 |
4. тема. Синдром отёчной мошонки и заболевания под маской синдрома отечной мошонки
|
|
|
|
4. тема. Синдром отёчной мошонки и заболевания под маской синдрома отечной мошонки
1 этап – ВВОДНЫЙ (10 мин)
Цель:
- студент должен знать этиологию, патогенез, клиническую симптоматику различных форм заболевания, их классификацию, знать современные методы диагностики и лечения детей с различными формами синдрома отёчной мошонки и заболеваний под маской синдрома отечной мошонки
- студент должен уметь сформировать диагностическую программу и обосновать применение методов диагностики, правильно интерпретировать результаты обследования и провести дифференциальный диагноз, избрать тактику лечения.
Мотивация:
- синдром отёчной мошонки является одним из наиболее часто встречающихся андрологических-хирургических заболеваний детского возраста. Своевременно и правильно проведённое обследование и лечение обеспечиваетсохранение фертильности пациента в более старшем возрасте. Ошибки в диагностике и лечении заболеваний, объединяемых термином «синдром отёчной мошонки», могут привести к необратимым изменениям репродуктивного статуса больного в будущем. Учитывая высокую частоту заболеваний, схожесть клинических проявлений, и часто-затруднение проведения дифференциального диагноза – очень важно правильно интерпретировать данные физикальных и инструментальных методов лечения, с целью своевременного оказания помощи пациенту.
2 этап. Контроль исходного уровня знаний.
Вопросы для самоконтроля к практическим занятиям по теме: “Синдром отёчной мошонки и заболевания под маской синдрома отечной мошонки”
1. Дайте определение понятию синдром отечной мошонки.
2. Какие заболевания входят в группу или синдром отечной мошонки?
|
|
|
3. Какие заболевания могут скрываться под маской С. О. М?
4. Классификация С. О. М.
5. Что такое перекрут яичка?
6. Какие варианты перекрута яичка бывают и у кого встручаются?
7. Перечислите предраспологающие и вызывающие факторы перекрута яичка.
8. В какую сторону закручивается яичко?
9. Как проводится мануальная деторсия яичка при перекруте?
10. Что такое симптом Пренна?
11. Какова характерная клиника перекрута яичка у подростка?
12. Назовите лечебную тактику при перекруте яичка.
13. Назовите абсолютные показания к удалению и фиксации яичка.
14. Что такое гидатида Морганьи?
15. Перечислите возможные осложнения С. О. М. как до операции, так и в результате ревизии мошонки.
16. Классикация травмы яичка и мошонки.
17. Что такое вывих яичка?
18. Что такое ущемление семенного канатика и яичка?
19. Назовите основных неспецифических и специфических возбудителей орхита, эпидидимита и орхоэпидидимита.
20. Каковы пути проникновения инфекции в гонаду?
21. Что включает в себя диагностика С. О. М.?
22. Роль аутоиммунного воспаления при заболевания органов мошонки.
23. Охарактеризовать аллергический отек мошонки.
24. Какие заболевания имитируют С. О. М., хотя таковыми не являются?
25. Чем принципиально отличается гидроцеле от отека мошонки?
26. Что такое гангрена Фурнье?
27. Что такое рожа (рожистое воспаление)?
28. Формы рожистого воспаления.
29. Каковы проявления рожи на мошонке?
30. Что такое инфаркт яичка?
31. Какие опухоли яичек всктречаются в детском возрасте?
32. Что такое лимфангиома мошонки?
33. Лейкимоидная инфильтрация мошонки
34. Что такое дирофиляриоз мошонки?
- при плохой подготовке предоставить графы логической структуры по классификации, клиническим проявлениям, лечебно-диагностическим мероприятиям.
3 этап. ОСНОВНОЙ ТРЕНИРОВОЧНЫЙ.
Основная жалоба: боль и/или покраснение и/или увеличение в размерах соответствующей половины мошонки.
|
|
|
Заболевания для дифференциального диагноза: перекрут яичка, некроз гидатиды (гидатиды Морганьи) яичка, травматическое повреждение органов мошонки, орхоэпидидимит, аллергический отек мошонки.
Под синдромом отечной мошонки подразумевают острые заболевания, сопровождающиеся отеком, гиперемией, болевым синдромом в этой области. Эти заболевания подразделяют на две группы: неинфекционные и инфекционные поражения. К первой относят заворот яичка, острые поражения гидатид, травматические повреждения органов мошонки, ко второй – эпидидимит, орхит, эпидидимоорхит. Проведение дифференциальногой диагностики необходимо для выбора правильной тактики лечение и сохранения фертильности пациента в будущем.
Заворот яичка
Заворот яичка (перекрут яичка, перекрут семенного канатика) является одним из самых тяжелых заболеваний органов мошонки у детей.
Больные с заворотом яичка составляют 15 – 16% числа детей с синдромом отечной мошонки. Мнения по поводу частоты возникновения заворота яичка в различных возрастных группах разноречивы. Большинство авторов выделяют возраст 10 – 15 лет. Значительно реже перекрут яичка встречается у новорожденных и плодов. Впервые такой случай описал в 1897 гM. Taylor.
Этиология и патогенез. Среди причин перекрута яичка различают предрасполагающие и вызывающие. К первым относят пороки развития яичка, обуславливающие его высокую активную и пассивную подвижность (крипторхизм, интраперитонеальное расположение яичка в полости влагалищного отростка брюшины, отсутствие или удлиненность направляющей связки яичка, инверсия яичка, разделение придатка и яичка), а также незрелость репродуктивного аппарата у детей и диспропорцию его роста.
Другим пороком развития является нарушение формирования фиксирующего аппарата яичка. Нарушение процесса редукции брыжейки яичка приводит к тому, что яичко, опускаясь в мошонку, оказывается в ней интраперитонеально. На рисунке видно, что брыжейка яичка при этом сохранена. Длина ее зависит от того, на каком уровне висцеральная пластинка переходит в париетальную. Обычно эта граница проходит в пределах от начала до дистальной трети семенного канатика. Сочетание этого порока с удлиненностью или отсутствием связки, поддерживающей яичко, которые наблюдаются при нарушении редукции этой связки, способствуют повышенной подвижности яичка, свисающего в полость влагалищного отростка брюшины. Такое сочетание приводит к развитию и другого порока - инверсии яичка. Суть его заключается в отклонении яичка от правильного положения в мошонке. Для последних двух форм характерно отсутствие связки, поддерживающей яичко.
|
|
|
Разделение придатка и яичкаНедоразвитие верхней и нижней связок придатка яичка приводит к отделению яичка от придатка. Данная патология развивается при нарушении нормального процесса сближения этих структур в эмбриональном периоде. При сопутствующем пороке – отсутствии связки, поддерживающей яичко, последнее может смещаться, что служит причиной его заворота.
Перечисленные пороки развития яичка, за исключением его инверсии и крипторхизма, называют скрытыми. Обнаружить их у ребенка чаще всего практически невозможно. В определенных условиях они становятся анатомическим фоном, на котором происходит заворот яичка.
Основной причиной, вызывающей перекрут яичка, служит внезапное сильное сокращение поднимающей его мышцы, волокна которой, как известно, имеют спиральный или петлеобразный ход. Такое сокращение может произойти во время спортивных занятий, при травме паховой области и мошонки, реже во время сна и отдыха. Механизм перекрута мужской половой железы отличается разнообразием. У новорожденных и, как правило, детей до 3 лет перекрут яичка происходит вместе с его оболочками Видно, что яичко по отношению к влагалищному отростку брюшины расположено мезоперитонеально и фиксация его не нарушена. Действительно в происхождении этой формы заболевания пороки развития яичка существенного значения не имеют. Вращению яичка и семенного канатика способствуют гипертонус мышцы, поддерживающей яичко, рыхлость сращения оболочек между собой и особенности строения пахового канала у детей этой возрастной группы. Известно, что семенной канатик в норме имеет косое направление и две точки опоры – у глубокого и поверхностного паховых колец, что обеспечивает относительную стабильность его. У детей до 3-х лет паховый канал короткий, широкий, имеет почти прямое направление, поэтому стабильность нарушается. Таким образом, решающую роль в этиологии и патогенезе экстравагинальной формы перекрута яичка играет морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих его тканей.
|
|
|
Иной механизм перекрута яичка наблюдается у детей при сочетанных пороках его развития. Такой заворот обычно встречается у детей старше 3 лет и преобладает в 10 – 16 лет. Патогенез интравагинального заворота яичка можно представить следующим образом. Яичко при сокращении мышцы, поднимающей его вместе с окружающими оболочками, подтягивается кверху и совершает вращательное движение. Ригидность и прочность сращения оболочек, а также паховый канал, интимно охватывающий семенной канатик в виде трубки у детей старшего возраста, не позволяют яичку совершить полный оборот вокруг оси, поэтому в какой-то момент вращение прекращается. Яичко, имеющее длинную брыжейку и обладающее вследствие этого высокой подвижностью внутри полости влагалищного отростка брюшины, по инерции продолжает вращаться. Затем происходит расслабление мышечных волокон. Яичко, поднятое в верхний отдел полости мошонки, фиксируется и удерживется своими выпуклыми частями в горизонтальном положении. При дальнейшем сокращении мышцы, поднимающей яичко, заворот продолжается. Чем длиннее брыжейка, выше сила сокращения кремастерной мышцы и больше масса яичка, тем более выражена степень заворота.
Помимо двух перечисленных форм, различают заворот яичка вместе с придатком и заворот яичка относительно придатка. На видно, что первый наблюдается при экстра- и интравагинальных формах, второй – только при последней и соответствующем пороке развития.
Патогенез клинических проявлений заворота яичка объясняется особенностями крово- и лимфообращения яичка и его оболочек. Ротационное сдавление сосудистой ножки, которое наблюдают при перекруте яичка, приводит к развитию в нем острого нарушения крово- и лимфообращения и тотального геморрагического инфаркта. Если в ближайшее время кровообращение не восстанавливается, в нем равиваются необратимые патологические изменения. По мнению большинства хирургов, некроз яичка у детей наблюдается в среднем через 6 – 10 часов от начала заболевания. При гистологическом исследовании обнаруживают некроз семенных канальцев, а в межканальной строме – диффузные кровоизлияния.
|
|
|
Клиника. Заворот яичка требует срочной постановки диагноза. Промедление в несколько часов может оказаться роковым.
Клиническая картина зависит от возраста ребенка, сроков заболевания и местоположения яичка.
Клиника заворота яичка у новорожденных и детей раннего возраста. В ранние сроки (1-е сутки) заболевание характеризуется заметным нарушением общего состояния. У новорожденных и детей грудного возраста отмечаются неадекватное беспокойство, отказ от еды. Возможна рефлекторная рвота. Иногда наблюдаются повышение температуры тела, тахикардия, недомогание, вялость. Местные изменения характеризуются отеком и небольшой рефлекторной гиперемией кожи мошонки на стороне поражения. Яичко плотное, резко болезненное, увеличено в объеме. При интравагинальной форме перекрута яичко подтянуто к поверхностному паховому кольцу, малоподвижно. При экстравагинальной форме подтянутость яичка менее выражена.
В позднем периоде (2-е сутки и более) клиническая картина заболевания связана с наступлением некроза яичка. На первый план выступают местные изменения в виде воспаления мошонки на стороне поражения. Яичко и придаток увеличены в размерах, менее болезненны, чем в начале заболевания. Если местные воспалительные изменения слабо выражены, то пораженное яичко «просвечивает» сквозь ткани мошонки как темное образование с четкими границами.
Заворот яичка при крипторхизме характерен для первых лет жизни. Клиническая картина заболевания сходна с признаками ущемленной грыжи. В начальном периоде болезни отмечается внезапное беспокойство, рефлекторная рвота. В паховой области появляются припухлость и отек мягких тканей; при пальпации эта зона резко болезненна. Яичко определяют как плотную резко болезненную опухоль с четкими контурами.
Клиника перекрута интраабдоминально распооженного яичка бывает скудной. Чаще всего такой перекрут отмечают у новорожденных и детей раннего возраста. Характерны симптомы острого живота и отсутствие местных изменений в пахово-мошоночной области. О наличии перекрута яичка предполагают ориентируясь на крипторхизм.
Клиника заворота яичка у детей старшего возраста характеризуется ярко выраженной симптоматикой и зависит от сроков заболевания. В первые 6 – 12 часов у большинства больных отмечают нарушение общего состояния. Иногда начало заболевания сопровождается обмороком. У детей отмечаются бледность кожных покровов, обильный холодный пот, тошнота. Боли носят интенсивный пульсирующий и мучительный характер. Температура тела нормальная или субфебрильная пульс учащенный. Характерна иррадиация болей. Часто место иррадиации расценивается больными, как место возникновения болей. В таких случаях боли в области мошонки мало выражены, иногда утаиваются детьми старшего возраста. Чаще всего боли иррадиируют в паховую область, реже в область пупка или эпигастрий.
Местные изменения при завороте яичка проявляются ассиметрией мошонки. Часто обнаруживается парамедиальное втяжение кожи мошонки на стороне поражения. У корня мошонки возникает припухлость кожи вследствие перемещения яичка кверху. Кремастерный рефлекс плохо выражен или отсутствует. В некоторых случаях пораженное яичко «просвечивает» через кожу мошонки как образование темного цвета.
При пальпации выявляется необычное положение яичка: оно подтянуто к корню мошонки, расположено горизонтально, увеличено, резко болезненно, напряжено. Приподнимание его усиливает боль. Семенной канатик утолщен, болезнен при пальпации. Подвижность яичка в мошонке резко ограничена по сравнению с противоположным здоровым яичком.
С наступлением некроза яичка (к концу 1-х суток) клиническая картина меняется. Выраженность болевого синдрома уменьшается, иррадиирующие боли ослабевают, общее состояние улучшается и на первый план выступают местные изменения. Усиливается отек и гиперемия мошонки; она ассиметрична, болезненна. Иногда отек и гиперемия настолько выражены, что ассиметрия исчезает и мошонка имеет вид стекловидного шара. Создается впечатление, что в патологический процесс вовлечены оба яичка, ибо пальпировать одно из них становится затруднительным. Обычно нарушается общее состояние (повышение температуры тела, озноб, недомогание, вялость). В этот период болезни часто ошибочно диагностируют орхит или орхоэпидидимит.
В диагностике решающее значение имеют анамнез и клиническое обследование. Возможности диагностики существенно расширяются при использовании специальных методов.
Трансиллюминационное исследование органов мошонки является вспомогательным методом диагностики заворота яичка. Во время исследования перекрученное яичко не «просвечивается», в то время как нормальное яичко в потоке проходящего света имеет красную окраску.
Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить отсутствие внутриорганного кровотока ниже места перекрута.
Заворот яичка необходимо дифференцировать с острыми поражениями гидатид, орхитом, острым неспецифическим эпидидимитом, аллергическим отеком мошонки. Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мошонки (абсцесс, флегмона, рожистое воспаление) не представляет трудностей, поэтому ошибки наблюдаются редко.
Лечение. Экстренная операция. Главной целью является устранение перекрута в ранние сроки заболевания.
Обезболивание: масочный наркоз
Доступ: скрототомия на стороне поражения, при перекруте яичка при крипторхизме – паховый доступ.
Техника операции. Выполняется разрез в средней трети мошонки по переднебоковой поверхности по ходу ее складок. Послойно вскрывают оболочки мошонки до серозной полости яичка. Обычно в серозной полости содержися геморрагический выпот. Яичко вывихиается в рану производят устранение заворота и тщательную оценку жизнеспособности яичка. Если при ревизии яичка перкрут не обнаружен, но имеются признаки ишемии, то необходима ревизия семенного канатика до места пульсации сосудов, чтобы выявить экстравагинальную форму перекрута.
Для улучшения васкуляризации яичка его согревают горячими салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Проводят блокаду семенного канатика 0, 25 – 0, 5% раствором новокаина в количестве 10 -15 мл. Если яичко жизнеспособно, то производят удаление гидатид и путем подшивания лигатурой нижней связки придатка фиксируют яичко к перегородке мошонки так, чтобы натяжение элементов семенного канатика было наименьшим. Если через 10 – 15 минут после деторсии яичко остается черного или темного цвета, отсутствует пульсация сосудов белочной оболочки яичка это свидетельствует о его гибели.
Некроз яичка служит показанием к орхидэктомии. В этом случае семенной канатик мобилизуют до уровня поверхностного пахового кольца, где его лигируют с прошиванием. У детей старшего возраста целесообразно раздельное лигирование элементов семенного канатика. Послеоперационную рану ушивают послойно. Если проведена орхидэктомия считается целесообразным оставление в ране резинового выпускника на 24 часа. Во время оперативного вмешательства нередко возникает вопрос о необходимости фиксации контралатерального яичка. По этому поводу нет единого мнения. Абсолютным показанием к фиксации противоположного яичка является подозрение на «привычную» торсию.
В послеоперационном периоде с целью профилактики аутоиммунной агрессии всем больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 0, 3 – 1, 5 г в сутки, десенсибилизирующие средства, а также препараты улучшающие микроциркуляцию в поврежденном органе (новокаиновые блокады семенного канатика, гепарин внутримышечно 3 раза в день по 5 – 100 ед/кг. Внутривенно вводят реополигюкин, комплекс витаминов (группы В, аскорутин, РР). Лечение проводят в течение 5 – 6 дней. Швы снимают на 7 сутки.
Некроз гидатидяичка является наиболее частой причиной развития синдрома отечной мошонки у детей. Заболевание встречается преимущественно у детей от 4 до 15 лет. Две трети перекрута и некроза гидатид приходится на пубертатный возраст. Пик подъема заболевания соответствует возрасту 10 -13 лет.
В этиологии и патогенезе некроза гидатид яичка остается много неясных вопросов. Вместе с тем известно, что во всех случаях имеется нарушение их кровообращения, причем в большинстве случаев оно вызвано ее заворотом. Важным элементом, способствующим перекруту, является тонкая и длинная ножка кисты, рыхлая нежная строма гидатиды. Вместе с тем нельзя исключить роль микротравмы гидатиды в нарушении ее крово- и лимфообращения. В пользу этого свидетельствует тот факт, что началу заболевания предшествуют интенсивные физичекие нагрузки, подвижные игры, травмы. Некроз гидатид иногда объясняют присоединением инфекции.
Механизм перекрута и последующего за этим некроза гидатиды заключается в том, что во время сокращения мышцы, поднимающей яичко, происходит ротационное движение гидатид и яичка в одном направлении. Вращение яичка заканчивается раньше благодаря фиксирующему яичко аппарату, а продолжающееся инерционное вращение подвески способствуют его завороту. Возможно, что в ряде случаев ротации гидатиды предшествует острое нарушение кровообращения в ней в результате тромбоза вены. При этом гидатида увеличивается в несколько раз, тело ее становится шаровидным, в серозной полости яичка появляется выпот. Эти изменения способствуют ротации гидатиды вокруг ножки во время движения яичка. Возможно поражение гидатид путем контактного их воспаления при эпидидимите.
Клиническая картина. некроза гидатиды зависит от ряда факторов, главными из которых являются величина гидатиды, степень выраженности нарушений крово- и лимфообращения в ней, сроки заболевания.
В клинической картине некроза гидатиды различают три стадии: начальная, период разгара и стихания болезни.
Начальная стадия характеризуется болями в области мошонки. Боль возникает внезапно, без предвестников, носит постоянный характер, усиливается при движениях, смехе, кашле и пальпации мошонки. Через несколько часов от начала заболевания боль может ослабевать или исчезать в связи с гибелью гидатиды. Продолжительность начальной стадии болезни составляет в среднем 2 -3 дня. Для нее характерны местные изменения мошонки и ее органов. В первые часы заболевания отек и гиперемия мошонки отсутствуют или слабо выражены. При перемещении яичка под кожей мошонки в области его верхнего полюса, под головкой придатка можно заметить локальную припухлость, соответствующую месту положения и размерам пораженной гидатиды. Если наблюдается ее некроз, то она «просвечивает» через кожу мошонки в виде темно-синего, багрового или красного узла. Пальпация мошонки позволяет выявить основной симптом этой стадии болезни – обнаружить некротизированную гидатиду. Поиск гидатид проводят в местах типичной локализации. Пораженная гидатида чаще всего определяется под головкой придатка в виде плотноэластического и резко болезненного образования различной величины. Косвенными признаками поражения гидатиды являются увеличение и болезненность головки придатка.
В период разгара клинической картины общее состояние остается удовлетворительным, температура тела нормальной или субфебрильной. Дети предъявляют жалобы на боли в области мошонки.
Местные проявления заболевания характеризуются симптомами воспаления мошонки ее органов. Выражены гиперемия, отек, болезненность кожи мошонки, ассиметрия мошонки за счет значительного увеличения ее объема на стороне поражения.
В этот период типична острая напряженная водянка яичка. Яичко и придаток не дифференцируются. В связи с завуалированностью основных симптомов установить точный диагноз трудно.
В стадии стихания болезни отек и гиперемия мошонки уменьшаются. Водянка яичка становится менее напряженной. В области локализации гидатиды удается пальпировать малоболезненный инфильтрат. Головка и тело придатка увеличены.
Диагностика. При уточнении диагноза некроза гидатиды определенную помощь могут оказать дополнительные методы исследования: диафаноскопия, ультразвуковое исследование.
Диафаноскопия дает возможность выявить симптом просвечивания «опухоли», что свидетельствует о скоплении выпота в серозной полости яичка. При поражении гидатид больших размеров они имеют вид непросвечивающихся темных образований в области типичной локализации гидатид. Яичко и придаток имеют при этом красную окраску.
Ультразвуковое исследование позволяет с высокой точностью определить наличие гидатиды, ее локализацию, размеры, состояние придатка и самого яичка, количество выпота, а также провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов мошонки.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего с заворотом яичка, а также с острым неспецифическим эпидидимитом, острым паротитным орхитом, аллергическим отеком мошонки, травматическими повреждениями и гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки.
Лечение. Предпочтение отдается оперативному лечению. Считается, что вторичные эпидидимиты, вызванные поражениями гидатиды, спсобствуют обструкции семявыносящих путей и могут стать причиной бесплодия. Попытки консервативного лечения могут приводить к формированию водянки оболочек яичка и даже атрофии яичка. Это диктует необходимость экстренной операции.
Техника операции. По ходу складок мошонки над гидатидой выполняют разрез длиной около 2 см. Послойно рассекают слои мошонки. При вскрытии серозной полости появляется светлый или с гемморрагическим оттенком выпот. Яичко в рану не вывихивают. Обнаруживают гидатиду, которую выводят в рану. Ножку ее лигируют или коагулируют электроножом. Измененную гидатиду удаляют. При обнаружении неизмененных дополнительных гидатид их также устраняют. Проводят интраоперационную блокаду семенного канатика 5 мл 0, 25 – 0, 5% раствора новокаина. Дефект париетального листка влагалищной оболочки яичка ушивают. Накладывают швы на кожу мошонки.
При выраженном вагиналите, когда имеются трудно снимаемые пленки фибрина показано дренирование оболочек яичка путем оставления резинового выпускника на 24 часа. Важным моментом операции является ушивание влагалищной оболочки яичка. В противном случае возможно образование сращений яичка с рубцом, что приводит к травматизации яичка и способствует развитию фиброза.
При обнаружении во время операции контактного воспаления головки придатка с наложением фибрина и гиперемией показано проведение в послеоперационном периоде курса антибактериальной, десенсибилизирующей терапии. Швы снимают на 7 сутки и выписывают ребенка при отсутствии изменений в общем клиническом анализе крови и мочи.
Осложнениием в послеоперационном периоде может быть гематоцеле, связанное с нарушением тщательности гемостаза при лигировании ножки гидатиды или ушивания оболочек мошонки.
Травма яичка и мошонки. Травматические повреждения занимают третье место среди острых заболеваний мошонки и ее органов. Известны такие виды травм как ушиб, разрыв, вывих яичка, ущемление а также ятрогенные повреждения органов мошонки.
Травматические повреждения мошонки и ее органов встречаются преимущественно в возрасте 12 – 15 лет.
|
|
|
