Патобиохимические сдвиги в плазме крови  1 страница

Патобиохимические сдвиги в       плазме крови        

Звено патогенеза хронической почечной недостаточности

 

Рост содержания креатинина и фосфатно­го аниона в сыворотке крови и возраста­ние АМК

Рост содержания мочевой кислоты в сы­воротке крови

Низкое содержание во внеклеточной жид­кости и плазме крови бикарбонатного аниона, почечный канальцевый ацидоз

Снижение СКФ

Падение СКФ и секреции мочевой кисло­ты в просвет канальцев нефронов

Снижение ацидификации мочи вследствие дисфункций канальцев нефрона, то есть недостаточная секреция протонов в про­свет канальцев, угнетение образования эпителиоцитами канальцев аммиака, а также синтеза бикарбонатного аниона почками и его тубулярной реабсорбции

 

К симптомам уремии и экстраренальным осложнениям хронической почечной недостаточности относят:

♦ анемию как результат гемолиза и угнетения гемопоэза;

♦ гастроинтестинальные симптомы и осложнения: анорексию, икоту, тошноту, рвоту, язвы желудка, язвенный колит, эрозивные кровоте­чения, запор и диаррею, паротит;

♦ неврологические симптомы и осложнения со стороны нервной сис­темы: периферическая нейропатия, зуд, спазмы мышц, эклампсия, кома;

♦ остеомаляцию;

♦ отеки;

♦ артериальную гипертензию.

У больных с уремическим синдромом угнетена способность костного мозга к эритропоэзу, что в частности связывают с утратой почками части клеток, образующих и секретирующих эритропоэтин. Дефицит эритропо- этина ведет к развитию нормохромной анемии. При уремии небольшой ге­молиз может вызывать значительную анемию, так как происходит при уг­нетении эритропоэза. Цитолиз эритроцитов свежей донорской крови, после ее переливания реципиентам с уремическим синдромом, происходит в три раза быстрее, чем у других больных. С другой стороны, эритроциты паци­ентов с уремией, выступающих в качестве доноров, по времени сохранения функции и циркуляции с кровью реципиентов не отличаются от эритроци­тов других доноров. Анемия у больных с уремическим синдромом, часто яв­ляясь первым из его элементов, прогрессирует медленно. Из-за гемолиза ге­мотрансфузии для коррекции анемии у больных с уремией неэффективны.

Вследствие уремии всасывание кальция из просвета кишки становится аномально низким вне зависимости от поступления во внутреннюю среду витамина Б и влияния (витамин 0)-гормона на абсорбцию кальция из просвета кишечника (резистентность кишечного всасывания кальция по отношению к витамину Д). В результате при любых потреблении вита­мина с пищей и биологической активности (витамин 0)-гормона развива­ется гипокальциемия, которую не может предотвратить компенсаторное снижение экскреции кальция почками. Кроме как с резистентностью по отношению к витамину О, нарушения всасывания кальция предположи­тельно связывают с высоким содержанием фосфатов в стенке кишки. Вы­сокое содержание фосфатов в кишечной стенке обуславливает связывание ионизированного кальция с образованием нерастворимого кальция фос­фата еще до того, как свободный кальций в ходе его кишечного всасыва­ния попадает из просвета кишки в кровь. Это приводит к падению содер­жания ионизированного кальция в сыворотке крови.

Низкое содержание в организме ионизированного кальция у больных с почечной недостаточностью отчасти является следствием соединения свободного кальция с фосфатным и сульфатным анионами во внеклеточ­ной жидкости. Содержание этих анионов растет во внеклеточной жидко­сти вследствие падения экскреторной функции почек. Интенсивное обра­зование кальция фосфата во внеклеточной жидкости ведет к внекостной кальцификации тканей в области суставов и позвоночного столба. Внеко- стная кальцификация захватывает паренхиму легких, печени и почек. Со­единения кальция откладываются в сосудистой стенке и коже. Оссифика- ция связок и мышц в области суставов, вызывает боль аналогичную той, от которой страдают больные подагрой. Поэтому синдром внекостной каль­цификации тканей называют «псевдоподагрой».

Если внекостная кальцификация затрагивает проводящую систему сердца, то это вызывает сердечные аритмии, которые у части больных мо­гут привести к летальному исходу.

Низкая концентрация ионизированного кальция в плазме крови слу­жит стимулом для секреции паратиреоидного гормона. Повышенная сек­реция паратиреоидного гормона у больных с хронической почечной не­достаточностью лежит в основе синдрома вторичного гиперпаратиреоза. Паратиреоидный гормон стимулирует активность остеокластов, что уве­личивает резорбцию кальция и фосфатов из костной ткани. Потеря кост­ной тканью кальция фосфата, которую усиливает ацидоз вследствие по­чечной недостаточности, приводит к ренальной остеодистрофии, при ко­торой образование множественных костных кист обуславливает частые переломы костей.

У небольшого числа больных высокая секреция паратиреоидного гор­мона сохраняется и после устранения почечной недостаточности пересад­кой почки. Это патологическое состояние называют третичным гиперпа- ратиреозом. Для него характерны остеодистрофия и высокое содержание ионизированного кальция в плазме крови. Третичный гиперпаратиреоз у некоторых больных устраняют резекцией паращитовидных желез. В ос­нове синдрома лежит извращение регуляции секреции гормона паращи­товидных желез, основанное на принципе положительной обратной связи. При этом секреция гормона продолжает оставаться аномально высокой, несмотря на снижение концентрации ионизированного кальция в сыво­ротке крови.

ОБСТРУКТИВНАЯ УРОПАТИЯ

Патологическое состояние вследствие механического препятствия вы­ведению мочи и связанной с ним постренальной почечной недостаточно­сти называют обструктивной уропатиеи

Механическое препятствие нормальному выведению мочи может воз­никать на уровне мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, одного или двух мочеточников. Его обычно обуславливают:

♦ сдавление опухолью, которая является результатом клеточного рос­та в тканях, не составляющих мочевыводящие пути;

♦ сужение их просвета вследствие фиброзных изменений в тканях, окружающих мочевыводящие пути;

♦ обтурация мочевыводящих путей опухолями, по происхождению связанными с мочевыводящими путями;

♦ закупорка мочевыводящих путей почечными камнями;

♦ обтурация сгустком крови;

♦ нарушения регуляции тонуса сфинктеров, стенок мочевого пузыря (нейрогенный пузырь) и мочеточников, связанные с патологической болью, передозировкой адреномиметиков и действием криминаль­ных наркотиков.

У мальчиков нередкой причиной обструкции нормальному мочеис­пусканию могут быть задние клапаны мочеиспускательного канала. Более редкие причины обструкции - клапаны мочеточников, а также уретеро- целе, то есть мешковидная дилатация терминальной части мочеточника, выбухающая в просвет мочевого пузыря вследствие врожденного стеноза устья мочеточника.

Обструкция мочеточников резко повышает давление в мочеточниках, почечной паренхиме и канальцах нефронов. Затем при длительной об­струкции давление в мочеточниках возвращается на исходный уровень.

Через 15 мин после обструкции мочеточника объемная скорость кро­вотока в почке, мочевыведение из которой заблокировано, возрастает на 40-50 %. Этот рост кровотока связан с падением почечного сосудистого сопротивления. В дальнейшем за несколько дней объемная скорость кро­вотока падает до уровня значительно более низкого, чем нормальный. Это двухфазное изменение кровотока связывают с реакцией роста образова­ния в паренхиме почек простагландинов-вазодилятаторов (простациклин и др. ), которую сменяет интенсификация синтеза простагландина-вазо- констриктора тромбоксана.

Под влиянием обструкции падает скорость клубочковой фильтрации, которую снижают: а) рост давления жидкости в просвете канальцев неф- рона как причина падения градиента давлений, обуславливающего фильт­рацию в клубочках; б) рост почечного сосудистого сопротивления вслед­ствие высокого уровня образования в почках простациклина.

Если в течение недели обструкцию мочевыведению устраняют, то функции почек восстанавливаются полностью. При большей длительно­сти обструкции возможна потеря почками некоторых из своих функций, несмотря на возвращение скорости клубочковой фильтрации на исходный уровень. После прекращения обструкции, которая длилась шесть недель, скорость клубочковой фильтрации возрастает лишь умеренно, на 10- 20 мл в мин. Длительная обструкция выведению мочи приводит к неса­харному мочеизнурению как результату падения концентрационной спо­собности почек и ареактивности тубулярных эпителиоцитов к действию антидиуретического гормона. Кроме того, тубулярный эпителий во мно­гом лишается своих функций, обеспечивающих нормальные синтез в поч­ках аммиака и секрецию протонов в просвет канальцев нефрона. В ре­зультате развивается почечный канальцевый ацидоз.

Прекращение продвижения жидкости по мочевыводящим путям и рост давления в их просвете, повреждающий защитные иммунные системы ка­нальцевого эпителия, предрасполагает к инфекциям мочевыводящих путей и почек, которые могут быть причинами некроза почечных сосочков.

После прекращения обструкции наступает полиурия, то есть ано­мальноусиленное выделение мочи. Выделяют следующие ее причины:

♦ осмотический диурез в силу необходимости для организма выде­лять те осмоли, которые были задержаны во внутренней среде в ре­зультате обструкции выведению мочи;

♦ патологический рост содержания в организме натрия и объема вне­клеточной жидкости как причина интенсификации натрийуреза и выведения мочи;

♦ падение реабсорбционной способности почек как причина патоло­гически усиленного натрийуреза;

♦ нефрогенное несахарное мочеизнурение, то есть снижение физио­логической реакции на действие антидиуретического гормона.

Если полиурия как результат обструктивной уропатии приобретает патологический характер, то она приводит к падению объема внеклеточ­ной жидкости, гипернатриемии (результат избыточного водного диуреза) и обуславливает гипокалиемию.

Глава 23

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Печень - это орган-эффектор функциональных систем, конечными полезными приспособительными результатами которых являются:

♦ нормальный углеводный и липидный обмен;

♦ детоксикация и экскреция эндогенных и экзогенных метабо­литов;

♦ образование и секреция желчи;

♦ уничтожение и элиминация всего чужеродного при прохождении крови через печень посредством функционирования клеток системы мононуклеарных фагоцитов, локализованных в печени.

Кроме того, печень и гепатоциты, образуя глутамин, представляют собой эффекторы системы удержания концентрации протонов во внекле­точной жидкости и клетках в нормальных пределах. Как локус синтеза альбумина печень задействована функциональной системой поддержания нормального коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Ненару­шенный синтез коагулянтов в печени - необходимое условие нормальной свертываемости крови. Это лишь немногие из функций печени и гепато- цитов, осуществляя которые, они участвуют в функционировании разно­образных систем.

Недостаточность печени как патологическое состояние всего орга­низма, обусловленное недостатком нормальных гепатоцитов, складыва­ется прежде всего из нарушений детоксикации в печени, низкого уровня синтеза белков в гепатоцитах, а также представляет собой следствие па­дения образования желчи и ее секреции в просвет кишечника. Цирроз пе­чени, снижая общую площадь поперечного сечения печеночных синусо­ид, ведет к портальной гипертензии и асциту.

Острая печеночная недостаточность - это следствие быстрой (в течение нескольких недель или даже быстрее) потери печенью 90 или более процентов нормальных гепатоцитов. При этом часто не успева­ет развиться такой частый симптом недостаточности печени как жел­туха.

При острой печеночной недостаточности падает утилизация печенью метаболитов, образуемых при осуществлении цикла лимонной кислоты, то есть лактата, пирувата, альфа-кетоглютарата. Эти метаболиты пред­ставляют собой органические кислоты, диссоциирующие во внеклеточ­ной жидкости. В результате аккумуляции и диссоциации данных кислот во внутренней среде развивается метаболический ацидоз с увеличенным анионным пробелом плазмы. Метаболический ацидоз через падение об­щего приферического сосудистого сопротивления приводит у больных в состоянии острой печеночной недостаточности к трудно устраняемой артериальной гипотензии.

ХОЛЕСТАЗ

Холестаз (холестатический синдром) - патологическое состояние орга­низма вследствие падения объемной скорости продвижения желчи по жел­чевыводящим путям, которое обуславливает снижение секреции желчных кислот и экскреции билирубина в просвет кишечника и аккумуляцию состав­ляющих желчи в циркулирующей крови (табл. 23. 1).

Таблица 23. 1

Патогенез холестатического синдрома

Симптом и данные специальных исследований       

Желтуха

Зуд

Обильный рыхлый стул

Белый или светлый стул. Низкое содержание уробилиногена в моче

Экхимоз (частые подкожные крово­излияния)

Ксантоматоз, то есть кожные уме­ренно пигментированные (желтова­тые) разной консистенции (иногда рыхлые) сходные с папилломами на толстой ножке образования различной локализации

Гепатомегалия, рост активности в крови щелочной фосфатазы, аланин- и апартатаминотрансферазы, пато­логические изменения гепатоцитов и микроструктуры печени, выявляемые при микроскопии ее биоптата

Рост концентрации билирубина в крови вследст­вие падения его экскреции в просвет кишечника

Аккумуляция в крови желчных кислот из-за па­дения их секреции в двенадцатиперстную кишку

Снижение всасывания жиров из просвета кишеч­ника вследствие низкого содержания желчных кислот в его просвете. Рост содержания жиров в кале как причина изменения консистенции и рос­та массы кала

Отсутствие или снижение содержания в кале желчных пигментов и уробилиногена в результа­те остановки или снижения объемной скорости продвижения желчи по желчевыводящим путям

Коагулопатия, обусловленная недостаточным всасыванием витамина К из просвета кишечника вследствие холестаза и низкой концентрации желчных кислот в просвете кишки. Нарушение синтеза факторов свертывания в печени из-за вторичных по отношению к холестазу дисфунк­ций гепатоцитов

Рост концентрации холестерина в плазме крови после длительного холестаза

Некробиотические изменения клеток печени как следствие блокады отделения желчи и высокого давления в желчевыводящих путях. Реактивное воспаление с клеточной пролиферацией

 

В плазме крови и печени содержится фермент лецитин-холестерин- ацилтрансфераза (ЛХАТ), который участвует в превращении свободного холестерина в его этерифицированную форму. Повышение содержания свободного холестерина в сыворотке крови при снижении в ней концен-

трации этерифицированного холестерина у больных с холестазом предпо­ложительно связано со снижением образования ЛХАТ печенью. Сниже­ние продукции ЛХАТ связано с появлением в сыворотке крови у больных с холестазом необычного липопротеина низкой плотности, который назы­вают липопротеином X.

В клинической практике о холестатическом синдроме чаще всего свиде­тельствуют желтуха и рост активности в плазме крови фермента щелочной фосфатазы, синтез которой в печени растет вследствие холестаза. Если, кро­ме того, происходит осветление стула, а из мочи исчезает уробилиноген, то развитие холестатического синдрома сомнений вызывать не должно.

После выявления у больного холестатического синдрома необходимо исключить или установить механическое препятствие выведению желчи в просвет кишечника (обтурация камнями при желчно-каменной болезни, сдавление или заращение желчевыводящих путей вследствие опухолей пе­чени и поджелудочной железы, стриктура другого происхождения на ка- ком-либо уровне выведения желчи в просвет кишечника и др. ), которое может служить показанием к оперативному вмешательству. Известно, что желчные протоки диаметром более 1 мм обладают исключительной спо­собностью к растяжению под влиянием роста давления в них желчи, свя­занного с холестазом. В результате растяжения канальцев такого диаметра может возникнуть увеличение объема всей печени. Обычная причина роста массы печени данного происхождения - это обструкция желчевыводящих путей, которая может служить показанием к хирургическому лечению.

Приобретенные расстройства активного транспорта анионов через стенку желчных капилляров - более редкие причины холестаза и крайне редко приводят к холестатическому синдрому, который сохраняется в те­чение нескольких дней, как это бывает при механическом препятствии выведению желчи в просвет кишечника.

Наиболее частая причина механической обструкции желчевыведению, требующей хирургической коррекции, - это камень желчного пузыря, заку­поривший общий желчный проток. Чаще всего камень закупоривает проток в его наиболее узкой и наименее растяжимой части, находящейся в стенке двенадцатиперстной кишки. В результате происходит дилатация проксималь­ной части общего желчного протока, которую можно выявить при рентгеноло­гическом и ультразвуковом исследовании. Одновременно может расшириться желчный пузырь. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография печени позволяют выявить характерное для механического препятствия выве­дению желчи расширение внутрипеченочных желчных протоков.

У небольшой части больных, и особенно у детей, холестатический синдром представляет собой результат врожденного дефицита молеку­лярных переносчиков желчных кислот на уровне печеночных синусоид и желчных канальцев (капилляров) или какого-либо другого генетически детерминированного дефекта анионной помпы стенки желчных капилля­ров. Примером могут служить синдромы Байлера и Аладжилля. При син­дроме Аладжилля холестаз сочетается с такими врожденными аномалия­ми как деформация дуг позвонков и стеноз легочной артерии.

Известно, что эстрогены снижают уровень экскреции как желчных ки­слот, так и связанного билирубина. Если беременным назначают препараты на основе эстрогенов, то может развиться холестатический синдром. Веду­щее звено его патогенеза - это рост под влиянием эстрогенов проницаемости для желчных кислот стенок желчных канальцев. В результате гепатоцит не может посредством активного транспорта создать градиент концентрации желчных кислот между своим цитозолем и просветом желчного канальца.

ЖЕЛТУХА

Желтуха (иктеричность) - желтое окрашивание кожи или склер, обусловленное их пигментацией билирубином при его патологически вы­соком содержании в крови (гипербилирубинемия). Прежде всего гиперби- лирубинемия приводит к иктеричности склер, так как они содержат много эластина, обладающего высоким сродством к билирубину.

У здорового человека содержание билирубина в плазме крови варьиру­ет от 3 мг/л (5, 1 мкмоль/л) до 10 мг/л (17 мкмоль/л). Большая часть били­рубина, который в норме содержит кровь, - это неконъюгированный (не­связанный) билирубин, который в плазме крови находится в соединении с альбумином. Такой нерастворимый в воде билирубин называют непря­мым, так как в прямую реакцию Ван-ден-Берга в водной среде вовлечен только водорастворимый прямой (конъюгированный, связанный) билиру­бин. Большинство врачей легко выявляют желтуху при осмотре больного, когда содержание билирубина в крови выше, чем 20-25 мг/л (34- 42 мкмоль/л). По мере нарастания гипербилирубинемии кожа становится зеленоватой из-за окисления билирубина с образованием биливердина. Окисление прямого билирубина идет быстрее. Поэтому зеленоватый отте­нок кожа чаще приобретает при преимущественном росте содержания в плазме крови прямого билирубина.

Сразу же после выявления желтухи или гипербилирубинемии следует выяснить, содержание какого билирубина преимущественно возросло в плазме крови. Отсутствие билирубина в моче свидетельствует, что гиперби­лирубинемия обусловлена ростом концентрации в плазме крови непрямого билирубина. Неконъюгированный билирубин, будучи связанным с альбуми­ном, при нормальной клубочковой фильтрации не попадает в ультрафильт­рат, а значит и в конечную мочу. При гипербилирубинемии, обусловленной повышенным содержанием в плазме крови неконъюгированного билируби­на, 80-85 % общего содержания билирубина в плазме составляет непрямой билирубин, что определяют, используя реакцию Ван-ден-Берга. Следует за­метить, что при использовании жидкостной хромотографии эта величина возрастает до 96 %. Считают, что гипербилирубинемия в основном обуслов­лена возрастанием концентрации в крови прямого билирубина, если более 50 % билирубина, который содержит сыворотка, - это прямой билирубин, то есть моно- и диглюкурониды билирубина.

В норме, для того чтобы билирубин поступил в желчь, он должен быть трансформирован из непрямого билирубина в глюкурониды, то есть превращен в прямой (связанный) билирубин (рис. 23. 1). Секрецию прямо­го билирубина в желчь считают активным процессом, торможение кото­рого может снизить скорость образования конъюгированного билирубина в печени. Если патологический процесс, вызывая дисфункции гепатоци- тов, тормозит секрецию глюкуронидов в желчь, то:

♦ снижается секреция билирубина в желчь;

♦ возникает регургитация, то есть обратный выход прямого (связан­ного) билирубина из клеток печени в кровоток.

Плазма                                    Гепатоцит                                                 Желчь Рис. 23. 1. Поглощение непрямого (несвязанного, неконъюгированного) билирубина гепато- цитом, его связывание (трансформация в коньюгированный, связанный) и экскреция в виде прямого билирубина, то есть глюкуронидов билирубина (Б-Ал - непрямой билирубин, циркулирующий с кровью вместе с альбумином; Б - билирубин; УДФ- ГК - уридиндифосфат-глюкуроновая кислота; БДГ - билирубиндиглюкорунид; БМГ - билирубинмоног- люкуронид).

 

Желтуху с преобладанием содержания в сыворотке непрямого били- рубина вызывают:

♦ патогенно избыточное образование билирубина;

♦ нарушение поглощения клетками печени непрямого билирубина из циркулирующей крови;

♦ расстройства связывания билирубина глюкуронидами в гепатоцитах.

Избыточное образование билирубина в организме может быть связано

с гемолизом. Под гемолизом понимают состояние организма, которое ха­рактеризует падение времени циркуляции с кровью эритроцитов в резуль­тате их преждевременного разрушения. При этом эритроциты могут раз­рушаться как в силу внешних по отношению к ним причин (аутоиммунное поражение эритроцитов и др. ), так и вследствие причин, кроющихся в са­мих красных кровяных клетках (наследственный сфероцитоз и др. )

Нарушение поглощения билирубина печенью, то есть отщепления пигмента от альбумина и последующее связывание его с лигандином, как причину желтухи могут вызывать некоторые лекарственные средства (препараты флаваспидиновой кислоты и др. ). У некоторых больных с синдромом Жильбера в основе желтухи также лежит нарушение данной фазы обмена билирубина в печени.

Расстройства связывания билирубина глюкуронидом могут быть след­ствием как приобретенной, так и врожденной недостаточности активно­сти фермента глюкуронилтрансферазы. Ее активность низка у нормально­го плода и здоровых новорожденных, что служит одной из причин физио­логической желтухи между вторым и пятым днями жизни. Умеренное снижение активности энзима выявляют у части больных с синдромом Жильбера. Кроме того, низкий уровень активности фермента лежит в ос­нове врожденной негемолитической желтухи II типа. При врожденной негемолитической желтухе I типа фермента просто нет в печени.

Приобретенное угнетение активности глюкуронилтрансферазы били­рубина может быть результатом побочного действия некоторых лекарст­венных средств (прегнандиола, левомицетина). Заболевания печени, ко­торые приводят к гибели и дисфункциям гепатоцитов (гепатоцеллюляр- ные болезни, то есть гепатит и цирроз), также нарушают связывание билирубина глюкуронидом, но в большей степени вследствие гепатоцел- люлярных болезней падает способность клеток печени и всего органа к экскреции билирубина, что обуславливает желтуху с преобладанием в сыворотке крови прямого билирубина.

Желтуха с преобладанием в сыворотке крови прямого билирубина- это чаще всего результат нарушения экскреции билирубина печенью и ре- гургитации прямого билирубина, обусловленных дисфункциями гепатоци­тов, всей печени и (или) холестазом, в том числе и связанным с механиче­ским препятствием желчевыведению. Так как прямой билирубин цирку­лирует с кровью отдельно от альбумина, то он попадает в состав первичной мочи в ходе клубочковой фильтрации. Билирубин в моче служит доказа­тельством гипербилирубинемии при преобладании в сыворотке крови со­держания прямого билирубина. Обтурация общего желчного протока через блокаду перемещения связанного билирубина из гепатоцитов в желчь ведет к регургитации прямого билирубина и росту его содержания в сыворотке крови. Гепатоцеллюлярные болезни угнетают экскрецию билирубина, на­рушая функционирование гепатоцитов и снижая число нормальных клеток печени. Поэтому как при гепатоцеллюлярных болезнях, так и при механи­ческом препятствии выведению желчи в сыворотке крови растет содержа­ние прямого билирубина. Для окончательного выявления причины желтухи применяют другие способы диагностики (ультразвуковой и др. ).

Предполагают существование следующих патогенетических механиз­мов снижения экскреции прямого билирубина печенью:

♦ разрыв желчных канальцев вследствие гибели клеток, составляю­щих их стенки;

♦ обтурация желчных канальцев густой желчью или их сдавление вследствие отека клеток печени;

♦ сдавление и закупорка холангиол как результат воспалительной инфильтрации;

♦ рост проницаемости наружной клеточной мембраны гепатоцитов;

♦ накопление прямого билирубина в печени и ее клетках, связанное с нарушением обмена билирубина в клетках печени и снижением числа нормальных гепатоцитов, как причина пассивной диффузии прямого билирубина в кровь.

Полная обструкция внепеченочных желчных протоков вызывает жел­туху при преобладающем росте содержания в крови прямого билирубина, билирубинурию (появление прямого билирубина в моче) и осветление ка­ловых масс до цвета глины. Так как желчь не поступает в кишечник, то из кала и мочи полностью исчезает уробилиноген. Общая концентрация били­рубина в сыворотке крови растет до уровня 300-400 мг/л, после чего рост прекращается. Это можно связать с установлением равновесия между выве­дением билирубина с мочой и его трансформацией на путях метаболизма.

Частичная обструкция внепеченочных желчных протоков вызывает желтуху только тогда, когда давление внутри желчных протоков растет до величины максимального давления секреции желчи, составляющего при­мерно 250 мм рт. ст. Поэтому при частичной обструкции желтуха, били- бинурия и каловые массы цвета глины встречаются не всегда. Желтуха может развиться и при более низком давлении, если возникает инфекция желчных протоков и связанные с ней дисфункции гепатоцитов.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ КАК РЕЗУЛЬТАТ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Исключительно в печени синтезируются многие из молекулярных эф­фекторов функций, без которых невозможна нормальная работа ряда функциональных систем (табл. 23. 2). Поэтому потеря печенью опреде­ленного числа нормально функционирующих гепатоцитов приводит к специфическому для определенных систем дефициту массы на уровне эффекторов и к разнообразным системным патологическим сдвигам вследствие расстройств функциональных систем.

Таблица 23. 2

Некоторые из протеинов, синтезируемые исключительно в печени

1. Альбумин

2. Факторы свертывания крови

а. Фибриноген (фактор I)

б. Протромбин (фактор II)

в. Факторы III, V, VII, IX, X, XI

3. Транспортные белки

а. Гаптоглобин

б. Трансферрин

в. Церуллоплазмин

г. Белки с функциями переносчиков гормонов

д. Липопротеины низкой плотности

Холестерин - это главная составляющая желчи, а также предшествен­ник желчных солей и стероидных гормонов на пути их синтеза. Кроме то­го, холестерин представляет собой интегрирующий компонент клеточных мембран, основными структурными элементами которых являются фос­фолипиды и белки. Гепатоциты поглощают холестерина больше, чем лю­бые другие клетки организма. Холестерин поглощается гепатоцитами для синтеза в дифференцированных клетках печени желчных солей, а также для последующего высвобождения гепатоцитами в кровь холестерина, связанного с атерогенными липопротеинами низкой плотности. В этой связи нормальное функциональное состояние гепатоцитов и всей печени можно считать необходимым условием удержания концентрации холе­стерина в сыворотке крови в нормальных пределах.

Одновременно с утилизацией холестерина гепатоциты сами образуют его как для собственных нужд, так и для удовлетворения потребностей всего организма. Поэтому содержание холестерина в сыворотке крови представляет собой результат соотношения синтеза холестерина в печени и кишечнике и его экскреции печенью вместе с желчью.

Если гепатоцеллюлярные болезни снижают число нормальных гепа­тоцитов до определенного уровня, то падение синтеза холестерина в пе­чени преобладает над снижением его экскреции в просвет кишечника та­ким образом, что в сыворотке крови падает концентрация холестерина.

⇐ Предыдущая25262728293031323334Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: