Сердечные аритмии как причины падения насосной функции сердца 3 страница

Активность креатинкиназы (КК) в плазме крови представляет собой наиболее известный и широко используемый показатель выраженности некробиотических изменений кардиомиоцитов при инфаркте и находится в прямой связи с массой клеток сердца, потерявших свою сократительную способность вследствие гипоксического цитолиза и гибернации. Из-трех цитозольных и одного митохондриального изоферментов КК цитозольная КК-МВ особо специфична для миокарда, и ее патологически высокая ак­тивность в плазме крови выступает достоверным и специфичным марке­ром острой циркуляторной гипоксии клеток сердца и ишемического ци­толиза кардиомиоцитов. Так при гипертрофии миокарда в стадии деком­пенсации, при которой потребность клеток сердца в кислороде всегда ос­тается неудовлетворенной, содержание КК-МВ возрастает в 10 раз отно­сительно содержания фермента в здоровом сердце.

ГИБЕРНАЦИЯ, СТАННИНГ И ИШЕМИЧЕСКОЕ

ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ

КАРДИОМИОЦИТОВ

Если после возникновения циркуляторной гипоксии сердца в его по­раженном недостатком кислорода участке продолжает оставаться высо­ким отношение потребности клеток сердца в кислороде к доставке 0₂ кардиомиоцитам, то связанные с гипоксией патологические изменения могут прогрессировать вплоть до цитолиза. Циркуляторная гипоксия сердца индуцирует на органном уровне защитную реакцию гибернирую- щего миокарда (гибернации сердца).

Гибернация (лат. ЫЬетиБ - зимний, холодный) - искусственно вы­званное состояние замедленной жизнедеятельности организма, напоми­нающее зимнюю спячку животных (естественная гибернация).

Под гибернирующим миокардом понимают состояние сердца, кото­рое характеризует угнетение насосной функции в условиях покоя без ци­толиза кардиомиоцитов, причина которого - снижение объемной скоро­сти кровотока по венечным артериям. Гибернация резко ограничивает возможности сердца реагировать ростом выброса крови в аорту левым желудочком за единицу времени в ответ на рост потребности организма в кислороде (физическая нагрузка, лихорадка, гипертиреоз и др. ). Состоя­ние гибернирующего миокарда - это результат защитной реакции, на­правленной на снижение высокого соотношения между силой сокраще­ний гипоксичного участка сердечной мышцы и его кровоснабжением, то есть отношения потребности кардиомиоцитов в свободной энергии к уровню улавливания клетками сердца свободной энергии при аэробном биологическом окислении. Таким образом, гибернация задерживает цито­лиз клеток сердца, обусловленный гипоэргозом.

В ответ на снижение объемной скорости кровотока в два раза проис­ходит снижение вызываемого систолическим сокращением утолщения

стенок соответствующего сегмента на 50 %. Так проявляет себя гиберна­ция сердца как причина угнетения насосной функции левого желудочка. Кроме того, о гибернации свидетельствует возвращение на исходный уровень концентрации протонов, креатинфосфата и напряжения углеки­слого газа в венозной крови, оттекающей от сердца, через 1-3 ч после возникновения его циркуляторной гипоксии, приводящей к инфаркту.

Гипокинезия и акинезия сегментов стенки левого желудочка, вы­званная гибернацией сердца, еще не говорят о необратимых изменени­ях кардиомиоцитов, в которых при гистопатологическом исследовании не находят признаков характерной для начальных стадий гипоксиче- ского гипоэргоза дегенерации. Гибернация сохраняет кардиомиоциты таким образом, что возобновление кровотока в течение недели после возникновения ишемии (аорто-коронарное шунтирование, чрезкожная эндоваскулярная пластика венечной артерии) подвергает обратному развитию гипо- и акинезию сегментов стенки желудочков. По мере ис­чезновения гипокинезии и акинезии сегментов восстанавливается син­хронность их систолического сокращения, растет фракция изгнания левого желудочка, и восстанавливается способность сердца реагиро­вать ростом выброса крови в аорту в ответ на увеличение потребностей органов и тканей.

Можно считать, что в настоящее время не существует широко дос­тупных достоверных способов определения жизнеспособности (гибер­нации) сердечных клеток в асинхронно сокращающихся сегментах стен­ки левого желудочка. Лишь комбинация ангиографии, эхокардиографии, сцинтиграфии и компьютерной томографии сердца при кумуляции в кардиомиоцитах и элиминации из них радионуклидов позволяет полу­чить достоверную информацию о степени жизнеспособности гиберни- рующего миокарда.

Станнинг (англ. stunning - оглушение, ошеломление) миокарда - это состояние вследствие снижения насосной функции сердца в результате его циркуляторной гипоксии, которое не подвергается обратному разви­тию, несмотря на восстановление объемной скорости кровотока в испы­тавших циркуляторную гипоксию сегментах стенок сердечных камер.

Выраженность и длительность станнинга находятся в прямой связи со степенью и длительностью циркуляторной гипоксии участка сердечной мышцы. До сих пор неясно, представляет ли собой станнинг сугубо пато­логическое состояние миокарда или следствие защитной реакции гибер­нации. Существенным отличием станнинга от гибернации выступает то, что восстановление доставки клеткам сердца кислорода и энергопласти­ческих субстратов не устраняет угнетения насосной функции сердца. Предположительно в основе развития станнинга лежат образование сво­бодных кислородных радикалов, нарушения миграции кальция через кле­точные мембраны и низкая эффективность улавливания кардиомиоцита- ми свободной энергии при биологическом окислении.

Станнинг миокарда может развиться после тромболитической тера­пии, когда внутривенное введение стрептокиназы ведет к лизису тром­ба в области стеноза венечной артерии, или после операции аорто­коронарного шунтирования. Состояние станнинга миокарда может длиться дни или месяцы. В этих случаях использование средств с по­ложительным инотропным действием оправдано лишь в том случае, если угнетение насосной функции желудочка может стать звеном тан$- тогенеза.

В экспериментах у целого ряда видов млекопитающих было показано, что краткие периоды острой циркуляторной гипоксии (ишемии) сердца (ишемическое прекондиционирование миокарда) значительно повышают его устойчивость к длительной ишемии со снижением зоны инфаркта на 80 % зоны его распространения у животных контрольной группы.

Ишемическое прекондиционирование - наиболее эффективный из из­вестных у млекопитающих естественных механизмов защиты клеток миокарда от ишемии В кардиопротективном эффекте ишемического прекондиционирования особая роль принадлежит Сп-белкам, локализо­ванным в плазматической мембране клеток сердца. Эти трансмембран­ные белки выступают медиаторами снижения активности аденилатцик- лазы, которая падает вследствие возбуждения рецепторов к аденозину А1 и мускариновых Мг-рецепторов. Возбуждение рецепторов этих двух типов через активацию вгбелков приводит к активации АТФ- зависимых калиевых каналов наружных клеточных мембран кардио- миоцитов, торможению их натриевого трансмембранного канала и бло­кирует перенос через мембраны клеток сердца кальция по его каналам Ь-типа. Каждый из этих эффектов активации Орбелков ведет к сниже­нию утилизации всеми клетками сердца свободной энергии в основном за счет меньшей работы клеток рабочего миокарда при сокращении. Предполагают, что активация в]-белков при ишемии происходит вслед­ствие связанного с гипоэргозом высвобождения клетками сердца боль­шого количества молекул аденозина.

Если сердце не подвергать ишемическому прекондиционированию, то ишемия служит причиной неуклонного снижения уровня активации 01- белков, то есть их дисфункции, связанной с гипоэргозом. В сердце экспе­риментальных животных после ишемического прекондиционирования возрастает чувствительность Орбелков к активации соответствующих ре­цепторов при ишемии. Устойчивая активация данных трансмембранных белков в зоне циркуляторной гипоксии сердца, которое прошло через не­сколько периодов кратковременной ишемии, не приводящей к цитолизу, предположительно лежит в основе кардиопротективного эффекта ишеми­ческого прекондиционирования.

Полагают, что данные, полученные при изучении ишемического пре­кондиционирования у экспериментальных животных, позволят экстрапо­лировать их результаты на практику лечения инфаркта миокарда у боль­ных. Это в известной мере подтверждает предварительное сообщение об эффективности блокатора распада аденозина акадезина в предупреждении интраоперационных инфарктов миокарда при аорто-коронарном шунти­ровании.

ИНФАРКТ МИОКАРДА И КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок - это критическое состояние, которое развива­ется вследствие острой артериальной гипотензии, обусловленной резким падением насосной функции левого желудочка. Первичное звено патоге­неза кардиогенного шока - это быстрое снижение ударного объема левого желудочка, которое приводит к артериальной гипотензии, несмотря на компенсаторные спазм резистивных сосудов и рост общего перифериче­ского сосудистого сопротивления (ОПСС), направленные на восстановле­ние артериального давления.

В силу резкого угнетения сократительной способности сердечной мышцы у больных в состоянии кардиогенного шока невозможно компен­саторное возрастание минутного объема кровообращения (МОК) в ре­зультате адренергической нейрогуморальной стимуляции сердца в ответ на артериальную гипотензию и циркуляторную гипоксию. Кроме артери­альной гипотензии, доставку кислорода клетке при кардиогенном шоке снижает юкстакапиллярное шунтирование вследствие компенсаторно­патогенного спазма сосудов сопротивления. Артериальная гипотензия и снижение кровотока по обменным капиллярам вследствие спазма мель­чайших артерий, артериол и прекапиллярных сфинктеров нарушают кро­воток в органах на периферии и вызывают основные симптомы кардио­генного шока (табл. 20. 1).

Таблица 20. 1 Симптомы кардиогенного шока Симптом Причины возникновения Нарушения сознания Бледность кожи, холодные и влаж­ные конечности Олигурия (< 20 мл/ч) Артериальная гипотензия (систоли­ческое артериальное давление мень­ше, чем 90 мм рт. ст. ) Гипоксия, ацидоз, отрицательный эмоциональ- но-болевой стресс Вазоспазм на периферии в ответ на артериаль­ную гипотензию и циркуляторную гипоксию, рост потоотделения как результат системной адренергической стимуляции Спазм приводящих артериол нефрона Падение сократительной способности сердеч­ной мышцы

 

Артериальная гипотензия вследствие травматического шока - это не ведущее звено патогенеза данного патологического состояния, а след­ствие несостоятельности компенсации травматического шока, при ко­тором патологические сдвиги в органах и тканях возникают задолго до снижения артериального давления. При кардиогенном шоке, наоборот, артериальная гипотензия сразу же начинает выступать одним из ос­новных звеньев патогенеза.

Наиболее частая причина кардиогенного шока у больных - это острый инфаркт миокарда. Артериальная гипотензия как следствие падения удар­ного объема левого желудочка развивается тогда, когда некробиотиче- ским изменениям подвергается (в состояние гибернации впадает) более, чем одна треть массы миокарда левого желудочка. Такие нарушения сер­дечного ритма как полная поперечная блокада сердца, другие брадиарит- мии, политопная желудочковая тахисистолия ведут к дискоординации со­кращений предсердий и желудочков, снижению времени диастолического наполнения левого желудочка, падению его ударного объема и кардио- генному шоку. Как диастолическое наполнение левого желудочка, так и изгнание крови в аорту блокируется тампонадой сердца вследствие кар­диохирургических оперативных вмешательств, ранений сердца и инфарк­та миокарда.

Прогрессирующее падение сократимости миокарда при кардиогенном шоке обуславливают:

♦ снижение перфузионного давления миокарда вследствие артери­альной гипотензии;

♦ увеличение несоответствия между доставкой к кардиомиоциту О2 и его потребностью в кислороде при росте работы сердца, связанном с возрастанием общего периферического сосудистого сопротивления;

♦ острая дистрофия миокарда под влиянием избыточной адренерги­ческой нейрогуморальной стимуляции.

Компенсаторные реакции в ответ на артериальную гипотензию и цир­куляторную гипоксию при кардиогенном шоке почти идентичны таковым у больных в состоянии травматического или гиповолемического шока. В частности они включают:

♦ преимущественно нейрогенный спазм вен в результате усиления симпатических сосудосуживающих влияний;

♦ активацию ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, в том числе и в результате системной адренергической стимуляции;

♦ компенсаторную аутогемодилюцию, то есть мобилизацию жидко­сти из интерстициального сектора в сосудистый вследствие изме­нения на системном уровне соотношения между пре- и посткапил- лярным сосудистым сопротивлением.

Биологическая цель данных компенсаторных реакций - поддержание МОК и артериального давления через рост общего венозного возврата, задержку в организме натрия и воды, расширение внутрисосудистого жидкостного сектора и возрастание ОПСС. При кардиогенном шоке эти защитные реакции увеличивают пред- и постнагрузку, а значит повыша­ют утилизацию свободной энергии кардиомиоцитами. Рост работы клеток сократительного миокарда повышает несоответствие между потребно­стью сердца в кислороде и доставкой к нему О2. В результате растет масса гипоксичного и гибернирующего миокарда, и еще больше падает его со­кратимость.

Основная патофизиологическая особенность кардиогенного шока - это изначально присущие компенсаторным реакциям свойства звеньев патогенеза, действие которых обуславливает прогрессирование шока и приобретение им необратимого характера. Кроме того, при кардиогенном

шоке поражен основной эффектор компенсаторных реакций, направлен­ных на поддержание минутного объема кровообращения, - сердце.

Патологическая системная реакция на кардиогенный шок, увеличи­вая преднагрузку правого желудочка при угнетенной функции левого, повышает легочное капиллярное давление заклинивания, которое начи­нает превышать коллоидно-осмотическое давление в просвете легочных капилляров, формируя первичное звено патогенеза кардиогенного отека легких.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОКОРРЕКЦИИ

НИЗКОЙ НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА

Главная цель лекарственной терапии у больных с патологически низ­ким МОК - это повысить транспорт кислорода и энергопластических субстратов на периферию, но не за счет преходящего роста сократимо­сти, который в дальнейшем приведет к необратимому падению насосной функции сердца.

Если артериальная гипотензия, обусловленная низким ударным объе­мом левого желудочка, становится ведущим механизмом танатогенеза, то применение бета-один-адреномиметиков, других средств, повышающих сократимость, и вазопрессоров следует признать неизбежной и почти реанимационной лечебной мерой всегда опасной усилением гипоэргоза сердца и сердечной недостаточности.

Главная цель патогенетической фармакокоррекции низкой насосной функции сердца часто недостижима без достижения одной или несколь­ких частных целей:

♦ роста МОК через увеличение ударного объема левого желудочка за счет повышения сократимости сердца под влиянием положительно­го инотропного действия лекарственных средств;

♦ увеличения доставки кислорода кардиомиоцитам посредством роста перфузионного давления миокарда и суммарной длительности пе­риодов кровотока через субэндокардиальный слой миокарда за мину­ту, то есть суммарной длительности диастолических интервалов;

♦ уменьшения потребности сердца в кислороде, которое достигают, снижая: а) частоту сердечных сокращений и б) напряжение стенки левого желудочка в фазу изгнания (8); 8 уменьшают без артериаль­ной гипотензии и падения перфузионного давления миокарда, осто­рожно снижая среднее артериальное давление и конечно-диастоли- ческое давление крови в левом желудочке.

Перфузионное давление субэндокардиального слоя левого желудочка повышают, вызывая:

♦ увеличение диастолического АД при артериальной гипотензии (вазо- прессоры, внутривенные инфузии плазмозамещающих средств при гиповолемии);

♦ снижение конечно-диастолического давления крови в левом желу- дочке без опасного падения среднего АД (осторожное использова­ние сосудорасширяющих средств при артериальной нормотензии).

Суммарную длительность диастолических интервалов, во время кото­рых артериальная кровь попадает в субэндокардиальный слой, повышают, оптимально снижая частоту сердечных сокращений.

Упрощенный алгоритм достижения частных и главной цели фармако­терапии у больных с критически низким относительно потребностей ор­ганизма МОК можно представить следующим образом:

♦ оптимизация преднагрузки без артериальной гипотензии, которую у большинства больных достигают снижением общего венозного воз­врата к сердцу за счет действия мочегонных и средств, расширяю­щих вены (нитраты и др. );

♦ снижение постнагрузки без опасного падения ОПСС и артериально­го давления путем эффективной аналгезии (инфаркт миокарда) и крайне осторожного использования вазодилятаторов;

♦ увеличение вхождения ионизированного кальция в цитозоль кардио- миоцитов для усиления сокращений саркомеров миокарда, которое вызывают следующие препараты: а) бета-один-адреномиметики; б) со­ли кальция; в) сердечные гликозиды; г) ингибиторы фосфодиэстеразы.

Если падение МОК обусловлено патологическим снижением частоты сердечных сокращений, то, устраняя брадиаритмию, устраняют и патоло­гическое снижение МОК.

Наибольшей эффективности лекарственная терапия больных с патоло­гически низким МОК достигает при условии непрерывного мониторинга за эффектами лекарственных средств на детерминанты насосной функции сердца и МОК. Дозу препаратов с положительным инотропным действи­ем «титруют», ориентируясь на уровень МОК, который непрерывно фик­сируют с использованием метода термодилюции. Постоянное определе­ние ОПСС позволяет выявить его патологический рост, оптимально сни­зить постнагрузку сердца вазодилятаторами, тем самым увеличив удар­ный объем левого желудочка.

Катетеризация легочной артерии плавающим катетером Сван-Ганца по­зволяет непрерывно фиксировать давления крови в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии и легочное капиллярное давление за­клинивания (давление заклинивания легочной артерии, легочное давление заклинивания). При этом одновременно методом термодилюции произво­дят постоянное определение величины МОК. Кроме того, катетеризация легочной артерии катетером Сван-Ганца позволяет часто определять на­пряжения в артериальной крови кислорода и углекислого газа и ОПСС, ко­торое у здоровых людей колеблется в пределах от 900 до 1350 дин-см-с'⁵:

ОПСС = [(среднее АД - ДПП)/МОК]х80,

где: АД - артериальное давление (мм рт. ст. ), ДПП - диастолическое давление крови в правом предсердии (мм рт. ст. ), МОК - минутный объем кровообращения (л-мин'¹), а 80 - коэффициент, необходимый для перевода единиц измерения, обычно используемых в клинической практике, в единицы международной системы.

Комментируя табл. 20. 2, следует заметить, что рост выше 18 мм рт. ст. конечно-диастолического давления в левом желудочке, эквивалентным которому считают легочное давление заклинивания, обычно свидетельст­вует о падении насосной функции левого желудочка вследствие угнете­ния сократимости и (или) роста постнагрузки. Легочное давление закли­нивания в пределах от 10 до 18 мм рт. ст. говорит о нормальных диасто­лическом наполнении левого желудочка и изгнании крови в аорту. Легоч­ное давление заклинивания в тех же пределах при симптомах и признаках нарушений периферического кровообращения (табл. 20. 2) обычно свиде­тельствует о падении ударного объема Левого желудочка, снижении МОК и сердечной недостаточности. Снижение легочного давления заклинива­ния до уровня меньшего, чем 10 мм рт. ст., у большинства больных гово­рит о низкой преднагрузке левого желудочка, которая падает в результате снижения общего венозного возврата к сердцу и гиповолемии.

КДДЛЖ, мм рт. ст.	АД	ПК	Основной принцип терапии
> 18	Н н П	н п н	Использование вазодилятаторов для снижения высокой пост­нагрузки сердца как причины недостаточности кровообращения Применение сосудорасширяющих средств с аналогичной целью Одновременное применение вазодилятаторов и средств с поло­жительным инотропным действием для увеличения МОК через увеличение сократимости и снижение постнагрузки
< 18	н н п п	н п н п	Динамическое наблюдение Применение сосудорасширяющих средств для устранения на­рушений периферического кровообращения Динамическое наблюдение или применение препаратов с поло­жительным инотропным действием для устранения скрытого снижения насосной функции сердца Применение средств с положительным инотропным действием для усиления насосной функции сердца и вазодилятаторов, если они не вызывают артериальной гипотензии и падения перфузи- онного давления миокарда
	н	н или п	Внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов с целью коррекции гиповолемии и для роста преднагрузки сердца
< 10	п	н или П	Внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов с целью коррекции гиповолемии и роста преднагрузки сердца

Таблица 20. 2

 

Примечание; КДДЛЖ - конечно-диастолическое давление крови в левом желудочке; Н - нормаль­ный или патологически высокий уровень АД, а также нормальное состояние периферического кро­вообращения, о котором судят, определяя есть или нет признаки нарушений периферического кро­вообращения; П - патологически низкие значения показателя или признаки нарушений перифери­ческого кровообращения: холодные и бледные кожные покровы, патологический уровень значений кожно-ректального температурного градиента, снижение транспорта кислорода на периферию, вы­являемое непрерывной пульсоксиметрией и чрезкожным определением напряжения кислорода в тканях, падение диуреза; ПК - состояние периферического кровообращения.

При инфаркте миокарда снижение легочного давления заклинивания до уровня меньшего, чем 10 мм рт. ст., артериальная гипотензия, падение диуреза и устойчивая синусовая тахикардия позволяют предположить, что существует возможность увеличить МОК путем внутривенных инфу- зий для увеличения преднагрузки сердца.

Рост конечно-диастолического давления левого желудочка (давления заклинивания легочной артерии) до уровня более высокого, чем 18 мм рт. ст., одновременный с падением сердечного индекса до уровня более низкого, чем 2, 5 л-мин'^м“², несмотря на систолическое артери­альное давление, превышающее 100 мм рт. ст., свидетельствует о паде­нии насосной функции левого желудочка. При таком падении насосной функции левого желудочка артериальную гипотензию предотвращает рост ОПСС, обусловленный спазмом сосудов сопротивления. Рост ОПСС у таких больных как защитная реакция всегда избыточен относи­тельно степени патологического сдвига, вызвавшего его, то есть падения насосной функции левого желудочка.

Защитно-патогенный рост ОПСС как основная причина опасного роста постнагрузки у больных с инфарктом миокарда расширяет зону некробиотических изменений кардиомиоцитов. Дело в том, что патоген­ный рост постнагрузки повышает работу сердца, увеличивая давление крови в левом желудочке во время фазы изгнания. Рост энерготрат сокра­тительным миокардом при росте его работы повышает потребность кар­диомиоцитов в свободной энергии, что ведет к увеличению массы клеток сердца в состоянии гибернации и некробиотических изменений вследст­вие циркуляторной гипоксии.

В этой связи целью применения сосудорасширяющих средств у боль­ных с недостаточной насосной функцией левого желудочка и падением МОК вследствие инфаркта миокарда, которые не вызывают артериаль­ной гипотензии, следует считать исключение патогенного компонента роста ОПСС и постнагрузки сердца.

Средствами выбора для снижения постнагрузки в остром периоде инфаркта миокарда служат нитроглицерин и нитропруссид натрия. По­лагают, что целесообразней использовать нитроглицерин, который не только уменьшает постнагрузку, но и улучшает доставку клеткам сердца кислорода, снижая сосудистое сопротивление в системе венечных арте­рий. Нитропруссид используют, когда инфаркт миокарда развивается вследствие и при артериальной гипертензии, или когда артериальная ги­пертензия как осложнение инфаркта миокарда представляет собой след­ствие защитно-патогенного роста ОПСС в ответ на падение насосной функции сердца.

К бета-один-адреномиметикам или другим лекарственным средствам, обладающим положительным инотропным действием (амринон и т. д. ), прибегают тогда, когда артериальная гипотензия вследствие падения на­сосной функции сердца может вызвать терминальное состояние. При этом следует быть постоянно нацеленным на прекращение применения этих препаратов, опасно повышающих сократимость сердца и потребность

кардиомиоцитов в свободной энергии через увеличение силы сердечных сокращений.

Все бета-один-адреномиметики обладают определенными эффектами:

♦ Увеличение ударного объема левого желудочка, не связанное с из­менениями пред- и постнагрузки.

♦ Усиление циркуляторной гипоксии сердца за счет роста его сокра­тимости и частоты сердечных сокращений.

♦ Рост предрасположенности к* возникновению сердечных аритмий (аритмогенность бета-один-адреномиметиков).

Аритмогенность бета-один-адреномиметиков связана со снижением под влиянием этих препаратов абсолютной величины порога спонтанной деполяризации и с прогрессированием гипоэргоза проводящих кардио­миоцитов вследствие усиления работы сердца в результате возбуждения бета-один-адренорецепторов.

Необходимое условие эффективности бета-один-адреномиметиков- это нормоволемия, что диктует необходимость обязательного исключения дефицитов объема внеклеточной жидкости и циркулирующей крови из причин артериальной гипотензии у больных с падением насосной функ­ции сердца.

Диастолическое расслабление сердечной мышцы - это процесс, кото­рый невозможен без потребления свободной энергии кардиомиоцитами. Его начальный момент- это активное возвращение ионизированного кальция из цитозоля клеток сердца в саркоплазматический ретикулум. Циркуляторная гипоксия миокарда через гипоэргоз кардиомиоцитов тор­мозит возвращение кальция в саркоплазматический ретикулум. Это при­водит к недостаточному расслаблению саркомеров миокарда и диастоли­ческой жесткости стенок левого желудочка. Возбуждение бета-один- адренорецепторов ускоряет снижение содержания ионизированного каль­ция в цитозоле кардиомиоцитов, и диастолическая жесткость во многом подвергается обратному развитию. В результате под влиянием бета-один- адреномиметиков растет диастолическое наполнение левого желудочка и возрастает его ударный объем, что может повысить МОК.

Допамин - это предшественник норадреналина на пути его естественного синтеза. Он представляет собой лиганду специфическую по отношению к допаминергическим, бета-один- и альфа-один адренорецепторам. Его сис­темный эффект варьирует в зависимости от дозы. При непрерывной инфузии препарата в дозах меньших или равных 3 мкг-кг ^мин'¹ допамин преимуще­ственно вызывает возбуждение допаминергических рецепторов, что уве­личивает объемную скорость кровотока в почках, скорость клубочковой фильтрации и повышает экскрецию натрия и воды. В небольших дозах (< 5 мкг-кг'^мин¹) допамин, ослабляя стимуляцию альфа-один-адреноре- цепторов, устраняет связанные со спазмом резистивных сосудов наруше­ния периферического кровообращения и снижает постнагрузку сердца.

Непрерывная инфузия допамина в дозах до 5 мкг-кг^-мин'¹ через усиление почечных кровотока и экскреции натрия, нормализацию пери­ферического кровообращения, а также благодаря снижению ОПСС без артериальной гипотензии уменьшает потребность сердца в кислороде и свободной энергии, что может способствовать устранению сердечной недостаточности.

В диапазоне доз 5-10 мкг-кг^мин“¹ допамин выступает в основном как агонист к бета-один-адренорецепторам и увеличивает сократимость и МОК без патогенного роста ОПСС. Как и все бета-один-адреномиметики, препарат, непрерывно инфузируемый внутривенно в таких дозах, ускоря­ет образование циклического аденозинмонофосфата из аденозинтрифос- фата, повышая активность аденилатциклазы кардиомиоцитов. Рост со­держания в цитозоле кардиомиоцитов циклического аденозинмонофосфа­та повышает концентрацию в нем ионизированного кальция, что увели­чивает сократимость. Такая фармакотерапия сердечной недостаточности эффективна при некоторых нарушениях регуляции сердечной деятельно­сти, в частности связанных с эффектом бета-один-адренолитиков. При ишемической болезни сердца, когда ограничены резервы возрастания транспорта кислорода в клетки сердца, рост его потребности в О2, вы­званный повышением активности аденилатциклазы под влиянием допа- мина и других бета-один-адреномиметиков, усиливает гипоэргоз сердца и сердечную недостаточность. В результате возникает необходимость увели­чения доз допамина от «отметки» в 5 мкг-кг’¹-мин¹.

Если непрерывную инфузию допамина применяют в дозах, превы­шающих 10 мкг кг ^мин'¹, то допамин начинает оказывать действие в ос­новном как альфа-один-адреномиметик, вызывая спазм сосудов сопротив­ления, который позволяет избежать артериальной гипотензии ценой про­грессирования острой сердечной недостаточности. В основном необрати­мость сердечной недостаточности придается устойчивым ростом пост­нагрузки как фактором увеличения работы сердца и усиления его гипоэрго- за. Кроме того, сердце начинает в большей степени испытывать целый спектр патогенных влияний, связанных с усилением расстройств перифе­рического кровообращения под влиянием «высоких» доз допамина.

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: