Сердечные аритмии как причины падения насосной функции сердца 5 страница

Устойчивая активация симпатического отдела автономной нервной системы ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостеронового меха­низма, что еще в большей степени усиливает спазм сосудов сопротивле­ния и вызывает АГ, задерживая в организме натрий и повышая объем внеклеточной жидкости. Рост действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови через их супрасегментарное действие потенци­рует активацию и без того уже активированных симпатических центров. Усиление спазма под влиянием ангиотензинов ускоряет гипертрофию гладкомышечных элементов резистивных сосудов как причину сужения их просвета и необратимой (установившейся) АГ.

Высокая активность ренина в плазме крови характерна не для всех больных с эссенциальной АГ. У 40 % больных с установившейся первич­ной АГ активность энзима находится в нормальных пределах или даже несколько снижена. У таких больных бессолевая диета, снижающая объ­ем внеклеточной жидкости, обычно приносит хороший результат, умень­шая тяжесть АГ. При нормальной активности ренина в плазме крови у та­ких пациентов выявляют рост секреции альдостерона, снижение кровото­ка в почках, задержку в организме натрия и усиленную реакцию сосудов сопротивления на влияния ангиотензина II как вазоконстриктора. У 10 % больных с ранней эссенциальной АГ определяют повышенную актив­ность ренина в плазме крови, но артериальная гипертензия при этом не является вазоренальной.

Избыточное поступление натрия хлорида в организм с пищей и на­питками повышает МОК, увеличивая содержание натрия в организме как основную детерминанту объема внеклеточной жидкости и плазмы крови.

Рост секреции аргинин-вазопрессина как элемент патогенного стресса и следствие активации ренин-ангиотензиновой системы также признают звеном патогенеза эссенциальной гипертензии.

Системные сдвиги регуляции, которые ведут к артериальной гипертен­зии у больных с первичной АГ, приводят к ней, несмотря на активацию стресс-лимитирующих систем на всех уровнях. Так АГ у пациентов с ги­пертонической болезнью развивается, несмотря на усиленную секрецию предсердного натрийуретического пептида и интенсификацию функциони­рования калликреин-кининовой системы. Подавление стресс-лимитирую- щих систем различных уровней системными однонаправленнными и ин­тенсивными патогенными регуляторными влияниями представляет собой одну из закономерностей развития болезней и патологических состояний.

Известна наследственная предрасположенность к гипертонической бо­лезни. Если один из родителей страдал от заболевания, то его риск у детей возрастает в шесть раз в сравнении с риском развития первичной АГ у лю­дей, родители которых не страдали от эссенциальной гипертензии.

Полагают, что наследственный фактор в развитии гипертонической болезни реализует себя через генетически детерминированные дефекты трансмембранного переноса ионов, которые обуславливают рост содер­жания ионизированного кальция в цитозоле миоцитов стенки резистив­ных сосудов. На уровне почек и всего организма определяемые геноти­

пом нарушения трансмембранного переноса ионов ведут к задержке во внутренней среде натрия, росту преднагрузки сердца и устойчивому уси­ленному спазму сосудов сопротивления, которые и служат причинами АГ. Рост содержания свободного кальция в гладкомышечных элементах сосудистой стенки повышает степень сокращения и сократительную спо­собность миоцитов стенки сосудов, что связывают с изменениями актив­ности переноса кальция через наружную и другие клеточные мембраны посредством функционирования Са²⁺-АТФазы. Данная ионная помпа, ко­торая выводит ионизированный кальций в межклеточные пространства, представляет собой связанную с кальмодулином Са²⁺-АТФазу. В настоя­щее время ведутся поиски той патогенной мутации, которая может лежать в основе аномально низкой активности изоформ Са²⁺-АТФазы как причин артериальной гипертензии.

Генетический фактор в развитии эссенциальной АГ может реализовать себя и через патогенную экспрессию генома эндотелиоцитов, при которой снижено образование и высвобождение ими эндогенных вазодилятаторов (оксид азота, простациклин, другие простагландины-вазодилятаторы и пр. ).

Выявить на молекулярном уровне причину первичной артериальной ги­пертензии как полигенной болезни представляется весьма затруднительным. Также затруднительно определить этиологию на уровне ДНК таких широко­распространенных мультифакториальных болезней человека как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и ожирение. Трудности в попытках свя­зать особенности определенных локусов генома человека с развитием гипер­тонической болезни связаны с отсутствием у болезни фенотипической спе­цифичности, с генетической гетерогенностью ее этиологии, а также с посте­пенностью изменений на молекулярном уровне структурно-функциональной организации организма, которые приводят к гипертонической болезни.

Полагают, что во многом генетическая предрасположенность к пер­вичной артериальной гипертензии связана с особенностями строения гена ангиотензиногена (АТГ). О связи особенностей гена АТГ и более высокой предрасположенности к эссенциальной гипертензии у больных гиперто­нической болезнью, чем у представителей основной популяции, говорят следующие факты:

♦ достоверная связь первичной артериальной гипертензии, от которой страдают сиблинги, и повышенной концентрацией у них в крови ангиотензиногена (маркер повышенной экспресии генов АТГ);

♦ статистически значимая положительная связь между между заменой метионина в 235 позиции молекулы АТГ на треонин как маркера экспресии соответствующих аллелей генов АТГ (аллель Т235) и первичной артериальной гипертензии;

♦ достоверная связь между геном АТГ, содержащим две Т235, (боль­ные гомозиготные по Т235) с более высокой концентрацией АТГ в циркулирующей крови. Т235 в настоящее время считают маркером не только высокой предрасположенности к гипертонической болез­ни, но и фактором риска других видов АГ, в том числе и эклампсии беременных.

Схема 21. 2. Синтетическая схема патогенеза гипертонической болезни (среднее артериальное давление представляет собой прямую функцию произведения ми­нутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления; причиной интенсификации продукции активированными эндотелиоцитами факторов роста может быть атеросклероз)

Недавно были высказаны предположения о том, что треонин в 235 по­зиции представляет собой просто маркер другой аномалии на уровне гене­тического материала, которая приводит к повышенной экспрессии генов АТГ. Есть основания полагать, что такая аномалия была идентифицирована и приводит к замене аденином гуанина в шестой позиции по направлению транскрипции в области промотера гена. Данная мутация обуславливает повышенный уровень базальной экспресии генов АТГ. Это повышает кон­центрацию АТГ в крови. Увеличенная концентрация АТГ предрасполагает к росту артериального давления через повышенное образование ангиотен- зина II при реципрокных системной адренергической стимуляции и акти­вации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.

Ожирение предрасполагает к гипертонической болезни. Гиперинсули- немия у больных с ожирением вызывает гипертрофию миоцитов сосуди­стой стенки как причину АГ через усиление вхождения в них аминокислот и калия. АГ, атеросклероз и гиперлипопротеинемии представляют собой факторы риска ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, причем вероятность инфаркта особенно велика, когда нарушения обмена липопро- теинов выявляют одновременно с АГ. Между нарушениями липидного об­мена, вызывающими атеросклероз, и АГ существует достоверная связь. У больных с гипертонической болезнью и у родственников пробанда с эссен- циальной гипертензией выявляют значительное увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, связанного с липопротеинами низкой плот­ности, и липопротеинов очень низкой плотности. Это позволило отдельно выделить синдром семейной дислипидемической АГ.

Факторы риска (условия развития, этиологические факторы) эссенци- альной АГ хорошо известны: курение, ожирение, алкоголизм, отрица­тельный психоэмоциональный стресс, а также избыточное потребление натрия хлорида с пищей.

Достоверные сведения об этиологии, факторах риска и патогенезе ги­пертонической болезни легли в основу интегративной схемы ее патогене­за (схема 21. 2).

ВТОРИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Вторичная артериальная гипертензия (табл. 21. 4) представляет собой следствие вполне определенных болезней и патологических состояний. При этом этиология и ведущие звенья патогенеза болезней, вызывающих вторичную АГ, обычно являются вполне ясными.

Любое заболевание, повреждающее паренхиму почек, через падение их экскреторной функции может привести к задержке в организме натрия, воды и ее следствиям: росту объемов внеклеточной жидкости (ОВнЖ), плазмы крови и артериальной гипертензии. Кроме того, болезни почек с патологическими изменениями их паренхимы вызывают артериальную гипертензию, нарушая кровоснабжение клеток юкстагломерулярного ап-