Сердечные аритмии как причины падения насосной функции сердца 2 страница

♦ отек слизистой оболочки бронхов вследствие застоя крови в брон­хиальных венах при легочной венозной гипертензии;

♦ усиление вагальных суживающих бронхи влияний во время ночного сна.

Тахипноэ у больных с застойной сердечной недостаточностью может быть следствием артериальной гипоксемии в результате патологического падения вентиляционно-перфузионного отношения на уровне всех легких вследствие легочной венозной гипертензии.

По мере прогрессирования легочной венозной гипертензии растет гидростатическое давление в легочных капиллярах и ультрафильтрация плазмы в интерстиций легких. Поэтому у больных над легкими выслуши­вается все больше звучных влажных хрипов, и ультрафильтрат, содержа­щий незначительное количество альбумина, появляется в плевральной полости. Первоначально хрипы выслушивают над базальными отделами легких, где в течение суток уровень давления в легочных венах и капил­лярах под влиянием силы тяжести чаще выше, чем в других отделах. При острой левожелудочковой сердечной недостаточности для рациональной лечебной коррекции пред- и постнагрузки левого желудочка может воз­никнуть необходимость в непрерывном слежении за величинами давле­ний крови в левом предсердии, в легочных венах и в легочных капилля­рах, что невозможно без катетеризации легочной артерии. Показаниями для катетеризации легочной артерии служат:

♦ выраженная и прогрессирующая застойная сердечная недостаточ­ность;

♦ кардиогенный шок или устойчивая артериальная гипотензия;

♦ нарастающая недостаточность митрального клапана.

Кардиогенный отек легких высокого давления выступает конечным и

часто фатальным результатом вторичной легочной венозной гипертензии у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Недостаточность насосной функции правого желудочка ведет к росту давления крови в емкостных сосудах, что обуславливает возрастание гид­ростатического давления в капиллярах нижних конечностей, печени и других органов живота. Рост гидростатического давления в микрососудах данной локализации вызывает интерстициальный отек, нарушающий пе­риферическое кровообращение и вызывающий отеки и асцит. При этом у больных набухшие наружные яремные вены заметны не только в гори­зонтальном положении. По мере прогрессирования правожелудочковой недостаточности дилатация правого Желудочка вызывает недостаточность трехстворчатого клапана, которая проявляет себя волнами «а» и «Ь» на кривой венозного пульса.

Нарушения периферического кровообращения в печени вызывают ги- поэргоз и нарушения ионного состава гепатоцитов и других клеток пече­ни, что приводит к печеночной недостаточности, циррозу и портальной гипертензии.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ВЫСОКОМ МОК

Отдельно выделяют сердечную недостаточность при высоком минут­ном объеме кровообращения. У больных с такой сердечной недостаточно­стью МОК выше минутного объема кровообращения у здоровых людей в ус­ловиях покоя, но низок относительно потребностей организма в транспор­те кислорода, энергопластических субстратов или в самом росте МОК.

У части больных с сердечной недостаточностью причина угнетения на­сосной функции сердца - патогенно высокий уровень его работы, которую повышает возрастание внутрисосудистого объема. При сердечной недоста­точности такого происхождения сократительная способность сердечной мышцы исходно не угнетена, но со временем падает из-за несостоятельности компенсации. Возникновение несостоятельности компенсации ускоряют от­рицательные нейрогуморальные влияния на сердце.

Потребность в росте МОК как таковом у организма возникает тогда, когда он представляет собой защитную реакцию, направленную на под­держание артериального давления, несмотря на низкий уровень общего периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, рост МОК вы­ступает необходимым условием эффективности системной реакции ком­пенсации снижения кислородной емкости крови при анемии. Прогресси­рование сердечной недостаточности такого происхождения может приво­дить к синдромам лево- и правожелудочковой недостаточности, несмотря на МОК, устойчиво превышающий уровень минутного объема кровооб­ращения нормальный для здоровых людей в условиях покоя.

Выделяют «физиологические стимулы» для устойчивого возрастания МОК как причины сердечной недостаточности. Их следует рассматривать и как раздражители, действие которых вызывает патогенную стрессорную реакцию, обуславливающую нейродистрофию миокарда:

♦ высокие температура и влажность окружающей среды;

♦ физическая нагрузка;

♦ отрицательный психоэмоциональный стресс;

♦ лихорадка;

♦ анемия.

При эссенциальной артериальной гипертензии, которая у значитель­ной части больных приводит к снижению внутрисосудистого объема, рост минутного объема кровообращения как звено патогенеза гипертони­ческой болезни и причина сердечной недостаточности - это не только следствие нарушений внутрицентральных отношений, но и защитно­патогенная реакция на снижение объема циркулирующей плазмы.

Образование патологических артерио-венозных сосудистых анастомозов снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Сниже­ние ОПСС служит стимулом для предотвращающего артериальную гипотен­зию значительного и длительного роста МОК, приводящего к вторичной кар- диомиопатии и застойной сердечной недостаточности при ряде заболеваний:

♦ болезнь Педжетта (образование артерио-венозных анастомозов в длинных трубчатых костях);

♦ гломерулонефрит;

♦ гемангиоматоз.

Падение ОПСС вследствие шунтирования крови из артерий в вены при проведении гемодиализа вызывает рост МОК для удержания артериального давления в нормальных пределах, который может обострять сердечную не­достаточность у больных с падением экскреторной функции почек. При ал­когольной гепатопатии, связанный с ней дефицит тиамина, снижая ОПСС, ведет к росту МОК, усиливающему падение сократимости сердца вследст­вие хронической алкогольной интоксикации. У больных с тиреотоксикозом действие на сердце высокой действующей концентрации трийодтиронина в циркулирующей крови повышает частоту сердечных сокращений и МОК через увеличение чувствительности бета-один-рецепторов сердца к адрена­лину. Одновременно тиреотоксикоз увеличивает потребление кислорода организмом, что также повышает МОК. Постоянно повышенная работа сердца по поддержанию МОК на высоком уровне и его избыточная адре­нергическая стимуляция приводят к миокардиодистрофии и вторичной кардиомиопатии. МОК на высоком уровне у больных с гипертиреозом удерживает и компенсаторная реакция роста насосной функции сердца, на­правленная на предотвращение артериальной гипотензии, несмотря на снижение ОПСС под влиянием трийодтиронина.

Сердечная недостаточность при высоком МОК может развиваться как компенсаторно-патогенная реакция в ответ на возникновение ведущего звена патогенеза cor pulmonale, легочной артериальной гипертензии.

Редкими причинами сердечной недостаточности при высоком МОК являются фиброзная дисплазия костей (болезнь Альбрихта) и карциноид- ный синдром, связанный с серотонин-продуцирующими метастазами зло­качественных опухолей в печень.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ КАК ПРИЧИНЫ

КАРДИОГЕННОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ

В зависимости от основного патогенетического механизма отека лег­ких выделяют два его вида:

♦ кардиогенный отек высокого давления, ведущее звено патогенеза которого - легочная венозная гипертензия (патологический рост давления крови в сосудах венозного звена легочной циркуляции) (рис. 19. 2). Легочная венозная гипертензия вторична по отношению к острой левожелудочковой недостаточности, вызывающей рост давления крови в левом предсердии (отек высокого давления)',

♦ отек вследствие патологического роста проницаемости стенки легоч­ных микрососудов и альвеолярного эпителия для жидкой части плаз­мы крови и ее белков (некардиогенный отек легких, отек низкого давления).

Рис. 19. 2. Основное звено патогенеза кардиогенного отека легких /. а - конечно-диастолическое давление крови в левом желудочке; Pmv- гидростатическое давление крови в легочных капиллярах; и - скорость ультрафильтрации в интерстиций легких; /. - объемная скорость лимфатического дренирования из легочного интер- стиция на уровне респиронов

 

В паренхиме легких, как и во всех других тканях, постоянно происхо­дит перемещение жидкости из сосудистого сектора в интерстиций. В фи­зиологических условиях лимфоотток предотвращает избыточное накоп­ление жидкости в легочном интерстиции. Факторы, определяющие объем жидкости, который из легочных микрососудов мигрирует в интерстиций, детерминируют величину этого объема в соответствии с уравнением Старлинга, описывающим процесс фильтрации жидкости через полупро­ницаемую мембрану. В упрощенном виде уравнение выглядит следую­щим образом:

О = К [ ( Рту - Ррту ) - ( Мшу - Мрту) ],

где: 0 - это объем жидкости, перемещающийся из сосудов в интер­стиций; коэффициент К в количественном отношении характеризует проницаемость мембраны; Рту - гидростатическое давление в просвете микрососудов, а Ррту - гидростатическое давление в интерстиции, при­легающем к стенке микрососудов; Мглу - коллоидно-осмотическое дав­ление крови, притекающей к легким, а Мрту - коллоидно-осмотическое давление в их интерстиции. 0 зависит от градиента гидростатических давлений, «выталкивающего» жидкость из капилляров (Рту- Ррту), и градиента коллоидно-осмотических давлений, удерживающего жидкость в просвете сосудов (Мту - Мрту).

Обычно гидростатическое давление в легочном интерстиции соответст­вует давлению в альвеолах, и его можно считать нулевым. Следовательно, главной силой, вызывающей фильтрацию жидкости в интерстиций легких, является гидростатическое давление в легочных капиллярах. Величина Рту варьирует в пределах легочной ткани, увеличиваясь под влиянием силы тя­жести в базальных отделах легких. Кроме того, гидростатическое давление в капиллярах легких меняется в зависимости от соотношения сосудистых со­противлений на пре- и посткапиллярном уровне сосудистого русла легких. В клинической практике гидростатическое давление в легочных капиллярах обычно считают равным давлению в левом предсердии. Более точен расчет­ный метод определения Рту, когда гидростатическое давление в легочных капиллярах рассчитывают, прибавляя к величине давления в левом предсер­дии 0, 5 различия между средним давлением в легочной артерии и давлением в левом предсердии.

Давление «заклинивания» в конечных ветвях легочной артерии, опре­деляемое после ориентированной катетеризации плавающим катетером Сван-Ганца, остается наиболее точным критерием как давления в легоч­ных капиллярах, так и давления в левом предсердии.

Хроническая левожелудочковая застойная сердечная недостаточность обуславливает вторичную легочную венозную гипертензию, которая по­вышает давление в легочной артерии, вызывая легочную артериальную гипертензию. Вследствие вторичной легочной артериальной гипертензии ультрафильтрат начинает поступать в легочный интерстиций из просвета легочных артериол. Поэтому при застойной сердечной недостаточности по левожелудочковому типу давление в легочной артерии представляет собой один из факторов миграции жидкости из сосудов легких в их ин­терстиций.

В физиологических условиях коллоидно-осмотическое давление в цир­кулирующей крови выше коллоидно-осмотического давления в интерсти- ции, окружающем легочные капилляры. Только небольшое количество белка у здоровых людей проникает в интерстиций легких через соединения между эндотелиоцитами. Градиент между коллоидно-осмотическим давле­нием крови в легочных капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением крови в интерстиции легких противостоит гидростатическому давлению в капиллярах, выталкивающему жидкость из легочных микрососудов.

Анализ уравнения Старлинга позволяет сделать три основных клини­ко-патофизиологических вывода:

♦ Объем жидкости, который из микрососудов легких перемещается в их интерстиций, - это прямая функция проницаемости их стенок для жидкой части плазмы крови и ее белков и различия между гид­ростатическим давлением в легочных капиллярах и градиентом коллоидно-осмотических давлений между просветом микрососудов и легочным интерстицием.

♦ Падение градиента коллоидно-осмотических давлений до их вырав­нивания по обе стороны стенки легочных микрососудов повышает миграцию жидкости в легочный интерстиций.

♦ Увеличение проницаемости легочных капилляров обладает двумя однонаправленными эффектами: а) поступление жидкости в интер­стиций возрастает при нормальном уровне гидростатического дав­ления в легочных капиллярах; б) по мере нарастания миграции бел­ка плазмы крови в интерстиций падает градиент коллоидно­осмотических давлений, что еще больше усиливает накопление ультрафильтрата в интерстиции легочной ткани.

В основном транскапиллярная миграция жидкости в легких происхо­дит на уровне микрососудов, находящихся в непосредственной близости к газообменным структурам респирона.

Жидкость и белок, которые попадают из сосудов в интерстиций лег­ких через щели между эндотелиоцитами, сразу не поступают в просвет альвеол, так как клетки альвеолярного эпителия плотно связаны между собой. После того, как ультрафильтрат поступает в интерстиций легких на уровне респиронов, он перемещается в направлении к перибронхиаль- ным и периваскулярным пространствам, удаленным от альвеол (экстра- альвеолярный интерстиций). Этому способствует преобладание гидроста­тического давления в периальвеолярном интерстиции над гидростатиче­ским давлением в интерстиции экстраальвеолярном. При дренировании ультрафильтрата из альвеолярного интерстиция перибронхиальные соеди­нительнотканные футляры функционируют как растяжимые демпферные емкости. У здорового человека в условиях относительного покоя 10—20 мл ультрафильтрата каждый час поступает в интерстиций и выводится оттуда по лимфатическим сосудам.

Если недостаточность насосной функции левого желудочка через вторичную легочную венозную гипертензию ведет к росту гидростати­ческого давления в легочных микрососудах, то растет объем ультра­фильтрата, поступающего в интерстиций легких. При умеренном повы­шении давления в левом предсердии (от 14 до 20 мм рт. ст. ) у большин­ства больных выявляют умеренно выраженные одышку и диспноэ. Эта фаза развития кардиогенного отека легких не рентгенограммах проявля­ется затемнениями междолевых перегородок и щелей (линии Керли). Умеренный подъем давления крови в левом предсердии ведет к отеку межальвеолярных перегородок, а также к накоплению жидкости в рых­лой ткани, которую содержат соединительнотканные влагалища сосудов и бронхов.

При давлении в левом предсердии от 25 до 30 мм рт. ст. поступление жидкости в интерстиций легких начинает преобладать над лимфооттоком. В результате отечная жидкость проникает через барьер альвеолярного эпителия в просвет альвеол и заполняет их. Когда число незаполненных жидкостью альвеол снижается до критического уровня и ниже, развивает­ся артериальная гипоксемия, устойчивая по отношению к увеличению со­держания кислорода во вдыхаемой газовой смеси.

При кардиогенном отеке легких высокого давления содержание белка в лимфе, оттекающей от легких, снижается. Тому причиной служит разведение белка в интерстиции ультрафильтратом. Так как проницае­мость стенок легочных микрососудов остается неизменной, то белок плазмы крови не попадает в легочный интерстиций.

Заполнению альвеол жидкостью при кардиогенном отеке препятству­ет действие трех механизмов. Во-первых, возрастает лимфатическое дре­нирование интерстиция. Кроме того, падение концентрации белка в ле­гочном интерстиции вызывает рост градиента коллоидно-осмотических давлений между плазмой крови и интерстициальной жидкостью легких. Это противодействует фильтрации плазмы в межклеточные пространства. Наконец, потере легочной тканью воздушности противостоит, задерживая заполнение жидкостью альвеол, перибронхиальная и периваскулярная ак­

кумуляция ультрафильтрата в удаленных от альвеол соединительноткан­ных пространствах. При кардиогенном отеке легкие содержат до 500 мл жидкости в виде «манжет», обволакивающих сосуды и бронхи в экстра- альвеолярных интерстициальных пространствах.

При кардиогенном отеке легких объем транссудата в плевральных полостях находится в достоверной прямой связи с величиной давления в левом предсердии и степенью «затопления» альвеол всей легочной па­ренхимы.

Разрешение отека легких происходит при обратной миграции ультра­фильтрата из альвеол в кровь. Это активный процесс трансмембранного переноса жидкости, вторичный по отношению к активизации транспорта катиона натрия из альвеол в интерстиций, а затем и в кровь. Бета- адреномиметики устраняют отек легких, не просто усиливая насосную функцию левого желудочка, но и стимулируя трансмембранный активный перенос натрия. Непрерывная фиксация давления «заклинивания» после катетеризации конечных ветвей легочной артерии катетером Сван-Ганца позволяет отдифференцировать отек легких высокого давления от отека вследствие возрастания проницаемости стенок микрососудов легких. Для выявления природы отека могут быть информативными результаты эхо­кардиографического исследования сократимости левого желудочка и его фракции изгнания.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

КАРДИОГЕННОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ

Эффективность терапии отека легких высокого давления зависит от того, в какой степени удается снизить патологически высокое давление в левом предсердии, которое повышает гидростатическое давление крови в легочных микрососудах, выталкивающее жидкость из их просвета в ин­терстиций.

Наиболее давно используемые способы лечения отека легких основа­ны на снижении преднагрузки сердца через уменьшение общего венозно­го у возврата. Так, метод лечения кардиогенного отека Ослера основан на снижении общего венозного возврата к сердцу в полусидячем положении больного; кроме того, Ослер рекомендовал накладывать жгуты на конеч­ности как препятствие для венозного оттока к сердцу.

В течение многих десятилетий морфина сульфат служил эффектив­ным средством лечения кардиогенного отека легких. Во многом положи­тельное действие морфина связано со снижением преднагрузки сердца вследствие дилатации вен на системном уровне. Вазодилататоры прямого инотропного действия (нитропруссид и др. ) снижают гидростатическое давление в микрососудах не только вследствие венодилатации и сниже­ния общего венозного возврата, но и в результате увеличения фракции из­гнания левого желудочка. Рост ударного объема левого желудочка обу­словлен снижением общего периферического сопротивления (постнагруз­ки) из-за расширения резистивных сосудов.

Мощные диуретики (лазикс и др. ), не только снижают патологически вы­сокий объем внеклеточной жидкости, но и расширяют вены при внутривен­ном введении. Такие диуретики снижают гидростатическое давление в ле­гочных микрососудах, снижая преднагрузку одновременно через уменьше­ние внутрисосудистого объема и дилатацию емкостных сосудов.

Средства, обладающие положительным инотропным действием (до- памин, добутамин, сердечные гликозиды), повышая сократимость мио­карда, снижают давление в левом предсердии.

Глава 20

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА И КАРДИОГЕННОГО ШОКА

Инфаркт миокарда - патологическое состояние сердца и всего орга­низма, которое развивается вследствие прекращения или резкого падения объемной скорости кровотока в определенных сегментах стенок сердеч­ных камер в результате обтурации венечных артерий атеросклеротиче­скими бляшками и тромбами. В основном патогенные изменения систем­ной регуляции, расстройства функций и сдвиги гомеостазиса при инфарк­те миокарда вызывают и составляют:

♦ падение насосной функции сердца вплоть до развития кардиогенно- го шока;

♦ потерявшая приспособительное значение патогенная боль как сти­мул защитно-патогенных реакций, которые почти сразу превраща­ются в звенья патогенеза острой сердечной недостаточности и кар- диогенного шока;

♦ прогрессирующая гиперкоагулемия (патологически высокая свер­тываемость крови).

Летальность у больных с инфарктом миокарда составляет 30-40 %. В период реконвалесценции после острого инфаркта миокарда больные предрасположены к повторным ишемии миокарда и инфарктам, сердеч­ным аритмиям и внезапной сердечной смерти.

В клинико-патофизиологическом отношении инфаркт миокарда пре­жде всего характеризует асинхронное сокращение сегментов стенок же­лудочка, пораженного циркуляторной гипоксией. Острое снижение вы­броса крови левым желудочком в аорту происходит не столько вследст­вие ишемического цитолиза кардиомиоцитов, сколько в результате обу­словленного циркуляторной гипоксией падения сократительной способ­ности клеток рабочего миокарда. Уже через 15 с после наступления ише­мии (острой циркуляторной гипоксии) клетки сократительного миокарда жертвуют своей функцией, дабы сохранить жизнеспособность через огра­ничение энерготрат в условиях гипоксического гипоэргоза (связанного с недостатком кислорода дефицита свободной энергии).

Благодаря коллатеральному кровоснабжению в системе венечных ар­терий, а также гибернации сердца (см. ниже), не все кардиомиоциты в зо­не инфаркта одинаково страдают от циркуляторной гипоксии. Но все сар- комеры миокарда в той или иной степени теряют способность к сокраще­нию. При этом в соответствии с принципом асинхронного реагирования структурно-функциональных элементов эффекторов функций при сис­темных патологических реакциях саркомеры миокарда теряют сократи­тельную способность по-разному. На органном уровне неравномерное па­дение силы сокращений саркомеров миокарда приводит к асинхронному

сокращению сегментов стенок левого желудочка, которое служит причи­ной снижения его ударного объема.

Возникновение или обострение стенокардии - это первый и основной симптом инфаркта миокарда, но часто боли нет, и лишь специальные ис­следования позволяют обнаружить инфаркт, когда к его ретроспективно­му выявлению побуждают осложнения (сердечные аритмии, артериальная гипотензия).

На основании результатов гистопатологических, ангиографических и ангиоскопических исследований выделяют шесть стадий (вариантов) морфопатогенеза инфаркта миокарда:

1. Разрастание атероматозной бляшки: холестерин, атерогенные ли- попротеины все более и более пропитывают субинтиму венечной арте­рии; по мере увеличения размеров бляшки, усиления ее фиброза и каль­цификации она блокирует просвет сосуда.

2. Патологический спазм пораженного атеросклерозом участка сосуди­стой стенки, то есть аномально интенсивное сокращение гладкомышечных элементов измененной атеросклерозом сосудистой стенки в ответ на дейст­вие нейрогенных, паракринных и механических стимулов.

3. Разрыв или повреждение сосудистой стенки в области атерома­тозной бляшки вследствие: а) резкого увеличения массы бляшки; б) деге­нерации и гибели эндотелиоцитов из-за инфильтрации макрофагами со­судистой стенки и секреции ими протеолитических ферментов; в) спазма артерии, который повреждает эндотелий в области бляшки; г) разрыва уава уазошгп.

4. Тромбоз. Повреждение эндотелия, связанное с атеросклерозом, на­рушает свойство интимы артерий противостоять тромбообразованию. Механические повреждения эндотелия обнажают лежащие под ним фиб- ронектин, коллаген и фактор фон Виллебранда, каждый из которых акти­вирует тромбоциты. Адгезия активированных тромбоцитов друг к другу служит инициирующим моментом тромбообразования. Образование тром­ба - это не быстрый и прерывистый процесс, но часто приводящий, не­смотря на периодическое разрушение тромба под влиянием кровотока в артерии, к полной закупорке ее просвета.

5. Спонтанный лизис тромба. После завершения тромбообразования тканевой активатор плазминогена превращает плазминоген в плазмин, что ведет к деполимеризации фибрина. Ингибитор активатора плазминогена и циркулирующий с плазмой крови альфа-два-антиплазмин тормозят лизис тромба, инактивируя соответственно плазминоген и плазмин. Соотношение между тромбообразованием вкупе с падением объемной и линейной скоро­сти кровотока с одной стороны и лизисом тромба вместе с разрушающим его действием кровотока с другой определяет время образования или ис­чезновения тромба в просвете артерии. Частичная окклюзия сосуда тром­бом часто проявляет себя нестабильной стенокардией. Полная обтурация просвета сосуда обычно служит причиной инфаркта миокарда.

6. Ретромбоз, распространение тромба по сосуду и тромбоэмболия. Соотношение интенсивности процессов тромбообразования и спонтанно­го лизиса тромба подвергается значительным колебаниям. Если конечным результатом колебаний является устойчивое превалирование тромбообра- зования, то создаются условия для распространения тромба по сосуду и тромбоза ветвей венечных артерий дистальнее первичного локуса тром- богенеза. У 50 % больных инфарктом миокарда полная обтурация просве­та сосуда происходит быстро. У других больных прогрессирование окк­люзии вследствие тромбоза чередуется с разрушением тромба под влия­ниями спонтанного лизиса и кровотока. В результате у таких пациентов нет внезапного появления всех симптомов инфаркта, первыми из которых могут быть учащение стенокардии и депрессия сегмента 8-Т электрокар­диограммы.

Морфопатогенез нестабильной стенокардии как патологического со­стояния, которое может быстро перейти в инфаркт миокарда, состоит в распаде пропитанной липидами атеросклеротической бляшки с эрозией ее фиброзной головки, инфильтрированной моноцитами и макрофагами. Де­струкция атероматозной бляшки служит причиной и создает условия тромбоза венечной артерии. Патогенетически ориентированными целями терапии у больных с нестабильной стенокардией являются:

♦ прерывание тромбогенеза для предотвращения инфаркта миокарда;

♦ создание условий и стимуляция эндогенного лизиса тромба.

Хотя данные цели отчасти достижимы при использовании в* качестве антикоагулянтов ацетилсалициловой кислоты и гепарина, их полностью достигают, вводя больным такие избирательные антагонисты тромбина как гирудин и гирулог. Дело в том, что ацетилсалициловая кислота и ге­парин уменьшают массу сердцевины тромба, где почти нет тромбина, практически не влияя на пристеночную часть, в которой много тромбина, связанного с фибрином. Более того, гепарин, снижая уровень активации белка С, способствует образованию тромбина.

Связанную с тромбозом обтурацию венечной артерии выявляют у 90 % больных с острым инфарктом миокарда и (или) тяжёлой ишемией (острой циркуляторной гипоксией) миокарда, которые приводят к подъ­ему сегмента 8-Т электрокардиограммы. Введение современных фибри- нолитических препаратов лизирует тромб и восстанавливает объемную скорость кровотока по ранее обтурированной^} венечной артерии у 60-90 % больных с инфарктом. При этом эффективный тромболизис не только предотвращает гибель клеток сердца, но и через возобновление доставки к ним кислорода подвергает обратному развитию гибернацию кардиомиоцитов.

Тромболитические средства классифицируют в зависимости от свой­ства препаратов избирательно и преимущественно активировать плазми- ноген, связанный с фибрином, и в меньшей степени циркулирующий плазминоген. Неизбирательные средства типа стрептокиназы вызывают системную активацию плазминогена, которая обуславливает интенсивное разрушение фибрина во всем сосудистом русле, высвобождение в цирку­лирующую кровь продуктов деградации фибрина и низкую активность в плазме крови ингибитора активности плазмина и альфа-два-антиплаз- мина. Рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа действует более избирательно и в основном активирует плазминоген, уже связанный с фибрином, находящимся в составе сгустка.

Показанием к тромболитической терапии служит ишемия (острая циркуляторная гипоксия), сохраняющаяся более 30 мин, о которой все это время свидетельствует подъем сегмента 8-Т на 0, 1 мВ и более по крайней мере в двух отведениях электрокардиограммы при нижней, передней и боковой локализации инфаркта миокарда или депрессия сегмента в пра­вых грудных отведениях при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка. Для уменьшения зоны инфаркта и обратного развития гибер­нации кардиомиоцитов тромболизис особенно эффективен в первые 4-6 ч от начала приступа грудной жабы.

Противопоказаниями к тромболитической терапии у больных с ин­фарктом миокарда служат патологические состояния и изменения орга­нов, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью и патологические состояния с высоким риском кровотечений и кровоизлияний, которые мо­гут возникнуть вследствие тромболизиса:

♦ Недавнее кровотечение вне зависимости от локализации его источ­ника. Оперативное вмешательство в течение двух недель перед ост­рым инфарктом миокарда.

♦ Артериальная гипертензия при артериальном давлении выше, чем 200/120 мм рт. ст., как фактор риска субарахноидального крово­излияния.

♦ Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе как свидетельст­во предрасположенности к инсульту.

♦ Длительная реанимация.

♦ Расслаивающая аневризма аорты.

Протяженность зоны ишемической дисфункции кардиомиоцитов и цитолиза клеток сердца находится в прямой связи со временем прекраще­ния кровотока по венечной артерии или резкого падения его объемной скорости. Зона инфаркта миокарда как масса рабочих кардиомиоцитов, адекватно не участвующих в сокращении желудочков сердца, растет вследствие индуцированного гипоксией воспаления, а также в результате аккумуляции в участке сердца, наиболее страдающем от гипоксии, сво­бодных кислородных радикалов и агентов ауто- паракринной регуляции, вызывающих гибернацию клеток сердца. Через 20 мин после полного пре­кращения кровотока по соответствующим венечным артериям в подав­ляющем большинстве кардиомиоцитов субэндокардиального слоя левого желудочка фиксируют признаки необратимой гибели клеток. Такой же уровень цитолиза при трансмуральном инфаркте выявляют через 4 ч. Это связано с тем, что клетки миокарда субэндокардиального слоя до инфарк­та миокарда работают почти максимально интенсивно. Высокий уровень работы субэндокардиального слоя обуславливает предшествующую ост­рой гипоксии полную мобилизацию резервов роста доставки кислорода его кардиомиоцитам, который происходит через локальное снижение со­судистого сопротивления.

⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: