гипертонической болезни являются изменения глазного дна. Определяются сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен /симптомы Салюса и Гвиста/, геморрагии, дегенеративные очаги в сетчатке и в области соска зрительного нерва, иногда отслойка сетчатки и отек или атрофия зрительного нерва с потерей зрения.
В таблице 10 суммированы основные диагностические критерии гипертонической болезни.
Таблица 10 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙБОЛЕЗНИ
*Повышенное АД />140/90 мм рт.ст., зарегистрированное
не менее чем при 2-х врачебных осмотрах/
*Перкуторное увеличение размеров левого желудочка
|
|
|
*Аускультативно: акцент 2-го тона на аорте,
*Рентгенологически: увеличение левого желудочка,
*ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка
/увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных
отведениях V 5-6; R/V 6 / + S/V 1 / > 35 мм; отклонение
электрической оси сердца влево
*Эхокардиография: концентрическая или
эксцентрическая гипертрофия левого желудочка
*Изменения глазного дна /коррелируют с тяжестью
гипертензии/
*Изменения мочи /микроальбуминурия, эритроцитурия/
В конце этого раздела еще раз напомним, что все-таки самый важный в практическом плане вопрос - это установление причины артериальной гипертензии, а именно, является она первичной или вторичной /симптоматической/. От правильного решения зависит характер лечения и в конечном итоге - судьба больного.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения АГ и основные осложнения, возникающие на фоне гипертонических кризов представлены в таблицах 11 и 12.
Таблица 11
ОСЛОЖНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
1.Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия и инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность /сердечная астма и отек легких/, расслаивающая аневризма аорты, внезапная смерть, хроническая сердечная недостаточность;
2.Со стороны ЦНС: инсульты, гипертоническая энцефалопатия;
|
|
|
