 |
Рис. Тератобластома левого яичка
|
|
|
|
В некоторых случаях опухоль яичка может симулировать острые заболевания яичка. Необходимость в дифференциальном диагнозе возникает, если опухоль проявляется болевым синдромом, отеком и покраснением мошонки.
Для иллюстрации приведем наблюдение.
Больной Г., 13 лет, поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на боль, отек и покраснение в области левого яичка; увеличение левой половины мошонки.
Ребенок заболел за 1 месяц до поступления, когда появились боли в правом боку. На 3-и сутки заболевания боли мигрировали в левую половину мошонки. Появился отек и гиперемия левой половины мошонки. Подросток был госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ с диагнозом: «острый левосторонний орхоэпидидимит». По месту жительства был обследован: общеклинические анализы крови и мочи без патологии. При УЗИ мошонки: признаки орхоэпи- дидимита слева, отек и инфильтрация мошонки. Реакция Райта—Хеддельсона отрицательная, туляремия отрицательная. Ребенок получал лечение: цефазолин, гентамицин, цефтриаксон (последовательными курсами в возрастных дозировках); местно — мазь Вишневского и суспензорий. На фоне проводимой терапии состояние без динамики. Консультация фтизиатра — специфический процесс исключен. В связи с отсутствием улучшения пациент был направлен на консультацию к детскому хирургу краевой консультативной поликлиники г. Ставрополя. После осмотра был госпитализирован в КДКБ.
Общее состояние ребенка средней тяжести, самочувствие не страдает, болевой синдром практически не выражен.
Осмотр по органам и системам патологии не выявил.
Локально: левое яичко увеличено в размерах, при пальпации плотное, спаянное с оболочками и слоями мошонки, безболезненное, бугристое. Венозная сеть в области левой половины мошонки усилена.
|
|
|
Диагноз: опухоль левого яичка? перекрут левого яичка с некрозом?
В общеклиническом анализе крови без патологии. В общем анализе мочи Л — 2—3 п/зр, Эр — 1—2 п/зр.
При проведении УЗИ органов мошонки: правое яичко в мошоночной камере размерами 41x25x17 мм, объем — 9, 13 см3, эхогенность однородная; головка придатка — 25 мм. По передней поверхности левого яичка дополнительная гиперэхогенная структура размерами 24, 7x25, 2x35, 9 мм, объем — 11, 79 см3, образование интимно связано с яичком — эхонеоднородное, с линейными гипо- и анэхогенными включениями, внутренний контур волнистый
Больной Г., 13 лет. Семинома левого яичка, I стадия, клиническая группа II. УЗ-картина левого яичка. Черной стрелкой указана ткань опухоли, белой — интактная ткань яичка. УЗДГ органов мошонки. Скорость внутриорганного кровотока в левом яичке: артериальная — 7, 7 см/с, венозная — 3, 8 см/с. Заключение: предполагается объемное образование левого яичка по типу семиномы.
При биопсии диагноз опухоли яичка был подтвержден, гистологически — семинома.
Больной Г., 13 лет. Семинома левого яичка, I стадия, клиническая группа II.
УЗДГ левого яичка, исследование показателей венозного кровотока.
Артериальная ЛСК — 7, 7 см/с, венозная ЛСК — 3, 8 см/с (наблюдение авторов)
Итак, что же в клинике было характерно для перекрутя яичка с некрозом? Отек и гиперемия мошонки, увеличение и болезненность при пальпации пораженного яичка. При некрозе болевой синдром начинает стихать, поэтому на степень болевых ощущений ориентироваться нельзя. Спаянность яичка с окружающими тканями также может быть признаком некроза. Категорически не подходила под диагноз «некроз яичка» его бугристость. Точку в дифференциальной диагностике поставило УЗИ.
Лимфангиома мошонки в обычных случаях не требует дифференцировки с острыми заболеваниями яичка, но при появлении признаков инфицирования в этом может возникнуть острая необходимость. Ключом к диагнозу будут в первую очередь анамнестические данные об уже установленном диагнозе лимфангиомы и УЗИ-данные, которые подтвердят незаинтересованность в воспалительном процессе тестикул.
|
|
|
Спонтанная молниеносная гангрена мошонки (болезнь Фурнье). Заболевание встречается очень редко, однако описанные единичные случаи у детей требуют помнить о наличии данной патологии. У детей эта патология встречается чаще в тропических странах и чаще у младенцев из социально неблагополучной среды. Не имея собственных наблюдений, приведем некоторые литературные данные (Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г., 1986; Деревянко И. М., Деревянко Т. И., 2001). У взрослых смертность составляла 40—50% в доантибиотическую эру, но и сейчас довольно высока (до 10%). У младенцев смертность остается очень высокой даже при использовании арсенала современных лечебных мероприятий. Заболевание вызывается газообразующей кишечной палочкой, вульгарным протеем, энтеро-, стрептококком и др. Важную роль в патогенезе играет особенность кровоснабжения мошонки — бедность артериального кровоснабжения и богатая сеть широких вен. Основой патогенеза является тромбоз сосудов мошонки в условиях инфицирования и развитие гангрены ее тканей. Описаны случаи гангрены мошонки у ребенка после пункции влагалищной оболочки яичка. Заболевание начинается остро без видимых причин с повышения температуры тела до 38—39°С, озноба, головной боли. Быстро прогрессируют явления интоксикации. Появляется и с каждым часом нарастает боль в мошонке. Прогрессирует отек и гиперемия мошонки (иногда цвет может быть бурым), кожа ее становится резко болезненной. В процесс иногда может вовлекаться кожа полового члена, области промежности и лобка. Патогномоничным симптомом некротической флегмоны является подкожная крепитация в зоне поражения. Уже в 1-е сутки на коже появляются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, при самостоятельном вскрытии которых образуются эрозивные участки (обычно на 2—3-и сутки). Иногда отделяемое имеет зловонный запах. К 6—7-му дню болезни появляется демаркационная линия некроза кожи. Процесс отторжения кожи заканчивается к 10—12-му дню. Болезнь Фурнье может сопровождаться сепсисом, бактериально-септическим шоком, из-за резкого отека полового члена — острой задержкой мочеиспускания. Характерна ультразвуковая картина. Основным признаком является наличие множества мелких пузырьков газа в толще резко отечной подкожной клетчатки. Важно помнить, что из-за малых размеров этих пузырьков характерного симптома «хвоста кометы» может и не быть. При подозрении на некротическую флегмону пренебрегать УЗИ категорически не следует, поскольку патогномоничный признак (подкожная эмфизема) при УЗИ-сканировании появляется раньше, чем при клиническом осмотре.
|
|
|
Острые заболевания яичка могут напоминать гангрену мошонки в первые часы заболевания, когда присутствуют боль, отек и гиперемия мошонки. Однако очень тяжелое состояние больного, высокая лихорадка, прогрессирующая интоксикация должны навести врача на мысль о болезни Фурнье. Появление же на коже мошонки характерных серозно-геморрагических пузырей однозначно укажет именно на гангрену мошонки.
Рожистое воспаление мошонки у детей возникает либо первично, вследствие микротравм, или переходит на нее с соседних областей. На передний план при рожистом воспалении мошонки выступают общие явления: озноб, гектическая температура, бледность кожных покровов, вялость. Местные проявления воспаления мошонки имеет особенности: кожа горячая на ощупь, натянутая, блестящяя, напряжена, резко болезненная. Гиперемия ее выражена умеренно, не имеет четких границ. В местах перехода рожистого воспаления мошонки на соседние области, появляются классические местные воспалительные изменения- ярко-красная окраска с четкими границами. В большинстве наблюдений отек и напряжение кожи при рожистом воспалении мошонки бывают настолько выраженными, что пальпация органов мошонки оказывается затруднительной. Диагноз у таких больных устанавливается на основании совокупности выявленных признаков.
|
|
|
Инфицированная водянка оболочек яичка. Напряженная или инфицированная водянка оболочек яичка у детей раннего возраста в сочетании с гиперемией кожи мошонки в определенных условиях может быть расценена как синдром отечной и гиперемированной мошонки. Приведем типичный пример.
Больной П., 11 мес., поступил в хирургическое отделение КД КБ примерно на 3-и сутки от начала заболевания с жалобами на беспокойство, увеличение в размерах и покраснение правой половины мошонки.
Со слов родителей, ребенок болен несколько дней. В 1-е сутки болезни родители отметили значительное увеличение в размерах правой половины мошонки, появление синюшности кожи мошонки. К 3-м суткам появились гиперемия кожи мошонки и беспокойство ребенка, что и послужило поводом обратиться к врачу.
Ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний — ОРВИ. Состоял на диспансерном учете у хирурга по поводу водянки правого яичка.
Локально: правая половина мошонки значительно увеличена в размерах, отечна и гиперемирована. Отмечается припухлость мягких тканей в правой паховой области по ходу семенного канатика. Пальпация правой половины мошонки умеренно болезненная. Правое яичко пальпируется на дне мошонки, оставшееся пространство занимает жидкостное скопление.
Диагноз: инфицированная водянка правого яичка. Синдром отечной и ги- перемированной мошонки.
В экстренном порядке ребенок взят в операционную. Под общим обезболиванием косым разрезом в правой паховой области послойно рассечены мягкие ткани и обнаружено выпячивание с жидкостным содержимым. Пункцией удалено до 20—25 мл соломенно-желтой жидкости, при этом размеры правой половины мошонки уменьшились до нормальных размеров. Влагалищный отросток брюшины отделен от элементов семенного канатика, прошит, перевязан, отсечен. Выполнена фенестрация по Россу. При этом осмотрено правое яичко, которое было не изменено. Гемостаз. Ушивание операционной раны. Исход — выздоровление.
По всей видимости, покраснение является результатом перехода воспаления на слои мошонки из инфицированной водяночной полости. Однако интраоперационно мы ни разу не наблюдали признаков инфицирования водяночной жидкости. Не отрицая самой возможности развития инфекции водянки яичка, мы считаем, что чаще причиной покраснения кожи мошонки у детей раннего возраста с гидроцеле является так называемый пеленочный дерматит. Этим же можно объяснить болевую реакцию ребенка при пальпации. Косвенным подтверждением этого предположения является тот факт, что дети с «инфицированной» водянкой зачастую имеют явные дефекты ухода.
|
|
|
Геморрагические васкулиты. Геморрагические васкулиты представляют собой группу аллергических заболеваний, в основе которых лежит повреждение эндотелия и, как следствие, развитие системного поражения сосудов с появлением мелкоточечных кровоизлияний на коже, болями в суставах, животе и поражением почек. В группу геморрагических васкулитов входят: болезнь Шенлейн—Геноха, болезнь Кавасаки, семейная средиземноморская лихорадка.
Отек и боль в мошонке встречаются как один из симптомов геморрагического васкулита (болезни Шенлейн—Геноха). Ключом диагностики служат «экстрагенитальные» проявления. Характерны кожный, суставной, абдоминальный и почечный синдромы. В типичных случаях кожный синдром представлен мелкими (2—3 мм в диаметре) эритематозными пятнами, расположенными симметрично на бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей и вокруг крупных суставов. Кожный синдром — обязательный признак, без которого диагноз не ставят. При наличии суставного синдрома поражаются крупные суставы, чаще асимметрично. Для абдоминального синдрома характерны боли в животе различной интенсивности, кровавая рвота и мелена. Почечный синдром чаще представлен нефритом. По одним данным, поражение яичек при микротромбоваскулите — явление редкое, по другим — встречается до 30%. Обычно припухлость мошонки появляется через несколько дней после развития кожного, суставного или абдоминального синдрома. Длительность проявлений до 1 недели. Причиной боли в мошонке М. Хертл называет острый эпидидимит. Подводя итог, еще раз подчеркнем, что основой для диагностики болезни Шенлейн—Геноха является именно характерный кожный синдром. Практическому врачу следует помнить, что установленный диагноз микротромбоваскулита, к сожалению, не исключает возможность перекрута яичка.
Болезнь Кавасаки может сопровождаться слабой или умеренной болью в мошонке. В острую фазу заболевания, когда появляются кожные высыпания, в том числе и в области промежности, при пальпации можно определить болезненность кожи мошонки и в меньшей степени — тестикулы. В редких случаях может развиться и эпидидимит.
Семейная средиземноморская лихорадка характеризуется приступами полисерозитов. Заболевание имеет наследственный характер, страдают им в основном народы Средиземноморья, в том числе турки, армяне, греки и евреи. Причиной воспаления семенного канатика и придатка яичка у таких больных является гранулоцитарная инфильтрация этих органов. Отличительная особенность семейной средиземноморской лихорадки от других васкулитов заключается в том, что боль в мошонке может появиться еще до кожных проявлений, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.
Дирофиляриоз оболочек яичка. Дирофиляриоз — зооноз, трансмиссивный гельминтоз домашних и диких плотоядных животных. Возбудитель заболевания — нематоды семейства Filariidae — Dirofilaria repens. Облигатный хозяин — собаки. Промежуточные хозяева — комары Aedes, Culex и Anopheles. Человек — факультативный хозяин. Заболевание имеет эндемический характер и распространено в районах Средиземноморья.
В литературе последних лет появились сообщения о появлении дирофиляриоза различной локализации в России. Учитывая постоянно увеличивающуюся подвижность населения, выезды за рубеж, следует ожидать дальнейшего роста заболеваемости дирофиляриозом в нашей стране. О случаях дирофиляриоза мошонки сообщили М. В. Григорьева и соавт. (2003).
Сложность диагностики заключается прежде всего в крайней редкости этого заболевания и как следствие — отсутствии настороженности врача.
По данным М. В. Григорьевой, дети с дирофиляриозом мошонки поступали с жалобами на ее отек и гиперемию. Болевой синдром был невыражен. Начало заболевания постепенное. При пальпации в слоях мошонки определялся плотный подвижный малоболезненный инфильтрат от 0, 5 до 2, 5 см, не связанный с яичком и придатком. Эозинофилия в общем анализе крови для дирофиляриоза, в отличие от других гель- минтозов, не характерна. При УЗИ мошонки в ее слоях обнаруживали овальный инфильтрат размерами от 0, 5 до 3 см в диаметре с эхоплотными включениями в центре без признаков кровотока в режиме ЦДК.
Уже в процессе написания мы познакомились с сообщением о случае дирофиляриоза органов мошонки у ребенка 2 лет в Белгородской области, протекающего под видом синдрома отечной и гиперемирован- ной мошонки. При оперативном лечении плотный инфильтрат, содержащий паразита, был обнаружен в толще семенного канатика.
Лечение дирофиляриоза только хирургическое и заключается в иссечении инфильтрата вместе с паразитом. Достоверно установленный диагноз дирофиляриоза оболочек яичка не требует ревизии гонады. Однако понятно, что редкость заболевания и, соответственно, малый опыт врача в этом вопросе оправдывают оперативную ревизию яичка для исключения поражения тестикулы.
Варикоцеле — хорошо известное урологам заболевание, основным проявлением которого является варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения. При 1-й степени заболевания варикозно расширенные вены могут быть обнаружены лишь пальпаторно и чаще при проведении пробы Вальсальвы. При 2-й степени они уже видны, так называемый симптом «дождевых червей».
Необходимость в дифференциальной диагностике острых заболеваний яичка и варикоцеле может возникнуть при развитии тромбоза варикозно расширенных вен гроздьевидного сплетения. При этом состоянии появятся боль, отек и гиперемия мошонки. Наличие варикоцеле в анамнезе, интактное при пальпаторном исследовании яичко и результаты УЗДГ органов мошонки помогают различить эти заболевания.
Сперматоцеле – киста головки придатка яичка.
Внутрияичковые абсцессы могут быть более сложными для диагностики, поскольку их внешнее проявление является более переменным. Они обычно проявляются в виде сложных кистозных поражений со стенками неправильной формы, внутренним низкоуровневым эхосигналом и гиперваскулярными полями при цветной доплерографии. Однако они также могут иметь плотную структуру со смешанной внутренней эхогенностью и слегка гиперэхогенными границами. Хотя эти поражения, как правило, характеризуются отсутствием внутреннего кровотока на цветной доплерограмме, подтверждение отсутствия сосудистой системы с использованием ультрасонографии с контрастным усилением повышает диагностическую точность, и позволяет дифференцировать их с высокой достоверностью от слабо васкуляризированных опухолей.
|
|
|
