 |
После введения в практику селективной коронарографии удалось увидеть и зарегистрировать картину спазма коронарной артерии и доказать патогенетическую роль ангиоспазма.
|
|
|
|
Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства больных спазм коронарных артерий наблюдается на фоне органического поражения венечных сосудов атеросклеротическим процессом, который извращает реактивность артерий. Обязательным фактором нарушения коронарного кровотока является также повышенная агрегация тромбоцитов в просвете сосудов. Этому способствует нарушение физиологического равновесия между метаболитами арахидоновой кислоты - простациклином и простагландином Е2, обладающих вазодилатирующим и антиагрегационным эффектом и тромбоксаном, являющимся мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов.
Для облегчения понимания материала, мы напомним Вам основные анатомические характеристики и особенности коронарного кровотока
Особенности коронарного кровотока. Обе коронарные артерии по своему калибру примерно соответствуют лучевой артерии и отходят от корня аорты. Левая венечная артерия на расстоянии 2-х сантиметров от своего начала делится на переднюю нисходящую ветвь, спускающуюся к верхушке и на ramus circumflexus, направляющуюся к задней стенке левого желудочка. Правая венечная артерия по поперечной борозде направляется к задней поверхности сердца и снабжает кровью боковую и заднюю поверхность правого желудочка, заднюю часть левого желудочка и межжелудочковой перегородки, синоатриальный и атривентрикулярный узлы, пучок Гиса. Количество крови, протекающее через коронарные артерии невелико и составляет всего до 10% всей массы крови, выбрасываемой в аорту. Левая венечная артерия получает в 3 раза больше крови, чем правая. Чаще атеросклерозом поражается левая венечная артерия и ее передняя нисходящая ветвь..
|
|
|
Венечные артерии отличаются тем, что в них сравнительно рано и в большей степени развивается возрастная гиперплазия внутренней оболочки, которая часто становится толще средней мышечной оболочки. Атеросклероз поражает артерии и их ветви на протяжении от устий и до перехода ветвей вглубь сердечной мышцы, то есть поражаются в основном проксимальные отделы, расположенные под эпикардом. Еще одной особенностью коронарного кровотока является то, что венечные артерии анастомозируют между собой только своими сравнительно мелкими мышечными ветвями. Поэтому при быстром нарушении кровоснабжения оно может восстановиться за счет анастомозов только по периферии ишемизированного участка, тогда как в центре участка образуется некроз. При медленном же закрытии просвета даже одного из главных стволов кровоснабжения, возможности коллатерального кровообращения достаточно велики и инфаркт может не развиться. Следует помнить, что у больных ИБС, имеющих стенозирующий коронарный аетросклероз и развитые коллатерали, может развиваться феномен “межкоронарного обкрадывания”. При некоторых условиях /физическая нагрузка, прием медикаментов/ усиление кровотока в результате вазодилатации происходит в первую очередь в непораженных артериях, что сопровождается снижением кровотока в пораженной артерии ниже места стеноза.
Тяжесть ишемического поражения миокарда у больных ИБС увеличивается при сопутствующей гипертрофии миокарда или дилатации полостей сердца различного генеза. Также усугубление ишемии вызывает повышенный метаболизм в миокарде, например при тиреотоксикозе. Как правило, прогрессирование ИБС связано с увеличением размеров атеросклеротических бляшек и появлением новых, их разрывами и изьязвлениями, окклюзией сосудов тромботическими элементами. Скорость прогрессирования во многом зависит от выраженности и сочетания различных факторов риска ИБС.
|
|
|
Поскольку у нашего больного стоит предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, мы сейчас и постараемся разобраться с определением стенокардии и дадим характеристику ее различных форм. Сразу подчеркнем, что стенокардия - это одна из наиболее частых и клинически значимых форм ИБС.
СТЕНОКАРДИЯ
Стенокардия - преходящие приступы загрудинной боли, вызываемые физической или эмоциональной нагрузкой, либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда /тахикардия, повышение АД/.
Термин “стенокардия” /дословно - сжатие сердца/ был впервые применен В.Геберденом, который в 1768 г. описал классическую картину ангинозного приступа. Редко вместо термина “стенокардия” отечественные клиницисты применяют термин “грудная жаба”, что является неточным переводом латинского термина “angina pectoris” /angina означает сужение/. Однако данный термин не следует использовать у постели больного, исходя из деонтологических позиций, поскольку может вызывать у больного неприятную ассоциацию с жабой, лягушкой. Его использование нам представляется таким же нежелательным, как употребление термина “рак” у онкологических больных.
Ниже /Таб.7/ мы приведем классификацию стенокардии согласно МКБ-10 пересмотра и охарактеризуем ее основные формы.
Таблица 7
I 120 СТЕНОКАРДИЯ
/МКБ- 10 пересмотра/
I120. Нестабильная стенокардия
Стенокардия
*Прогрессирующая стенокардия
*Впервые возникшая стенокардия напряжения
*Стенокардия покоя
Промежуточнй коронарный синдром
Прединфарктный синдром
I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
|
|
|
