Этапы функционирования нейтрофилов как клеточных эффекторов острого воспаления 1 страница

Глава 9

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Angina pectoris (стенокардия, грудная жаба) - это длительные тупая боль или ощущение сдавления, локализованные преимущественно в области сер­дца. Зона распространения angina pectoris в данной области сравнима с пло­щадью поверхности сжатого кулака. Грудная жаба может иррадиировать в шею, челюстно-лицевую область, в левые руку и предплечье. Нередко angina pectoris иррадиирует в область живота. Чаще всего грудную жабу вызывают отрицательный эмоциональный стресс, физическая нагрузка, или она воз­никает при употреблении пищи.

Angina pectoris как симптом всегда свидетельствует о неудовлетворенной потребности сердца в свободной энергии, что чаще всего связано с обструк­цией кровотоку по венечным артериям. Наиболее частая причина обструк­ции - это фиксированный стеноз венечной артерии вследствие ее атероскле- ротических поражений. Если сужения просвета венечных артерий, обусловленного атеросклерозом, не выявляют, то циркуляторная гипоксия (ишемия) миокарда может быть следствием других причин (табл. 9. 1).

Выделяют грудную жабу (стенокардию), которую вызывает физичес­кая нагрузка. Физическая нагрузка увеличивает потребность организма в кислороде и энергопластических субстратах, что повышает их системный транспорт через увеличение минутного объема кровообращения, которое

Таблица 9. 1

Наиболее частые причины стенокардии

Заболевания и патологические состояния, сужающие венечные артерии:

- атеросклероз

-спазм венечных артерий -васкулит

Врожденные и приобретенные сердечные пороки:

- аортальные стеноз и недостаточность

- митральные стеноз и недостаточность -стеноз легочной артерии Кардиомиопатии

Гипертрофия миокарда в стадии декомпенсации Артериальная гипертензия

Сердечные аритмии (в особенности суправентрикулярная тахикардия)

Генетически обусловленные сужение просвета венечных артерий и гипоксия мио­карда:

-врожденные аномалии сердечных артерий -цианотические врожденные пороки сердца

- коарктация аорты невозможно без адаптивной тахикардии. Тахикардия - это основная детер­минанта роста потребности сердца в кислороде. При физической нагрузке весьма значителен рост потребности сердца в кислороде под влиянием уве­личения частоты сердечных сокращений. При этом возможность увеличе­ния доставки 0₂ кардиомиоцитам у больных ишемической болезнью серд­ца ограничена из-за фиксированного атеросклеротическим поражением стеноза венечных артерий. В результате возникает несоответствие между потребностью сердца в кислороде и доставкой его кардиомиоцитам, кото­рое проявляет себя angina pectoris. Грудная жаба при этом выступает не толь­ко признаком, но и звеном патогенеза циркуляторной гипоксии сердца.

У многих больных ишемической болезнью сердца патологическая реакция на физическую нагрузку в частности заключается в росте общего периферического сосудистого сопротивления. Это повышает работу левого желудочка по преодолению его постнагрузки и обуславливает стенокардию у больных с атеросклеротическим стенозом венечных артерий, у которых доставка кислорода кардиомиоцитам не может возрасти адекватно росту потребности сердца в О_г Рост общего периферического сосудистого сопро­тивления (ОПСС) оценивают косвенно, ориентируясь на уровень диастоли­ческого артериального давления, находящийся с ОПСС в прямой связи. Для каждого больного определяют уровни («пределы») частоты сердечных со­кращений и среднего артериального давления, превышение которых при физической нагрузке ведет к циркуляторной гипоксии (ишемии) сердца.

Грудная жаба этого типа обычно беспокоит больных в течение 1-5 мин после прекращения нагрузки. Вторичной по отношению к циркуляторной гипоксии миокарда кардиомиопатии при этом виде стенокардии не разви­вается. Дисфункция сердца, связанная с его циркуляторной гипоксией, в этом случае возникает только при физической нагрузке.

Степень стенокардии (циркуляторной гипоксии, ишемии сердца), вы­зываемой физической нагрузкой, позволяют оценить классификации нью- йоркской сердечной ассоциации (NYHA) и канадского сердечно-сосудисто- го общества (CCS) (табл. 9. 2).

Грудная жаба, от которой больные страдают в условиях покоя, - это или следствие полной обтурации просвета венечных артерий атеросклеротичес­кими бляшками, или это стенокардия, вызванная спазмом венечной артерии на протяжении участка, просвет которого сужен вследствие атеросклероза. Нередко angina pectoris в условиях покоя возникает у больных с аортальным стенозом. Причиной грудной жабы в данном случае выступает снижение до­ставки кардиомиоцитам левого желудочка кислорода и источников свобод­ной энергии при гипертрофии миокарда в стадии декомпенсации.

В последние годы у больных все чаще выявляют циркуляторную гипок­сию (ишемию) миокарда, которая не проявляется стенокардией, но ведет к сердечной недостаточности. Первым симптомом сердечной недостаточнос­ти, обусловленной ишемической болезнью сердца без грудной жабы, выс­тупает повышенная утомляемость, к которой может присоединиться одыш­ка. Стенокардии у таких больных часто нет среди симптомов болезни и тогда, когда внезапное развитие кардиогенного шока, отека легких высокого дав-

Таблица 9. 2 Классификации степени тяокести циркуляторной гипоксии миокарда (функциональных классов стенокардии) Сте­   Классификация пень 1УУНА CCS I Ишемическая болезнь серд­ца, не ограничивающая дви­гательной акта вн ости Нет стенокардии при обычной физической ак­тивности: ходьба, подъем по лестнице. Angina pectoris при интенсивной и длительной физи­ческой нагрузке II Умеренное ограничение фи­зической активности, связан­ное с груцной жабой. Обыч­ная повседневная физичес­кая нагрузка приводит к утом­лению и стенокардии Умеренное ограничение повседневной физи­ческой активности. Ограничение стенокарди­ей скорости ходьбы вверх по наклонной плос­кости и подъема по лестнице. Стенокардия, связанная с приемом пищи и при низкой тем­пературе окружающей среды Ш Значительное ограничение физической активности. Нет стенокардии в условиях покоя Значительное ограничение физической актив­ности; без стенокардии больной по ровной по­верхности может пройти не более 1-2 квар­талов IV Стенокардия в покое, нарас­тающая при увеличении физи­ческой активности Любое увеличение физической активности приводит к стенокардии. Стенокардия может возникнуть в покое

 

ления и нарушений сердечного ритма осложняет течение ишемической бо­лезни сердца Безболевую (немую) циркуляторную гипоксию сердца с помо­щью специальных методов исследований выявляют при обследовании боль­ных, не предъявляющих жалобы на грудную жабу. Эпизоды безболевош обострения циркуляторной гипоксии (ишемии) миокарда фиксируют у 2, 5 % мужчин среднего возраста без жалоб, свидетельствующих о развитии сердеч­ной недостаточности, и приступов стенокардии в анамнезе (первый тип без- болевой ишемии миокарда). У 40 % больных ишемической болезнью сердца, которая проявляет себя грудной жабой, при непрерывной регистрации элект­рокардиограммы также периодически выявляют приступы безболевой ише­мии. В этой группе безболевая ишемия указывает на повышенный риск ин­фаркта миокарда. Предположительно в основе безболевой ишемии миокарда лежит генетически обусловленная недостаточность ноцицепторов, стимулом для которых служит недостаток кислорода в сердце и кардиомиоцитах.

Нестабильная стенокардия - это синдром, который характеризуют:

♦ грудная жаба, возникшая впервые;

♦ angina pectoris в условиях покоя;

♦ стенокардия при минимально интенсивной физической нагрузке;

♦ нарастание частоты, интенсивности и продолжительности приступов стенокардии.

Морфопатогенез нестабильной стенокардии состоит в разрыве или рас­щеплении атеросклеротической бляшки с образованием тромба, чему спо­собствуют спазм ветви венечной артерии и активация тромбоцитов в ее просвете.

У части больных нестабильную стенокардию вызывают: а) недостаточ­ная доставка кислорода клеткам сердца из-за падения кислородной емкос­ти крови вследствие анемии; б) рост потребности сердца в кислороде при преодолении патологически высокой постнагрузки левым желудочком у больных с артериальной гипертензией. У 10—20 % больных с нестабильной стенокардией течение ишемической болезни сердца осложняет инфаркт миокарда. В этой связи нестабильную стенокардию следует рассматривать как показание к неотложной госпитализации больного.

Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала) - это стено­кардия, возникающая в условиях покоя в результате спазма венечной ар­терии. При стенокардии Принцметала циркуляторная гипоксия миокар­да проявляет себя временным подъемом сегмента Б-Т электрокардиог­раммы без последующего развития инфаркта миокарда. Спазм венечной артерии чаще возникает в ее суженных атеросклерозом участках пред­положительно в силу большей чувствительности пораженной части к со­судосуживающим влияниям. Если спазм венечной артерии, приводящий к стенокардии данного вида, происходит в интактных сосудах, то про­гноз более благоприятен. Через циркуляторную гипоксию кардиомио- цитов спазм венечной артерии может привести к сердечным аритмиям, вентрикулярным и суправентрикулярным тахикардиям и атриовентри­кулярной блокаде. У небольшой части больных спазм венечной артерии при стенокардии Принцметала служит причиной инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Сила сокращений сердечной мышцы находится в прямой связи с со­держанием ионизированного кальция в цитоплазме кардиомиоцитов ([Са²⁺]). Высокие значения [Са²⁺] индуцируют сокращение кардиомиоцитов, а сни­жение концентрации ионизированного кальция в цитозоле ведет к расслаб­лению саркомеров миокарда. В конце систолы связанное с утилизацией сво­бодной энергии (активное) функционирование ионных насосов перемеща­ет ионизированный кальций обратно из цитозоля в саркоплазматический ретикулум. В результате снижается [Са²⁺], и сердечная мышца расслабляет­ся. Патологический рост отношения потребности сердца в кислороде к до­ставке 0₂ в клетки сердца ведет к дефициту в кардиомиоцитах свободной энергии, то есть их гипоэргозу. Гипоэргоз кардиомиоцитов снижает актив­ное возвращение ионизированного кальция в саркоплазматический ретику­лум. Это обуславливает сохраняющееся в диастолу сокращение саркомеров миокарда желудочков, вызывая их диастолическую жесткость. Патологи­ческая ригидность стенки желудочков в диастолу, обусловленная гипокси- ческой контрактурой саркомеров миокарда, повышает давление крови, ко­торую желудочек содержит в конце диастолы. При этом не растет конечно­диастолический объем. Это приводит к диастолической левожелудочковой недостаточности, ко вторичной легочной венозной гипертензии и кардио- генному отеку легких (крайняя стадия развития левожелуцочковой недоста­точности).

Патологический рост соотношения между потребностью сердца в кислороде и доставкой ему кислорода через гипоэргоз кардиомиоцитов уг­нетает активные сокращение и расслабление желудочков и вызывает сис­толическую и диастолическую сердечную недостаточность.

Нормальный систолический компонент насосной функции левого же­лудочка сердца необходимым условием имеет аэробное биологическое окис­ление в кардиомиоцитах выше определенного уровня интенсивности. Па­дение интенсивности аэробного биологического окисления вследствие циркуляторной гипоксии ниже этого уровня через гипоэргоз сократитель­ных кардиомиоцитов быстро приводит к падению ударного объема и фрак­ции изгнания левого желудочка сердца, вызывая систолическую сердечную недостаточность.

Потребность сердца в кислороде находится в прямой связи с величиной детерминант потребления сердцем кислорода, к которым относят:

♦ частоту сердечных сокращений (ЧСС),

♦ сократимость миокарда,

♦ напряжение стенки желудочков при сокращении.

При каждом сокращении сердце утилизирует относительно фиксиро­ванное количество кислорода. Поэтому потребление сердцем кислорода за минуту и потребность сердца в кислороде растут при возрастании частоты пульса. При росте ЧСС в два раза потребность сердца в кислороде растет в большей степени. Степень роста потребности миокарда в 0₂ преобладает над степенью вызвавшего его роста ЧСС, так как увеличение частоты пуль­са повышает сократимость сердца. В результате рост потребности сердца в кислороде начинает определять не только тахикардия, но и увеличение со­кратимости.

Напряжение стенки желудочков при сокращении миокарда их стенок (Б) зависит от давления крови в желудочке во время сокращения (постнаг­рузка, Р), от размеров камеры сердца (преднагрузка), то есть от ее радиуса (Я) и толщины ее стенки (Ь). В соответствии с законом Лапласа, напряже­ние стенки желудочка представляет собой прямую функцию радиуса поло­сти желудочка и давления в ней крови. 8 растет по мере увеличения давле­ния крови в желудочке в фазу изгнания, а также возрастает при неизменном давлении в сердечной камере вследствие роста ее радиуса. Если для лучше­го понимания и разумного упрощения форму камеры желудочка сердца счи­тать шаром, то: 8 = РЯ / 2Ь.

Увеличение давления в сердечной камере в фазу изгнания в два раза вызывает двухкратный рост потребности ее миокарда в кислороде через удвоение 8. Р - это прямая функция среднего артериального давления. По­этому рост среднего АД может повышать соотношение между потребнос­тью сердца в кислороде и доставкой кардиомиоцитам 0₂. Такой рост по­требности миокарда в кислороде может служить причиной гипоэргоза клеток сердца и прогрессирования сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. Поэтому целью интенсивной терапии сер­дечной недостаточности может служить снижение среднего артериально­го давления, которое не приводит к опасному падению перфузионного давления миокарда и через снижение 8 снижает потребность сердца в кис­лороде.

Увеличение объема камеры сердца в два раза увеличивает ее радиус все­го на 26 %. Поэтому увеличение размеров желудочка само по себе в мень­шей степени влияет на потребность сердца в кислороде, чем рост Р. Тем не менее, экцентрическая гипертрофия желудочка в стадии декомпенсации может приводить к большему росту потребности миокарда в 0₂, чем тот, который можно ожидать, ориентируясь только на увеличение радиуса же­лудочка. Дело в том, что дилатация желудочка через увеличение объема крови, который сердечная камера содержит в конце диастолы, увеличивает Р. В результате потребность миокарда в кислороде повышают как увеличе­ние Я, так и рост Р.

Возрастание преднагрузки через увеличение конечно-диастоличесого давления повышает Р и, увеличивая конечно-диастолический объем крови в желудочке, обуславливает рост Я. В результате рост преднагрузки может вызвать опасный рост 8. Поэтому снижение общего венозного возврата, которое не приводит к артериальной гипотензии и снижению перфузионно- го давления миокарда, можно считать целью терапии у больных ишемичес­кой болезнью сердца. Такое снижение общего венозного возврата, снижая преднагрузку, уменьшает 8 и потребность сердца в кислороде. В этом в ча­стности и заключается желательный эффект на сердце нитроглицерина, применяемого крайне осторожно, дабы не вызвать острой артериальной гипотензии.

Биологический смысл гипертрофии стенки желудочка заключается в том, что утолщение стенки снижает ее напряжение и потребность сердца в кис­лороде. Гипертрофия миокарда как защитная реакция в ответ на рост на­пряжения стенки желудочка в фазу изгнания эффективна лишь до развития вторичной по отношению к гипертрофии кардиомиопатии, вследствие ко­торой в клетках сердца падает эффективность биологического окисления. Кроме того, при вторичной кардиомиопатии такого происхождения гипоэр- гоз клеток сердца обусловлен снижением доставки к ним кислорода, кото­рую ограничивает недостаточность капиллярной сети гипертрофированно­го миокарда.

Единственный механизм удовлетворения возросшей потребности сер­дца в кислороде - это рост объемной скорости кровотока по венечным артериям.

Объемная скорость кровотока по венечным артериям представляет со­бой обратную функцию общего сосудистого сопротивления в системе ве­нечных артерий (Яс). Яс в свою очередь зависит от соотношений эффектов на уровне сосудистой стенки ряда регуляторных влияний.

При росте работы сердца по изгнанию крови из желудочков в нем про­исходит накопление молочной кислоты и протонов, расширяющих венеч­ные артерии небольшого диаметра. Кроме того, вследствие падения напря­жения кислорода в цитозоле и связанного с ним гипоэргоза кардиомиоцитов происходит усиленный распад аденозинтрифосфата, и в клетках сердца ра­стет содержание аденозина. Аденозин расширяет венечные артерии, их мел­кие ветви и микрососуды сердца. В результате падение Яс увеличивает до­ставку кислорода кардиомиоцитам. Следует заметить, что при фиксированном стенозе венечных артерий вследствие атеросклероза этот механизм ауторегуляции неэффективен, и любой рост потребности сердца в кислороде опасен развитием циркуляторной гипоксии миокарда, так как не приводит к снижению Яс через аккумуляцию протонов и аденозина.

Стенка венечных артерий и сердечных артериол содержит альфа- и бета- адренорецепторы. Альфа-адренергическая стимуляция стенки венечных артерий может приводить к их спазму, несмотря на противодействие мета­болических факторов регуляции Яс. Это чаще всего происходит в условиях покоя, когда действие метаболических факторов можно считать невысоким по интенсивности. По мере нарастания содержания в клетке протонов и аденозина, связанного с увеличением работы сердца, действие метаболи­ческих факторов регуляции сопротивления венечных артерий начинает пре­обладать над эффектом нервных альфа-адренергических сосудосуживаю­щих влияний. Нервная альфа-адренергическая стимуляция стенки венечных артерий как компонент патологической стрессорной реакции может обус­лавливать циркуляторную гипоксию миокарда вплоть до ишемии и цитоли­за кардиомиоцитов (стенокардия Принцметала). Наиболее частая причина необратимых ишемических повреждений миокарда вследствие нейроген­ной констрикции венечных артерий - спазм сосуда в области его атероскле­ротического поражения.

Нельзя исключить и значение в развитии спазма венечных артерий дей­ствия на них таких «сгрессорных гормонов» как вазопрессин и ангиотензины.

Свою роль в ауторегуляции сопротивления венечных артерий играет простагландиновая система их эндотелия (тромбоксан, простациклин, дру­гие производные арахидоновой кислоты). Тромбоксан, повышая тромбо­генный потенциал микрососудов сердца, вызывает их спазм при инфаркте миокарда и циркуляторной гипоксии сердца, а действие простациклина про­тиводействует этим эффектам. Соотношение действий тромбоксана и про­стациклина во многом определяет состояние периферического кровообра­щения на уровне сердца.

В миокарде человека соотношение между кардиомиоцитами и капилля­рами составляет 1: 1. В условиях покоя функционируют 3/5- 4/5 всех капил­ляров сердца. Рост потребности сердца в кислороде мобилизует резерв ка­пилляров, и Яс падает. Кроме того, мобилизация резервов капилляров снижает путь диффузии кислорода из просвета микрососудов к митохонд­риям кардиомиоцитов, что увеличивает транспорт кислорода в клетки сер­дца. При гипертрофии миокарда в стадии декомпенсации эффективность данной компенсаторно-приспособительной реакции падает, и рост потреб­ности сердца в кислороде усиливает циркуляторную гипоксию сердца.

В системе венечных артерий и микроциркуляции сердца есть множе­ство коллатералей, которые не функционируют в условиях покоя. При об­струкции вследствие атеросклеротического поражения венечной артерии кровоток по коллатералям предотвращает необратимые ишемические по­вреждения миокарда. Дозированная физическая нагрузка, несмотря на раз­витие атеросклероза венечных артерий, может увеличить степень возраста­ния объемной скорости кровотока по коллатералям в ответ на рост соотношения между потребностью сердца в кислороде и доставкой 0₂ кар- диомиоцитам.

Яс представляет собой линейную функцию вязкости крови. Обезвожи­вание повышает вязкость крови через увеличение гематокрита. Если боль­ным гипертонической болезнью, страдающим от циркуляторной гипоксии миокарда, назначают мочегонные средства, то существует опасность ятро- генного снижения доставки кардиомиоцитам кислорода. Его причина - из­быточное мочеотделение, вызывающее эксикоз и рост гематокрита. Гипо­термия повышает вязкость крови и Яс, снижает доставку 0₂ клеткам сердца. В этой связи искусственную гипотермию у кардиохирургических больных считают показанием к гемодилюции, снижающей вязкость крови. В остром периоде тяжелой раневой болезни, гемодилюция, оптимизируя реологичес­кие свойства крови и снижая ее вязкость, повышает доставку кислорода к кардиомиоцитам сердца, страдающего от острой нейродистрофии. Сниже­ние вязкости крови под влиянием дезагрегантов (курантил и др. ) лежит в основе их свойства повышать транспорт 0₂ в клетки сердца больных, стра­дающих от его ишемической болезни.

Объемная скорость кровотока по венечным артериям (Ус) - это прямая функция перфузионного давления миокарда (Рт) и обратная кс: Ус=РшЛ1с, где Рт - это градиент давлений, который вызывает ток крови в определен­ном участке системы венечных артерий. Кровь, протекающая по венечным артериям, возвращается в системный кровоток в основном через коронар­ный синус. Поэтому перфузионное давление миокарда для части сердца, которой отдает кислород кровь, попадающая в правое предсердие через ко­ронарный синус, - это различие между диастолическим артериальным дав­лением и соответствующим давлением в правом предсердии. Венозная кровь, оттекающая от субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка, воз­вращается в системный кровоток последовательно через тебезиевы вены и полость левого желудочка. Поэтому перфузионным давлением для миокар­да субэндокардиального слоя левого желудочка следует считать градиент диастолического артериального давления и конечно-диастолического дав­ления крови в полости левого желудочка.

Кровоток в правом желудочке непрерывен и не прекращается в диасто­лу. Кровоснабжение субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка происходит только во время диастолического интервала сердечного цикла. Артериолы субэндокардиального слоя подвергаются почти полному сжа­тию во время систолы под воздействием роста давления крови в левом же­лудочке и вследствие особой выраженности укорочения миокардиоцитов данной части сердечной мышцы во время ее систолического сокращения. Лишь 15 % объема крови, поступающего по венечным артериям в левый желудочек за единицу времени, омывает субэндокардиальный слой миокарда левого желудочка во время систолы. В систолический интервал сердечного цикла кровь поступает преимущественно в эпикардиальный слой миокарда левого желудочка. В диастолический интервал вся кровь, поступающая по венечным артериям в левый желудочек, попадает в субэндокардиальный слой.

Результатом наибольшей среди всех сократительных элементов сердца интенсивности сокращения кардиомиоцитов субэндокардиального слоя ле­вого желудочка выступают наибольшие потребность в кислороде и его по­требление в данной части сердца. Поэтому большинство из микрососудов в субэндокардиальном слое предельно расширены вследствие максимальной в пределах сердца интенсивности аэробного метаболизма в кардиомиоци- тах этой локализации. Можно считать, что в субэндокардиальном слое по­чти нет резерва роста доставки кислорода с кровью кардиомиоцитам по микрососудам.

Высокая потребность в кислороде кардиомиоцитов субэндокардиаль­ного слоя левого желудочка, прерывистый характер его кровоснабжения, а также низкий резерв роста объемной скорости тока артериальной кро­ви по микрососудам в данной части сердца - все это определяет особую подверженность субэндокардиального слоя левого желудочка инфаркту миокарда.

Общая длительность диастолических интервалов за минуту (Ю) - это обратная функция частоты сердечных сокращений. Рост частоты сердеч­ных сокращений от 60 мин'¹ до 100 минг¹ вызывает снижение гВ от 34 с/мин до 27 с/мин и соответственно снижает кровоснабжение субэндокардиаль­ного слоя. Особенно неблагоприятная ситуация складывается тогда, когда снижение ударного объема левого желудочка как основное звено патогене­за тяжелой сердечной недостаточности недостаточности служит стимулом для предельно выраженной тахикардии (схема. 9. 1).

Сужение (стеноз) венечных артерий вследствие спазма или атероскле­ротического поражения через рост сосудистого сопротивления вызывает снижение доставки кислорода кардиомиоцитам.

Фиксированный стеноз - это сужение просвета венечной артерии, кото­рое некоторое время остается неизменным вследствие обтурации сосуда атеросклеротической бляшкой, ареактивности патологически измененной сосудистой стенки к сосудосуживающим влияниям и ригидности изменен­ного атеросклерозом участка сосуда.

Динамический стеноз - транзиторное сужение венечной артерии как результат интенсификации сосудосуживающих регуляторных влияний. Груд­ную жабу вследствие динамического стеноза называют вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала). Если динамический стеноз воз­никает в области атеросклеротической обтурации венечной артерии при сохраненной или повышенной реактивности ее стенки по отношению к со­судосуживающим влияниям, то развивается нестабильная стенокардия.

Различают локальный стеноз, захватывающий небольшой участок ве­нечной артерии, равный по протяженности длиннику атеросклеротической бляшки обычного размера и более протяженный сегментарный стеноз. В соответствии с законом Пуазейля, сегментарный стеноз, в большей степени повышая сосудистое сопротивление, вызывает большее падение объемной скорости кровотока и доставки кислорода к клеткам сердца.

Снижение диаметра внутреннего поперечного сечения венечной арте­рии (просвета) фс) на 50 % снижает площадь просвета артерии на 75 %.

Схема 9. 1. Порочный круг патогенеза тяжелой сердечной недостаточности

 

Стеноз такой степени уже проявляет себя стенокардией. Если De снижен на 75 %, то площадь просвета падает до 10 % от исходной величины. Такое сужение приводит к стенокардии покоя. Два структурно не связанных меж­ду собой сужения просвета венечной артерии атеросклеротического проис­хождения приводят к двум последовательным падениям динамического дав­ления крови в просвете артерии, которое может представлять собой звено патогенеза циркуляторной гипоксии кардиомиоцитов.

Если атеросклеротическая обтурация венечной артерии развивается мед­ленно, то снижение скорости объемного кровотока компенсирует возрос­ший ток крови по коллатералям, соединяющим разные венечные артерии или разные сегменты одной артерии. Компенсаторная интенсификация коллатерального кровотока не предотвращает циркуляторной гипоксии ми­окарда вплоть до ишемии вследствие стеноза крайней степени, при которой площадь просвета артерии падает до 10 % от исходной.

Степень дисфункции сердца как насоса системы кровообращения, ко­торую вызывает стеноз венечной артерии, связана с величиной той части сердца, в которой вследствие сужения венечной артерии развиваются цир­куляторная гипоксия или ишемия. В этой связи в прогностическом отноше­нии наиболее неблагоприятным следует признать стеноз левой главной ве­нечной артерии, когда единичный локальный стеноз приводит к ишемии значительной части всего сердца. Стеноз ветвей левой главной венечной артерии приводит к гипоксии миокарда аналогичной по протяженности той, которую вызывает сужение левой главной венечной артерии. При этом кол- латераль от стенозированной артерии соединяет ее с полностью обтуриро- ванной ветвью левой главной венечной артерии (эквивалент стеноза левой главной венечной артерии).

У больных сахарным диабетом доставку кислорода кардиомиоцитам снижает диабетическая микроангиопатия, которая утолщает стенку капил­ляров, препятствуя массопереносу кислорода из их просвета в цитозоль кле­ток сердца.

Если строго в патофизиологическом смысле под ишемией понимают патологическое состояние и некробиотические изменения тканей, обуслов­ленные полным прекращением их кровоснабжения, то термин «ишемия», используемый в клинической практике, означает неадекватное снабжение кардиомиоцитов кислородом вследствие падения к ним транспорта 0₂ с кровью.

Падение объемной скорости кровотока по венечной артерии как причи­на циркуляторной гипоксии кардиомиоцитов выступает инициирующим моментом ряда порочных кругов пато-танатогенеза. Поэтому одно восста­новление объемной скорости кровотока по венечной артерии (вазодилята­торы, тромболитическая терапия) не может подвергнуть обратному разви­тию нарушения функций и гибель клеток сердца вследствие ишемии.

К механизмам гибели клеток сердца при тяжелой ишемии сердца относят:

♦ накопление продуктов обмена веществ, дальнейшая трансформация которых на путях метаболизма невозможна вследствие гипоэргоза;

♦ активация мембранных фосфолипаз;

♦ образование свободных радикалов кислорода;

♦ инфильтрация ишемизированного участка сердца активированными нейтрофилами;

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: