Таблица 8.1

Причины приобретенного дефицита белка С Побочное действие антикоагулянтов кумаринового ряда

Интенсивная утилизация вследствие диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания Недостаточность печени Респираторный дистресс-синдром взрослых Послеродовая коагулопатия

Коагулопатия после интраоперационных кровотечений, тромбоз сосудов с патоген­но высоким потреблением белка С Некоторые острые лейкемии Миеломная болезнь

Системная красная волчанка и волчаночные иммуноглобулины как антикоагулянты, циркулирующие с кровью при расстройствах иммунной системы и инфекционных заболеваниях (синдромы первичного иммунодефицита и др. )

Побочное действие антибиотиков, молекула которых содержит N - метилтиотетраз о- ловое кольцо

Побочные эффекты циклофосфамида, метотрексата

Потери антикоагулянтов с ультрафильтратом при гемодиализе и при нефротичес­ком синдроме

тромбообразование местом первичного повреждения стенки сосуда. При­обретенный дефицит белка С (табл. 8. 1) может быть причиной распростра­ненного тромбоза и тромбоэмболии.

Некоторые из ингибиторов протеаз вовлечены в регуляцию активности тромбина, циркулирующего с кровью. Наиболее мощный из известных ес­тественных антикоагулянтов такого рода - это антитромбин III, чье срод­ство к тромбину усиливает гепарин.

Сосудистая стенка представляет собой не просто локус тромбообразо- вания. Это эффектор систем регуляции тромбогенеза, самым непосредствен­ным образом влияющий на скорость и распространенность тромбоза. Кро­ме того, сосудистая стенка во многом определяет коагуляционную и фибринолитическую активность крови и уровень активации кровяных пла­стинок. В эндотелии, гладкомышечных и адвентициальных клетках сосуди­стой стенки происходит образование широкого спектра биоактивных ве­ществ и цитокинов активирующих и тормозящих все этапы свертывания крови, фибринолиза, адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме того, эндоте- лиоциты обладают свойством активировать и инактивировать плазменные про- и антикоагулянты на своей поверхности, обращенной в просвет сосуда.

При незатрудненном токе крови в просвете патологически не изменен­ных сосудов в физиологических условиях эндотелиоциты непрерывно выс­вобождают в кровь тромбогенные и атромбогенные вещества. К наиболее изученным из тромбогенных веществ относят тканевой тромбопластин, фибронектин, фактор Виллебранда, тромбоксан А, фактор активации тром­боцитов. Одни из этих веществ вызывают тромбиногенез и образование фибрина, другие - адгезию и активацию тромбоцитов. Эндотелиоциты и в меньшей степени другие клетки сосудистой стенки образуют и высвобож­дают ряд факторов, которые тормозят свертывание крови, активируют фиб- ринолиз, тормозят агрегацию и адгезию тромбоцитов к эндотелию и субэн- дотелиальному слою сосудистой стенки. Эти биоактивные вещества фор­мируют атромбогенный потенциал сосудов, препятствуя избыточному об­разованию фибрина на эндотелиальной поверхности и блокируя излишнее тромбообразование вследствие повреждения сосудистой стенки.

К факторам, противодействующим свертыванию крови, относят белки С и S. Агрегацию тромбоцитов тормозят простациклин, фактор релаксации эндотелия, оксид азота. Некоторые из протеогликанов также тормозят агре­гацию тромбоцитов и их адгезию к эндотелию и субэндотелию.

Модуляция под влиянием системных и локальных регуляторных влия­ний экспрессии всего спектра биоактивных веществ, формирующих атром­богенный потенциал сосудов, лежит в основе изменения их тромборезис- тентности как причины формирования патогенных предпосылок тромбоге- неза. Тромборезистентность сосудистой стенки (Петрищев H. H. ) - это ее свойство ограничивать процесс тромбообразования зоной повреждения или в месте локального возрастания тромбогенного потенциала; одна из при­чин местного роста тромбогенного потенциала - локальное падение тром- борезистентности. Местное падение тромборезистентности может быть следствием системной и (или) локальной дизрегуляции баланса между тром­богенными и атромбогенными свойствами сосудистой стенки. Активация местных противосвертывающих, антиадгезивных и антиагрегационных ме­ханизмов при повреждении ранее интактных сосудов ограничивает распро­странение тромбоза, не препятствуя гемостазу.

Различия в тромбогенном потенциале артерий (артериол) и вен (венул) нельзя объяснить только разными скоростями кровотока в их просвете.

Не исключено, что венозная стенка, лишенная опиоидных рецепторов, изолирована от местных и системных влияний опиоидергических стресс- лимитирующих систем. В результате адренергическая нейрогуморальная стимуляция, как компонент патологической стрессорной реакции, прису­щей болезням и патологическим состояниям, стимулирует образование и высвобождение эндотелиоцитами тромбогенных факторов, и тромбоплас- тина в частности. В этой связи длительную патогенную боль можно рас­сматривать как фактор венозного тромбоза через патогенную стрессорную адренергическую нейрогуморальную стимуляцию сосудистой стенки и эн­дотелия венозных сосудов.

Ряд болезней и патологических состояний связаны с особо высоким рис­ком тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легоч­ной артерии (табл. 8. 2).

Патогенный рост давления в тканях нижних конечностей, окружающих глубокие вены, предрасполагает к развитию их тромбоза. Этот рост вызы­вается отеком после ранений и травм, к нему ведет транспортная и лечебная иммобилизация после огнестрельных и других переломов костей нижних конечностей. Замедление кровотока, нарушения текучести крови и цирку­ляторная гипоксия как следствия застойной сердечной недостаточности, во­енно-травматического и гиповолемического шока, а также в результате обез­воживания, могут индуцировать тромбогенез в глубоких венах нижних