Классификация травмы мошонки и яичка

Классификация травм яичка и мошонки Европейской урологической ассоциации (2007) основана на классификации Комитета классификации повреждения органов Американской ассоциации хирургии травмы и дает возможность различать как пациентов с тяжёлой степенью травмы, которым показано оперативное лечение, так и пациентов, у которых травму можно лечить консервативно. Пк

Степени повреждения мошонки (протокол Европейской урологической ассоц 2006)

Степени тяжести повреждений яичка (протокол Европейской урологической ассоциации, 2006)

По виду травматические повреждения яичка и мошонки подразделяются на закрытые, или тупые (ушиб, разрыв, и ущемление), и открытые, или проникающие (рвано-ушибленные, колото-резаные, огнестрельные), а также отморожения и термические повреждения мошонки и её органов. И те и другие могут быть изолированными и сочетанными, а также одиночными и множественными, одно- или двусторонними. По условия возникновения выделяют повреждения мирного и военного времени.

Закрытые повреждения мошонки и ее органов. У детей подобные повреждения наблюдаются при ушибах, ущемлении мошонки, родах в тазовом предлежании плода. Обильное кровоснабжение, рыхлость подкожной жировой клетчатки способствует появлению гематом, которые возникают и распространяются вдоль мясистой оболочки с переходом на области, расположенные рядом с мошонкой.

Под ушибом следует понимать повреждение, при котором в яичке происходит ряд патологических изменений, выраженность которых зависит от степени травмы. При легком воздействии в яичке и его оболочках наступает лишь отек, обусловленный функциональными нарушениями крово - и лимфообращения. При травме средней тяжести наряду с отеком возникает локальное повреждение паренхимы в сочетании с подкапсульной или внутрипаренхиматозной гематомой. Во всех случаях белочная оболочка не повреждается. После исчезновения спазма лимфатических сосудов отек быстро исчезает, а гематома организуется и рассасывается. Участок поврежденной паренхимы регенерирует.

Разрыв яичка относится к тяжелому повреждению. Этот вид травмы сопровождается нарушением целостности белочной оболочки и пролабированием части паренхимы. Чаще он наблюдается ближе к головке придатка, в области верхнего полюса и в средней трети. Крайней степенью тяжести считают размозжение яичка или отрыв его от семенного канатика.

Патогенез посттравматических изменений. Разрыв яичка вызывает крово- и лимфоистечение в полость влагалищного отростка. Повреждение лимфоттока через белочную оболочку приводит к функциональной перегрузке внутриорганного лимфоотттока и ее блоку. В яичке и его оболочках нарастает отек. В свою очередь отек паренхимы усиливает выпячивание ее через дефект белочной оболочки. Половые клетки, лишенные нормального питания, подвергаются дистрофическим изменениям. При гистологическом исследовании обнаруживают некроз семенных канальцев с кровоизлияниями в строму. Дальнейшее прогрессирование процесса ведет к атрофии яичка.

Вывих яичка. Иногда во время травмы может произойти смещение одного или обоих яичек под кожу живота, в паховый канал, промежность или бедро, что называется вывихом яичка. Смещение яичка происходит под воздействием двух факторов – травмы мошонки и резкого сокращения мышцы, поднимающей яичко (кремастер). Как правило, яичко в мошонку самостоятельно не низводится, что можно объяснить отеком его и окружающих тканей. Вывих яичка часто сочетается с его ушибом.

Ущемление семенного канатика и яичка. Острое нарушение кровообращения в яичке, которое наблюдается при сдавлении его и семенного канатика, называют ущемлением яичка. Среди наиболее частых причин отмечают ущемленную паховую грыжу и травму пахово-мошоночной области. Сдавление сосудистой ножки приводит к развитию инфаркта яичка, а также отеку и гиперемии мошонки. Степень патологических изменений в яичке зависит от времени ущемления и возраста ребенка. У новорожденных деструкция половых клеток наступает быстрее чем у детей старшего возраста.

Перечисленные патологические механизмы, которые имеют место при повреждении органов мошонки не ограничиваются нарушением крово- и лимфообращения. Травма яичка может привести к нарушению проницаемости гематотестикулярного барьера и развитию аутоиммунной агрессии.

Роль иммунологического барьера в яичке выполняют клетки Сертоли, собственная оболочка извитых канальцев, белковая оболочка яичка, эндотелий кровеносных сосудов. При их повреждении происходит контакт иммунологических компетентных клеток с аутоантигенными элементами яичка. Запускается аутоиммунный процесс направленный на уничтожение сперматогенного эпителия. В связи с этим в травмированном яичке наблюдаются распространение деструктивного процесса за пределы очага повреждения с последующей атрофией яичка.

Клиническая картина и диагностика. Закрытые повреждения мягких тканей мошонки характеризуются болью, причем яичко и придаток не изменены. Подкожные повреждения мошонки, как правило, легкие.

В некоторых случаях кровотечение в мягкие ткани бывает значительным (гематома мошонки). Если кровотечение прогрессирует, то размеры ее увеличиваются. Имбибиция тканей кровью может распространяться на паховую область и низ живота.

При ушибе яичка отмечается небольшой отек и гиперемия мошонки, иногда кровоподтеки. Яичко равномерно увеличено, при пальпации болезненно. Общей реакции организма не отмечается. Все симптомы к концу 1-й или к началу 2-й недели, как правило, исчезают.

При разрыве яичка и придатка наблюдается резкая боль, что нередко может сопровождаться обмороком и даже шоком.

Местные изменения характеризуются наличием кровоизлияний в ткани мошонки и серозную полость яичка. Органы мошонки резко увеличиваются в размерах. Это связано как с отеком тканей так и с тем, что в серозной полости яичка скапливается кровь (гематоцеле). При значительном кровотечении гематоцеле становится напряженным. Гематоцеле представляет собой опухоль яйцевидной формы тугоэластичной консистенции, с четкими границами, резко болезненную. Если гематоцеле не напряжено, то удается выявить флюктуацию. При прогрессировании заболевания может присоединиться нагноение. При этом к местным добавляются общие симптомы: гипертермия, слабость, озноб, снижение двигательной активности.

При пункции гематоцеле получают кровь, которая большей частью не свертывается, а остается жидкой и плохо рассасывается. Гематоцеле – кардинальный симптом травматического разрыва яичка.

Ущемление яичка встречается чаще у детей до 3 – х лет. Ишемия яичка возникает как осложнение при ущемленной паховой грыже и сопровождается соответствующей клинической картиной (см. ущемленная паховая грыжа).

В диагностике травматических повреждений яичка и органов мошонки существенную помощь оказывает ультразвуковая диагностика.

Дифференциальную диагностику следует проводить в определенной последовательности: заворот яичка, острые поражения гидатид яичка, аллергический отек мошонки, острый неспецифический эпидидимит.

Лечение. При закрытых повреждениях мягких тканей мошонки предпочтение отдают проведению консервативной терапии. С этой цель больному накладывают суспензорий, холод на область мошонки в 1 – сутки. Через 3 суток для ускорения рассасывания кровоизлияний назначают компрессы (полуспиртовые), теплая грелка, мазевые повязки.

Если имеется скопление крови в мягких тканях, то гематому вскрывают, полость ее освобождают от сгустков крови, ушивают рану с оставлением дренажа.

При ушибе яичка показано также консервативное лечение (постельный режим, суспензорий). Выполняют новокаиновую блокаду семенного канатика, при необходимости ее можно повторить через день. В первые дни назначают холод на область мошонки. При уменьшении отека переходят к тепловым процедурам.

При разрыве яичка в остром периоде показана ревизия яичка с ушиванием места повреждения или удаление гонады в случае размозжения последней.

Техника операции. Под общим обезболиванием по ходу складок мошонки выполняют разрез длиной 3 – 4 см, послойно вскрывают оболочки мошонки. После эвакуации из серозной полости крови со сгустками осуществляют новокаиновую блокаду семенного канатика. При ревизии обнаруживают разрыв яичка. Выпавшую паренхиму яичка через дефект белочной оболочки экономно иссекают. Производят гемостаз. Место разрыва ушивают. Серозную полость яичка дренируют резиновым выпускником. Рану ушивают послойно до дренажа. Через сутки после операции дренаж удаляют.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим, суспензорий, ежедневные в течение 4 – 5 дней новокаиновые блокады семенного канатика, антибактериальную терапию в течение 5 дней, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, а также препараты с целью предупреждения аутоиммунной реакции (ацетилсалициловая кислота). Швы снимают на 7-10 сутки.

При вывихе яичка требуется его вправление, что можно сделать закрытым и открытым способами. Операция показана в тех случаях, когда консервативным методом низвести яичко в мошонку (под наркозом) не удается.

Результаты лечения травматических повреждений мошонки и ее органов показывают, что в большинстве случаев наступает выздоровление. Благоприятные результаты наблюдаются в случаях, когда обоснованное (консервативное или оперативное) лечение назначают своевременно – в первые часы или сутки заболевания.