 |
3. Анатомическая м атипичная резекция печени. Билиодигестивные анастомозы. Принципы операций при портальной гипертензии
|
|
|
|
1. Атипическая резекция – удаление части органа в пределах здоровых тканей без учета внутреннего строения.
Виды:
· клиновидная резекция –производится у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;
· краевая резекция – применяется при краевом расположении патологического образования;
· плоскостная резекция –применяется при расположении патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;
· поперечная резекция – осуществляют в боковых отде- лах левой половины печени.
Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сегментов, возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.
При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно разрезу печени, отступя на1 см в сторону от удаляемой части(с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).
2. Анатомическая (типичная) резекция – производится с учетом внутреннего строения органа по линиям мало сосудистых промежутков.
Виды:
· правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия – резекция правой или левой половин печени;
· лобэктомия – резекция доли печени;
· сегментэктомия – резекция сегмента печени.
Основные моменты анатомической резекции печени:
1. выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;
2. перевязка печеночных вен в кавальных воротах;
|
|
|
3. рассечение печени по междолевой щели;
4. прикрытие раневой поверхности.
Билиодигестивные анастомозы.
Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:
1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы
Виды билиодигестивных анастомозов:
а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2, 0-2, 5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т. к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
Б. гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.
в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
|
|
|
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)
г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой
В предоперационном периоде лечение больных с циррозом печени должно быть направлено на нормализацию или улучшение функционального состояния печени путем применения препаратов, улучшающих обменные процессы (витамины группы В, сирепар, глюкоза и др. ). При анемии и гипопротеинемии назначают переливание крови, белковых препаратов. В случае активности воспалительного процесса в печени целесообразно назначать гормональные препараты (преднизалон, гидрокортизон). При внепеченочной портальной гнпертензин плановые операции, если нет анемий, не требуют специальной подготовки. Методы и техника операций. Операции, производимые при портальной гнпертензин, делят на три группы. Они могут быть направлены на: 1) создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, портокавальные анастомозы); 2) уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка ветвей чревной артерии); 3) прекращение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы (гастротомия и эзофагогастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка, операция Таннера, проксимальная резекция кардии и пищевода). Из операций, выполняемых с целью создания новых путей оттока крови из портальной системы, наиболее радикальными являются различные варианты портокавальвых анастомозов. Из них наибольшее распространение получили спленоренальные и мезентерикокавальные анастомозы. При создании центрального спленоренального анастомоза селезенку удаляют. Центральный конец селезеночной вены анастомозируют в бок почечной вены. При хорошей проходимости анастомоза давление в портальной системе может снизиться до цифр, близких к норме. Если нет достаточных показаний к удалению селезенки, может быть наложен спленоренальный анастомоз бок в бок или дистальный спленоренальный анастомоз. В последнем случае селезеночную вену пересекают проксимальнее ворот селезенки, центральный ее конец перевязывают, а дистальный анастомозируют в бок почечной вены. Таким образом, кровь из селезенки и вен пищевода и желудка по коротким его венам сбрасывается через созданный анастомоз в нижнюю полую вену. Мезентерикокавальный анастомоз имеет несколько вариантов и применяется чаше у больных с внепеченочной портальной гипертензией, страдающих рецидивами кровотечений из вен пищевода после ранее произведенного удаления селезенки. Принцип его заключается в том, что верхнюю мезентериальную вену анастомозируют с нижней полой веной, устраняя тем самым гипертензию в портальной системе.
|
|
|
|
|
|
