 |
2. Перикард. 3. Правила и принципы выполнения операций на паренхматозных органах. Шов печени, ушивание ран селезенки
|
|
|
|
2. Перикард
Перикард имеет форму конуса. Окружает сердце, восходящую аорту до перехода её в дугу, лёгочный ствол до места его деления, устья полых и лёгочных вен.
Два слоя перикарда:
• наружный фиброзный - переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ
• внутренний серозный делится на две пластинки:
✓ висцеральная (эпикард) - покрывает миокард снаружи
✓ париетальная - выстилает изнутри фиброзный перикард
Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости.
Пять отделов перикарда:
1) передний — грудино-рёберный — отдел прилежит к переднему
средостению и грудной стенке.
2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращён с сухожильным
центром диафрагмы (проходит нижняя полая вена)
3) левый и 4) правый боковые — плевральные — прилежат к средостенной
плевре, отделены от неё сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и
незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом
перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней лёгких с каждой
стороны проходит n. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;
5) задний — предпозвоночный — расположен между сосудами корня
сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.
Три пазухи перикарда
1. Передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, образуется из
передней части париетального листка перикарда → в нижнюю
(соответствует углу между грудиной и диафрагмой). Её пунктируют.
|
|
|
2. Поперечная пазуха, sinus transversus pericardii [Thiele]
Ограничена:
• спереди и сверху: задней поверхностью восходящей аорты и лёгочного ствола
• сзади: верхней полой веной, правой лёгочной артерией и задней стенкой перикарда
• снизу: углублением между левым желудочком сердца и предсердиями
Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и лёгочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади лёгочного ствола.
3. Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii,
Ограничена:
• Снизу и справа: нижней полой веной
• Слева и сверху: левыми лёгочными венами
• Спереди: задней поверхностью левого предсердия
• Сзади: задней стенкой перикарда.
Для осмотра – верхушку сердца отводят вперед и вверх. В этом глубоком синусе скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.
3. Правила и принципы выполнения операций на паренхматозных органах. Шов печени, ушивание ран селезенки
Как закрытые, так и открытые повреждения селезенки подлежат срочному оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения селезенки применяют следующие оперативные вмешательства:
1. наложение швов на рану селезенки (небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке);
2. тампонада раны сальником на ножке с фиксацией его к капсуле органа (показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечении);
3. клиновидная или краевая резекции (при ограниченном повреждении нижнего полюса селезенки или небольшом краевом ранении производят отсечение пораженного участка и культю прошивают обвивным кетгутовым швом, а затем окутывают сальником на ножке)
|
|
|
При повреждениях печени используются:
1. резекция печени (краевая, клиновидная, удаление доли печени);
2. шов печени (Кузнецова-Пенского, Оппеля и др. );
3. тампонада сальником.
При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени необходимо провести:
1. удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани;
2. частичное удаление нежизнеспособных участков печеночной ткани.
Раневую поверхность окутывают участком сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми через ткань сальника, что придает большую устойчивость швам против возможного прорезания. В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли, для эвакуации скопившейся желчи и крови. Дренаж выводят не в операционную рану, а через смежное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксилярной линии. Перед зашиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.
Краевая и клиновидная резекции печени
В зависимости от необходимости производят косую или комбинированную лапаротомию. Пересекая связки, мобилизуют ту часть печени, которая подлежит удалению. Прошивают край печени П-образным швом и завязывают. Лигатура прорезает ткань печени и лигирует сосуды и протоки. Прошитый и перевязанный участок печени отсекают ножницами. Таким же образом поэтапно П-образным швом прошивают и перевязывают последующие участки, которые затем пересекают по линии резекции. Рану печени после резекции сближают швами или перитонизируют сальником на ножке, серповидной связкой или частью глиссоновой капсулы, которую оставляют для перитонизации линии среза. Краевую или клиновидную резекции печени можно выполнять без предварительной перевязки сосудов и протоков. По этой методике край печени сдавливают между пальцами и отсекают. Резецированный край прошивают и перитонизируют.
· Для зашивания ран печени небольшой глубины используют П-образные швы (рис. 21. 1). Иглу вкалывают на расстоянии 1, 5-2 см от краев раны. Нить проводят под дном раны на противоположную сторону. Во избежание повреждения крупных сосудов или желчных ходов, глубина прошивания раны превышать 2-2, 5 см, а на висцеральной - 1, 5 см. Следующий укол иглы делают латеральнее, проводя ее в обратном направлении.
|
|
|
· При наложении П-образных швов на глубокие раны, для предотвращения осложнений, целесообразно закладывать на всю глубину большой сальник на питающей ножке. В таком случае рану ушивают, захватив в стежок шва небольшие участки сальника. Необходимо стремиться прошивать сальник без сосудов, чтобы не нарушить его кровоснабжение. При сопоставлении краев сальник надежно тампонирует рану печени без образования «мертвого пространства».
*Для укрепления швов, предупреждения прорезывания и увеличения их площади давления на паренхиму печени применяют прокладку из участка отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, пластинку из фасции (рис. 21. 4) или рассасывающиеся нити (рис. 21. 5). В последнем случае сначала накладывают поверхностный шов отдельными стежками параллельно краям разреза. Затем проводят окончательное зашивание.
Для более тесного сближения краев раны печени и повышения надежности гемостаза применяют шов Петрова. Сначала накладывают П-образный шов, который без применения большого усилия завязывают (рис. 21. 6). Концы нитей не срезают. Затем оставшейся нитью прошивают под дном раны непосредственно по средине первого шва (рис. 21. 7). Нить, оказавшуюся на другой стороне раны, связывают с оставшимся свободным концом (рис. 21. 8). Такой шов не прорезает ткань, так как давление равномерно распределяется по всей площади наложенного шва.
· Для снижения опасности прорезывания лигатуры после наложения П-образного шва свободные концы нити можно завязывать сложной петлей. При этом длина скрученного промежутка должна соответствовать длине последнего стежка (шов А. Н. Бетанелли) (рис. 21. 9).
· Для зашивания глубоких ран паренхимы печени используют 8-образный шов Замошина
|
|
|
