 |
Течение 6 месяцев/ назначаются гиполипидемические препараты
|
|
|
|
4 этап - медикаментозное лечение
* основная цель - снижение уровня ЛНП < 130 мг% /3,4
ммоль/л/ или общего ХС < 200 мг%/5,2 ммоль/л/
* строгое соблюдение диеты обязательно
* медикаментозное лечение продолжается без
перерыва многие годы, иногда - всю жизнь
* уровень ХС ЛНП измеряют 1 раз в 3 мес.
5 этап - при отсутствии эффекта от диетотерапии и
гиполипидемических препаратов:
* ЛНП-аферез
* плазмаферез
До настоящего врмени в литературе существуют разноречивые взгляды на целесобразность применения алкоголя в качестве профилактического антиатеросклеротического средства, хотя совершенно точно установлено, что умеренное потребление алкоголя /до 30-50 мл этанола в сутки/ снижает риск возникновения атеросклероза, ИБС и других болезней. Однако чистый этанол для широкого применения в качестве одного из обязательных компонентов лечения рекомендовать, на наш взгляд, нельзя, ввиду возможных побочных эффектов - гипертриглицеридемии, артериальной гипертензии, опасности злоупотребления с переходом в алкоголизм.
Тем не менее, занимаясь достаточно широко проблемой винограда и вина, именно красного вина в профилактике и лечении сердечно-сосудистых болезней, мы хотим остановиться на этом вопросе и попытаться подробнее ообъяснить этот удивительный феномен, который в мировой литературе получил название “Французский парадокс”.
В последние несколько лет в 17 развитых странах мира, в которых смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых заболеваний прочно стоит на первом месте, в рамках проекта ВОЗ проводится так называемый “Мониторинг частоты сердечно-сосудистых болезней и факторов, способствующих их развитию” /всемирно известная прогамма “MONICA”/. Оказалось, что в этих странах коэффициент смертности от ИБС прямо пропорционален количеству потребляемого жира, преимущественного молочного. Из всех исследуемых 17 развитых стран, только Франция оказалась исключением из общего правила. Более того, несмотря на высокое потребление насыщенных жиров, более высокое содержание холестерина в крови, чем в Англии, Австрии, Германии, Дании, коэффициент смертности от ИБС во Франции оказался в 2-2,5 раза ниже, чем в этих и других остальных странах. Этот удивительный феномен и был назван “Французским парадоксом”. Количество ИБС во Франции на одном из самых низких уровней в мире и сравнимо с Японией и Китаем, где ежегодная смертность от этого заболевания составляет 35-45 случаев на 100 000 населения. Когда были проанализированы причины, вызывающие этот удивительный парадокс, то стала очевидной его зависимость от потребления вина. Доказано, что алкоголь, принимаемый в умеренных дозах /30-50 мл в сутки/, может снизить риск развития ИБС до 40%. Однако, дальнейшие исследования показали, что одинаковое /в пересчете на этанол/ систематическое употребеление алкоголя в Белфасте, Глазго /Великобритания/ и Стенфорде /США/ в виде белых спиртов и пива, и в Тулузе /Франция/ в виде красного вина дают все-таки поразительно разное сокращение смерности от ИБС. В сравнении с Белфастом и Глазго, смертность от ИБС оказалась на 79% меньше! Проведенные исследования позволили сделать вывод, что только красное вино обладает защитным действием, в отличие от всех других видов алкогольных напитков. Было установлено, что в красных винах в роли защитного фактора выступает не столько винный спирт, cколько активные антиоксидантные вещества фенольной группы, способствующие окислению насыщенных жиров и снижающие химическую активность тромбоцитов. Даже удаление алкоголя из вина не сказывается на его защитном терапевтическом действии на стенки сосудов, а также на активность тромбоцитов.
|
|
|
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
При клинически проявляющемся атеросклерозе основной целью является замедление течения болезни и предупреждение осложнений. Если пациенты готовы резко отказаться от “рискованного” поведения, то результаты сказываются уже спустя относительно короткое время. Если изменения стиля жизни недостаточно, оказывается медикаментозная поддержка. Согласно рекомендациям ВОЗ, лекарственная терапия должна начинаться при уровне холестерина плазмы выше 250 мг% /6,5 ммоль/л/, а при наличии ИБС или наличии нескольких факторов риска - при уровне 220 мг/дл /5,7 ммоль/л/.
При выборе тактики медикаментозного лечения в первую очередь ориентируются на уровень ХС ЛПНП /таблица 12 /.
Медикаментозная терапия гиперлипопротеинемий проводится путем назначения антиатерогенных /гиполипидемических/ средств. Основные гиполипидемические средства представлены в таблице 13.
Таблица 12
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ХС ЛПНП В КРОВИ
Клиническая Когда начинать лечение Цель лечения
характеристика мг% ммоль/л мг% ммоль/л
*ИБС отсутствует,
< 2 факторов риска > 190 > 4,9 < 160 < 4,1
*ИБС отсутствует,
> 2 факторов риска > 160 > 4,1 < 130 < 3,4
*Имеется ИБС или
Другие проявления
атеросклероза > 130 > 3,4 < 100 < 2,6
Таблица 13
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
1.Основные препараты:
*Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы:
- Ловастатин, правастатин /по 20-80 мг в 1 прием на ночь/,
симвастатин / 5-40 мг в 1 прием на ночь /, флувастатин
/ 20-40 мг 1 раз в день на ночь/, церивастатин /0,1;0,2;0,3
мг - 1-2 р/сутки/
* Никотиновая кислота - принимается по схеме
* Секвестранты желчных кислот:
- Холестирамин /квестран /, холестипол - по 12-15 г 2 раза
в сутки перед едой смешав с соком или другой жидкостью
|
|
|
- Гуарем - по 5 г 3 раза в день длительно
Другие препараты
* Производные фибровой кислоты /фибраты/:
- Гемфиброзил - по 600 мг 2 раза в день
- Ципрофибрат - по 100-200 мг 1 раз в день
* Пробукол - по 0,5 г 2 раза в день длительно
Ниже /Таблица 14/ приводится клиническая характеристика гиполипидемических препаратов, чья эффективность доказана в контролируемых клинических исследованиях.
Таблица 14
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
| Класс | Препараты | Показания | Противопоказания |
| Ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы | Симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин, церивастатин | Тяжелая гиперхолестери- немия, вторичная профилактика БИС, семейная гиперхолестери-немия | Острые и хронические заболевания печени, сопутствующее лечение никотиновой кислотой |
| Секвестранты желчных кислот | Холестирамин холестипол | Умеренная гиперхолестери-немия, первичная профилактика ИБС у молодых мужчин и женщин детородного возраста | Семейная гиперхолестерине-мия, высокий уровень триглицеридов /выше 200 мг%/ |
| Никотиновая кислота | Никотиновая кислота | Большинство дислипопротеи- демий | Острые и хронические заболевания печени, сахарный диабет, подагра, язвенная болезнь |
| Фибраты /проиводные фиброевой кислоты/ | Гемфиброзил, ципрофибрат | Семейная и смешанная гиперхолестерине-мия, сахарный диабет,триглицери-демия | Тяжелые нарушения функции печени и почек, ЖКБ |
К наиболее эффективным антисклеротическим препаратам относят ингибиторы HMG-СоА-редуктазы - ловастатин /мевакор/, правастатин, флувастатин, симвастатин /Зокор/, церивастатин, увеличивающие активность рецепторов липопротеинов НП печени и скорость рецепторопосредованного удаления липопротеидов НП из плазмы крови. Препараты этой группы при длительном применении значительно снижают уровень холестерина и снижают смертность от ИБС. Это было доказано в известном исследовании, в котором впервые было установлено снижение общей летальности - исследовании 4S - “Scandinavian Simvastatin Survival Study”, продолжавшемся 6 лет в 94 лечебных центрах Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии и Швеции. В исследование, начатое в 1988 году двойным слепым методом, были включены 4444 пациента с ИБС /инфарктом миокарда или стенокардией в анамнезе/ и повышенным холестерином. Больные получали симвастатин / Зокор / в дозе от 10 до 40 мг в сутки для снижения общего холестерина до диапазона от 115 до 200 мг/дл /3-5,2 ммоль/л/. Через 6 недель после начала лечения общий и холестерин ЛПНП снизились соответственно на 28 и 38 процентов, триглицериды - на 15%, а липопротеиды высокой плотности увеличились в среднем на 8 процентов. Это благоприятное воздействие на параметры липидов сохранялось в течение всего хода исследования, которое продолжалось в среднем 5,4 года. За это время всего умерло 438 пациентов, причем в группе больных, получавших симвастатин, смертность оказалась почти на 1/3 ниже. Кроме этого, риск смерти от ИБС у этих больных также оказался ниже на целых 42 процента, а частота возникновения несмертельных инфарктов и инсультов - на 30 процентов ниже по сравнению с группой, получавшей плацебо. Таким образом, исследование 4S блестяще показало абсолютную пользу гипохолестеринемической терапии симвастатином /Зокором/ для продления жизни больным ИБС и положило конец дебатам о якобы неблагоприятных последствиях снижения холестерина.
|
|
|
В настоящее время в клинической практике используется первый микродозовый статин - церивастатин, безопасность которого сравнима с плацебо.
Секвестранты желчных кислот связывают в кишечнике желчные кислоты, таким образом препятствуя их всасыванию. В связи с этим активируется синтез новых желчных кислот из холестерина, уровень котрого соответственно снижается /на 4-5% после приема 1 ложечки или пакетика/. К побочным эффектам относятся симптомы раздражения ЖКТ, появление запоров или поносов.
Механизм действия никотиновой кислоты до конца неясен, хотя установлено, что она тормозит синтез и секрецию липопротеинов в печени. Препарат в таблетках принимается во время или сразу после еды, запивая молоком, по схеме: в 1 неделю - по 100 мг 3 раза в день, 2 неделю - 200 мг 3 раза в день, 3 неделю - 300 мг 3 раза в день, 4 неделю - 500 мг 3 раза в день, при необходимости - на протяжении 5 недели - по 1 г 3 раза в день. Во время приема никотиновой кислоты нельзя употреблять алкоголь. К сожалению никотиновая кислота в большинстве случаев плохо переносится, вызывая покраснение лица, зуд кожи, тошноту. Эти явления можно уменьшить, используя пролонгированные формы никотиновой кислоты - таблетки по 250 мг. При использовании в больших дозах никотиновая кислота может оказывать нежелательное гепатотоксическое действие. К несомненным достоинствам никотиновой кислоты, наряду с ее эффективностью, относится ее дешевизна /это самый дешевый гиполипидемический препарат/.
|
|
|
Фибраты /гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат/ усиливают липолиз путем активации липопротеинлипазы крови и тормозят синтез ЛПОНП в печени. Особенно эффективны у больных с повышенным уровнем триглицеридов в крови. Среди нежелательных побочных эффектов следует отметить симптомы раздражения ЖКТ, образование холестериновых камней в желчном пузыре, гепатотоксическое действие, снижение потенции.
Пробукол является антиоксиаднтом и тормозит процесс окисления ЛПНП, который считается одним из ведущих механизмов атерогенеза. Это единственный препарат, который способен вызывать регрессию ксантом у больных с наследственной гиперхолестеринемией. Принимается по 500 мг 2 раза в день перед приемом пищи и достаточно хорошо переносится. Среди нежелательных эффектов следует отметить диспепсические явления, удлинение интервала QT на ЭКГ.
Продолжается изучение антисклеротического эффекта антагонистов кальция /нифедипина/. Так, например, в международном исследовании INTACT по изучению антиатерогенного действия нифедипина было продемонстрировано ангиографически подтвержденное снижение на 28% образования новых атеросклеротических бляшек у больных с поражением коронарных сосудов при лечении нифедипином короткого действия /Адалат/ в дозе 60 мг/сутки в течение 3-х лет.
При высоком уровне холестерина нередко применяют эфферентные методы лечения, такие как гемосорбция и плазмоферез.
Еще несколько лет назад было распространено мнение, что добиться регрессии, то есть обратимости атеросклероза даже с применением современных методов лечения и профилактики невозможно. В качестве основной цели лечения ставилась задача замедления и стабилизации атеросклеротического процесса, предупреждение образования новых атеросклеротических бляшек и тромбоза. Однако, в экспериментах на животных было показано, что при их переводе с богатой холестерином диеты на вегетарианскую в течение 20-40 месяцев содержание холестерина, эластина и коллагена в интиме коронарных артерий уменьшается соответственно на 60, 50 и 20%. После этого, в последние 10 лет возможность регрессии коронарного атеросклероза у больных ИБС под влиянием гиполипидемической диеты и медикаментозной терапии статинами быда подтверждена в нескольких многоцентровых коронарографических исследованиях.
Таким образом, способность интенсивной гиполипидемической терапии вызывать регресс коронарного атеросклероза считается установленной. Однако, определяющее значение в отношении предотвращения нефатальных и фатальных коронарных катастроф все-же имеет стабилизация богатых липидами и подверженных разрыву и тромбозу атеросклеротических бляшек, а также уменьшение дисфункции измененного эндотелия.
Для заметок
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Тема настоящей лекции посвящена чрезвычайно важной медицинской проблеме, которая, без сомнения, по своей актуальности выступает как проблема N1 во многих странах мира и которая характеризуется самой высокой распространенностью и смертностью. Эта проблема носит название ишемическая болезнь сердца /ИБС/ и является первоочередной медико-социальной проблемой в большинстве развитых, развивающихся и посткоммунистических стран. Из всех причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится более половины /около 53%/. В возрасте 50-59 лет ИБС встречается примерно у 20% мужчин /то есть, у каждого пятого!/. Ежегодная летальность от ИБС колеблется в разных странах от 5 до 11%.
В Украине мы имеем еще более впечатляющие цифры - почти 57% пациентов страдают и умирают как середечно-сосудистые больные. К сожалению, процент этих больных имеет постоянную тенденцию к увеличению.
Как обычно, в начале лекции мы представим и совместно с Вами разберем больного.
Больной С., 52 лет, генеральный директор акционерного общества, поступил с жалобами на боли за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы /на расстояние около 200 м/, быстром подъеме на 2-й этаж или при физической нагрузке, из-за чего он вынужден останавливаться или прекращать работу. Нередко подобные боли возникают во время эмоциональных перенапряжений. Отмечает также периодическое онемение левой руки /кисти/. Боли и чувство онемения продолжаются обычно несколько минут и проходят после прекращения физической нагрузки. Между приступами считает себя практически здоровым.
Считает себя больным на протяжении 5 лет, когда впервые стал замечать непонятное чувство распирания и сжатия за грудиной, возникающие после интенсивных физических нагрузок, эмоциональных волнений, а иногда - после переедания и выпивки. К врачам не обращался, но по совету друзей периодически в таких случаях принимал валидол, корвалол или реланиум. Считал, что это ему помогало. Несколько изменил свой образ жизни, стал отказываться от передания и ежедневных выпивок. В настоящее время беспокоит также то, что если 2-3 года назад эти явления возникали достаточно редко /1-2 раза в месяц/, в основном при значительной физической нагрузке, то последний месяц стали беспокоить чаще - 2-3 раза в неделю, возникать при меньших физических нагрузках и стали более продолжительными. Кроме учащения и увеличения времени приступов, во время последних стал появляться страх смерти. Всвязи с этим решил обратиться к врачу, обследоваться стационарно с тем, чтобы получить помощь и рекомендации по перспективам как в здоровье, так и в работе.
Из истории жизни известно следующее. Рос и развивался нормально, окончил политехнический институт, по образованию инженер-механик. Все время работал в строительных организациях, затем начальником участка, треста. Последние 7 лет работает генеральным директором акционерного общества. Работа постоянно связана с людьми, заказчиками, налоговой инспекцией. Постоянно испытывает нервные перегрузки. Режим питания не соблюдает, основная часть приема пищи приходится на вечер. Отмечает ежедневный прием алкоголя на протяжении последних 5 лет. Много курит /по 1-2 пачки в день/ в течение 30 лет. Отец больного перенес инфаркт миокарда 7 лет назад, после чего постоянно лечится.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, рост 176 см, масса - 105 кг. При внешнем осмотре ничего, кроме детренированности мышц, в глаза не бросается. Пальпация грудной клетки, межреберных промежутков, паравертебральных точек безболезненная. Небольшая пастозность нижних конечностей. Легкие: частота дыханий - 16 в 1 минуту, пальпаторно, перкуторно и аускультативно отклонений от нормы, за исключением незначительного снижения экскурсии легких по всем трем ориентировочным линиям /до 2-3 см/, нет. Сердечно-сосудистая ситема: пульс 92 в 1 мин., АД - 135/90 мм. Верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: 1 тон над верхушкой несколько приглушен, небольшой акцент 2-го тона над аортой, шумов нет. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под нижнего ребрного края. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Вот те объективные данные, которыми мы располагаем после обследования больного. Что же сразу можно отметить? Ожирение как следствие злоупотребления пищей и алкоголем, небольшая тахикардия, незначительное увеличение печени, пастозность нижних конечностей. И, наконец, сжимающие боли за грудиной и в области сердца. Причину возникновения этих болей нам и следует установить.
Любая боль в области сердца называется кардиалгией. Какие же причины могут вызывать боли в области сердца? Их достаточно много, они могут быть связаны как непосредственно с кардиальной патологией, так и с внесердечными заболеваниями. Подавляющее большинство причин кардиалгий приведено в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КАРДИАЛГИЯМИ
*ИБС и ее разновидности
*Нейроциркуляторная дистония;
*Дисгормональная миокардиодистрофия;
*Алкогольное поражения сердца;
*Гипер- или гипотиреоз;
*Пролапс митрального клапана;
*Аортальные пороки сердца;
*Митральные пороки сердца;
*Гипертрофическая кардиомиопатия;
*Миокардит;
*Перикардит;
*Расслаивающая аневризма аорты
*Патологическое спортивное сердце и др.
Для того, чтобы определиться, какова причина кардиалгии у нашего больного, мы должны хотя бы коротко охарактеризовать каждое из заболеваний, представленных в приведенных выше таблицах. Их курса пропедевтики внутренних болезней Вы должны помнить, что наиболее частая /более 50% всех кардиалгий/ причина - это ИБС. Однако, давайте сначала попробуем пройти по всем заболеваниям, представленным в таблицах 1 и 2 снизу вверх по степени частоты их встречаемости у больных и постараемся на основании уже имеющихся у нас данных поставить предварительный диагноз. Итак, внесердечные заболевания, сопровождающиеся кардиалгией /таблица 2/
Таблица 2
ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КАРДИАЛГИЯМИ
* Вертеброгенные кардиалгии при остеохондрозе
шейного и грудного отделов позвоночника
* Болезни пищевода
* Болезни желудка
* Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы
* Диафрагмальные грыжи
* Заболевания плевры
* Заболевания мышц грудной клетки, хрящей и ребер
* Опоясывающий лишай
Очень редко причиной интенсивных болей в грудной клетке может стать опоясывающий лишай, при котором интенсивные боли локализуются по ходу всего межреберного промежутка слева. Диагноз проясняется, в основном, после появления характерных герпетических высыпаний на коже па ходу межреберного промежутка.
К редким причинам кардиалгий относят также синдром Титце /болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины к хрящам 2-5 ребер, определяемое пальпаторно/, синдром скользящего ребра, синдром передней грудной мышцы, синдром передней лестничной мышцы.
Плевральная боль при крупозной пневмонии, экссудативном или сухом плеврите, злокачественных опухолях плевры, спонтанном пневмотораксе может продолжаться сутками, иррадиировать в плечо и надпдечье, почти всегда связана с актом дыхания, сопровождается такими симптомами как повышение температуры, кашель с мокротой или без нее, одышка и кровохарканье. У больных с этой патологией будут соответствующие аускультативные и перкуторные данные, а также рентгенологические признаки. Ничего подобного у нашего больного нет.
Достаточно тяжело отличить стенокардию от болевых ощущений, связанных с патологией пищевода /рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, опухоли и дивертикулы/, гастродуоденальной зоны /язвенная болезнь желдука и двенадцатиперстной кишки, рак желудка/, диафрагмы /грыжи пищеводного отверстия диафрагмы/. Как правило, эта боль по времени связана с приемом пищи, ее количеством и качеством, уменьшается /при пептической язве/ или усиливается после еды, может возникать при переходе в вертикальное положение тела /при диафрагмальной грыже/, сопровождается диспепсическими явлениями, /изжога, тошнота, отрыжки, рвота/, Точный диагноз устанавливается после гастрофиброскопии или рентгенологического исследования желудка /в том числе в положении больного лежа с опущенным головным концом/.
У некоторых больных обострение калькулезного холецистита или панкреатита сопровождается загрудинной болью и изменениями ЭКГ. В таких случаях первоочередное значение придается данным ультразвукового исследования брюшной полости, которое обязательно надо будет провести нашему пациенту с целью дифференциальной диагностики.
Прежде чем перейти к дальнейшему рассмотрению материала, мы хотим еще раз акцентировать Ваше внимание на том, что гастро-кардиальный синдром в клинике внутренних болезней - довольно распространенное явление. Поэтому, когда Вы в приемном покое или при выезде по скорой помощи видите больного с резкими болями в эпигастрии или разлитыми по всему животу, к тому же сопровождающимися тошнотой, рвотой, тахикардией, повышенными или пониженным АД, обморочным состоянием, Вы должны думать не только о гастродуоденальных заболеваниях /например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит, ЖКБ/, их осложнениях или банальном отравлении /что тоже может быть!/, но и обязательно о заболеваниях сердца. В первую очередь - о возможном инфаркте миокарда. Более детально об этом речь пойдет в следующей лекции. Сейчас же подчеркнем, что до принятия решения о проведении тяжелых диагностических или лечебных процедур /например, гастрофиброскопия или промывание желудка/, необходимо обязательно сделать ЭКГ!
Вертеброгенные кардиалгии - это наиболее частая причина кардиалгий после ИБС. Возникают они в результате сдавления нервных корешков при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника. Если вспомнить, что во многих странах распространенность остеохондроза позвоночника у людей старше 40 лет приобрела характер эпидемии, то с целью дифференциальной диагностики в разбираемом нами случае возможно прийдется дополнительно провести рентгенографию шейного и грудного отделов позвоночника. Что же касается самой кардиалгии при остеохондрозе, то для нее характерными являются довольно интенсивные и продолжительные боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, левой руке, левом надплечье или межлопаточной области, усиливающиеся при натяжениии нервов /сгибании или отведении рук при одновременном повороте головы, сгибании и разгибании шеи/, сопровождающиеся пальпаторной болезненностью мягких тканей, по ходу межреберных промежутков, болезненностью межостистых связок пораженных позвонков и соответстующих паравертебральных точек. Вышеописанного явного симптомокомплекса у нашего больного при обследовании выявлено не было. Как уже было сказано, диагноз остеохондроза подтвержадется рентгенологически, а положительный лечебный эффект получают под влиянием анальгезирующих и противовоспалительных препаратов, новокаиновых блокад, массажа.
Итак, у разбираемого нами больного указанных заболеваний, по-видимому нет, поэтому перейдем к тем заболеваниям и состояниям, которые представлены в таблице 1 и которые также сопровождаются кардиалгиями. Сохраним тот же принцип, что и при рассматрении заболеваний в предыдущей таблице: будем рассматривать заболевания снизу вверх.
Патологическое спортивное сердце - нашему больному не угрожает, так как он в течение всей жизни спортом не занимался, но в других случаях об этом надо помнить, особенно у молодых людей в возрасте 25-35 лет.
При перикардите боль в области сердца носит длительный и постоянный характер, часто усиливается при дыхании. При экссудативныом перикардите боль уменьшается при положении больного сидя и усиливается в положении лежа на спине. Перкуторно можно выявить расширение границ сердца. а аускультативно - ослабление звучности тонов, а также шум трения перикарда. На ЭКГ выявляется стойкое повышение сегмента ST над изолинией во всех отведениях при сохраненных зубцах R и отсутствии патологических зубцов Q. Решающее значение в диагностике играет эхокардиография, позволяющая определить даже небольшое количество жидкости в полости перикарда.
Миокардиты также сопровождаются кардиалгиями. Однако, боль при них длительная, продолжительная, часто постоянная, ноющего характера, без четкой иррадиации. Практически всегда болевой синдром при миокардитах сопровождается различными нарушениями ритма /брадикардия, тахикардия, экстрасистолия/, расширением границ сердца, изменением мелодии сердца и появлением шумов на верхушке, в той или иной степени выраженными признаками сердечной недостаточности. Почти всегда в анамнезе имеется указание на предшествующую вирусную или бактериальную инфекцию. Эти симптомы уменьшаются или исчезают после назначения патогенетической противовоспалительной терапии.
При гипертрофической кардиомиопатии /обструктивной или необструктивной/ болевые ощущения в области сердца не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС и иногда даже уменьшаются при холодной погоде. На ЭКГ часто может обнаруживаться патологический глубокий зубец Q в отведениях II, III, AVF, V3-6, которые могут принимать за следы перенесенного инфаркта миокарда. Аускультативно и при ФКГ определяется поздний систолический шум. Точная диагностика осуществляется с помощью эхокардиографии, которая позволяет установить утолщение межжелудочковой перегородки более 1,4 см.
Клапанный стеноз устья аорты почти всегда сопровождается кардиалгиями, которые при выраженном стенозе носят характер типичной стенокардии. Диагноз аортального стеноза устанавливается на основании наличия характерного систолического ромбовидного шума над аортой, физикальных, электрокардиографических, рентгенологических и эхокардиогрфических признаков выраженной гипертрофии левого желудочка, обнаружения кальцинированных створок аортального клапана.
Диагностика митрального порока сердца также основывается на типичных аускультативных данных и выявлении характерной гипертрофии левого и правого желудочков и признаков легочной гипертензии.
Пролапс митрального клапана - выпадение в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, встречается чаще у лиц астенического телосложения и плоской грудной клеткой /уменьшенным передне-задним ее размером/. Боль при этом синдроме чаще локализуется в 3-4 межреберьях слева от грудины, может продолжаться длительно, усиливаясь после физических или эмоциональных нагрузок, может частично купироваться нитроглицерином. На ФКГ и при аускультации выявляется мезосистолический шум на верхушке, которому часто предшествует мезосистолический шелчок. Точный диагноз устанавливается с помощью эхокардиографии.
Боли в области сердца - частое явление у лиц, страдающих алкоголизмом. Эти боли, как правило, появляются или усиливаются после запоев, носят постоянный характер. не иррадиируют. Диагностика алкогольного поражения сердца облегчается при одновременных признаках поражения печени, выраженных вегетативных нарушениях и других обьективных признаках алкоголизма, установлении связи между провоцирующим приемом алкоголя и возникновением тяжелых аритмий или других признаков поражения сердца.
Боли в области сердца как при тиреотоксикозе, так и гипотиреозе, очень часто требуют требуют проведения дифференциальной диагностики с ИБС. При тиреотоксикозе, как правило, боли сопровождаются постоянной тахикардией, потливостью, нарушениями сна, повышенной эмоциональной лабильностью, тремором, различными глазными симптомами. Правильной диагностике помогают установление размеров и структуры щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования, а также определение уровня тиреоидных гормонов /Т3, Т4 /в сыворотке крови.
Очень часто кардиалгический синдром возникает у больных нейроциркуляторной дистонией /вегето-сосудистой дистонией/. Для этого состояния, кроме кардиалгического, характерны целый ряд других синдромов - тахикардиальный, астено-невротический, ипохондрический, вегетативный, синдром невротических дыхательных расстройств и др. Начало или обострение заболевания, как правило, связаны со стрессовыми ситуациями или гормональной перестройкой /при климаксе, беременности, абортах и т.д./. Лица с нейроциркуляторной дистонией почти никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, хотя органической патологии сердца даже при длительном течении у них не выявляется. У больных этой категории, особенно при наличии неспецифических изменений ЭКГ, очень важно проведение всего комплекса нагрузочных функциональних проб. Одна из разновидностей нейроциркуляторной дистонии - дисгормональная миокардиодистрофия, возникающая у женщин в преклимактерическом и климактерическом периоде, при фибромиоме матки. Больные жалуются на длительные колющие или ноющие, без определенной иррадиации, боли в области сердца. Боли часто связаны с нервно-психическим напряжением, сопровождаются приливами жара к голове, онемением пальцев ног и рук, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. Здесь нам хотелось бы подчеркнуть, что климакс и климактерическое состояние характерно не только для женщин, но встречается и у мужчин, о чем следует помнить. Одним из основных критериев дифференциальной диагностики является несоответствие между интенсивностью и длительностью болей в области сердца и удовлетворительным состоянием функции кровообращения, чего не бывает при ИБС.
При проведении дифференциальной диагностики следует обязательно помнить о том, что выявление одного или нескольких источников болей в грудной клетке само по себе не исключает диагноза ИБС, поскольку нередко стенокардия и кардиалгии сочетаются. Поэтому всякий раз необходимо активно искать признаки стенокардии и исключать их путем проведения специальных дополнительных исследований.
Редко у больных с типичной клиникой стенокардии и положительными нагрузочными пробами при коронароангиографии не находят каких-либо изменений в коронарных артерий. В этих случаях говорят об ИБС при неизмененных коронарных артериях /так называемый “синдром икс”/.
И, наконец, стенокардия. Д ля типичного течения стенокардии характерно, что боль, как правило, возникает за грудиной, носит сжимающий, давящий характер, бывает хоть и различной по интенсивности, но всегда заставляет больного обратить на себя внимание. Продолжительность боли - от нескольких секунд до 10 минут и более. Очень характерна иррадиация боли в левую половину туловища - левую руку и кисть, под левую лопатку, что имеет место у нашего больного. Появление приступов провоцирует усиление физической нагрузки, эмоциональные стрессы, выход из теплого помещения на холод, курение, переедание.
Для возникновения ИБС и ее разновидности - стенокардии, характерны предшествующие факторы риска. О них мы уже говорили в предыдущей лекции /стр.94/. В несколько измененном виде, с подразделением на основные и второстепенные, факторы риска ИБС представлены в таблице 3.
Многие из представленных факторов риска, как основных, так и второстепенных, присутствуют у нашего больного /возраст, курение, неблагоприятная наследственность,
|
|
|
