Патобиохимические сдвиги в плазме крови  4 страница

До сих пор не получено убедительных доказательств того, что жидкая щадящая диета способствует заживлению язвы. Больные просто должны избегать тех продуктов, которые вызывают у них диспепсию. Поздний ужин в данном случае безусловно вреден, так как он стимулирует секре­цию соляной кислоты в ночное время, когда больной спит и не может принять антацид.

Глава 25 ПАТОГЕНЕЗ ДИСФУНКЦИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ НА УРОВНЕ КИШЕЧНИКА

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОГО

ВСАСЫВАНИЯ

Неадекватно низкое относительно потребностей организма всасы­вание нутриентов из просвета кишечника вызывают:

♦ расстройства любого вида и этапа пищеварения;

♦ патологические изменения органов-эффекторов пищеварительной системы.

Симптомокомплекс, вызываемый синдромом недостаточного всасы­вания как патологическим состоянием всего организма, весьма вариабе­лен. При этом специфичные симптомы могут быть проявлениями недос­таточного всасывания определенных нутриентов (табл. 25. 1).

Абсорбцию липидов из просвета кишечника снижают:

1. Падение секреции ферментов поджелудочной железы в двенадца­типерстную кишку вследствие: а) хронического панкреатита; б) рака поджелудочной железы; в) фиброза поджелудочной железы, связанного с ее кистозным перерождением.

2. Дефицит связанных желчных солей в просвете кишечника в резуль­тате холестаза.

3. Деконъюгация желчных солей в кишечнике при падении скорости пассажа его содержимого. Падение скорости пассажа как причину де­конъюгации обуславливают: а) слепые петли кишечника, образовавшие­ся в результате оперативных вмешательств на органах живота (после ре­зекции желудка по способу Бильрота II и др. ); б) дивертикул тощей кишки сам по себе или в сочетании со свищом между тощей и толстой кишкой; в) расстройства моторики кишечника, в частности обусловлен­ные нарушениями водно-солевого обмена, склеродермой и другими причинами низкой сократительной способности гладкомышечных эле­ментов стенки кишки.

4. Недостаточное перемешивание желудочного содержимого с желчными солями и панкреатическими ферментами как результат опе­раций на желудке, и особенно его субтотальной резекции по способу Бильрота II. После такого вмешательства на желудке одной из причин недостаточного всасывания может быть стаз в приводящей петле кишки как причина патогенной интенсификации бактериального роста в ее просвете.

К недостаточному всасыванию нутриентов могут приводить болезни, в основе которых лежат патологические изменения стенки тонкого ки­шечника:

Связь симптомов и патогенеза синдрома недостаточного всасывания как патологического состояния всего организма

 

Симптом или проявления синдрома

 

Повышенная утомляе­мость, мышечная слабость и падение массы тела

Понос

Метеоризм

Аменорея, снижение либи­до

Глосситы, хейлоз, стома­тит

Макроцитарные и железо­дефицитные анемии Пурпура и экхимоз

Боли в костях и остеопороз Тетания и парестезии Нейропатия на уровне пе­риферических нервов Ксерофтальмия и ночная слепота

Фолликулярный гиперке­ратоз и дерматиты Экзема Никтурия

Артериальная

гипотензия

Азотемия

Снижение поступления во внутреннюю среду организма нутриентов как источников свободной энергии. Компенса­торная активация катаболических процессов в ответ на голо­дание, связанное с синдромом недостаточного всасывания. Анемия. Гипокалиемия как одно из следствий диареи и при­чина увеличения трансмембранного потенциала клеток ске­летных мышц и падения возбудимости миоцитов Нарушение всасывания воды из просвета кишечника как ре­зультат роста содержания в нем невсасываемых осмолей из-за недостаточности полостного и пристеночного пищеварения Ферментация не всосавшихся углеводов под влиянием энзимов бактерий, находящихся в просвете кишечника Снижение поступления во внутреннюю среду энергопласти­ческих субстратов как причина вторичного гипопитуитаризма Дефицит в организме железа, витамина В₁₂, фолатов и дру­гих витаминов

Снижение всасывания витамина В₁₂, фолиевой кислоты и железа

Недостаточное всасывание витамина К. Патологически низ­кая концентрация тромбина в крови как результат эндоген­ного голодания

Белковое голодание с нарушением процессов образования костной ткани и остеопорозом. Падение всасывания кальция

Снижение содержания в организме кальция* и магния Дефицит в организме витамина В₁₂ и тиамина

Снижение всасывания из просвета кишечника витамина А

Низкое поступление во внутреннюю среду витамина А, других витаминов, цинка, а также незаменимых жирных кислот Патогенез неизвестен

Низкая скорость всасывания воды из просвета кишечника и гипокалиемия

Низкое всасывание воды и ионов из просвета кишечника как причина гиповолемии. Алиментарная дистрофия вследствие эндогенного голодания

Снижение скорости клубочковой фильтрации вследствие па­дения минутного объема кровообращения, связанного с гипо- волемией и алиментарной дистрофией. Рост катаболизма в ответ на эндогенное голодание

 

Целиакия (нетропическая спру). Хотя этиология и патогенез заболе­вания еще не ясны полностью, можно считать, что болезнь представляет собой следствие повышенной чувствительности к глютену, который со­держат зерна злаков, употребляемых в пищу человеком. Целиакия - это

полигенное заболевание. Исследование биоптатов тонкой кишки, взятых у родственников пробанда первой степени, выявляет у 10-15 % из них па­тологические изменения слизистой оболочки, характерные для целиакии. Кроме того, о мультифакториальном характере наследования заболевания свидетельствует тот факт, что в организме 60-90 % больных нетропиче­ской спру определяют антигены клеточной поверхности В8 и из сис­темы антигенов лейкоцитов человека.

Энзимопатическая гипотеза трактует целиакию (глютеновую бо­лезнь) как интестинальную энзимопатию. Глютен - это белковый компо­нент клейковины, склеивающего компонента зерен пшеницы, ржи, ячме­ня, овса. Одна из фракций глютена глиадин может оказывать токсическое действие на слизистую оболочку тонкой кишки, причем токсична для кишки только одна из 50 фракций самого глиадина. В основе энзимопати­ческой гипотезы лежит предположение, что целиакию обуславливает врожденный дефицит специфической пептидазы, расщепляющей токси­ческую фракцию глиадина.

Суть иммунопатологической гипотезы глютеновой болезни сводится к тому, что ее вызывает патологическая реакция системы иммунитета на глютен. Об иммунопатологической природе заболевания свидетельствует циркуляция с кровью больных антител к глютену. Кроме того, патологи­ческие изменения слизистой оболочки кишки вследствие целиакии харак­теризуются признаками аутоиммунного поражения, то есть ростом со­держания в слизистой оболочке тучных, плазматических клеток, а также эозинофилов.

Согласно синтетической теории целиакии нерасщепленный вследст­вие энзимопатии глютен взаимодействует с клетками системы мононук- леарных фагоцитов в подслизистом слое стенки кишки, что приводит к их активации как начальному моменту аутоиммунного поражения.

Болезнь Уиппла -это редкое заболевание, которое в первую очередь проявляет себя спутанностью сознания, ослаблением памяти, такими при­знаками поражения черепно-мозговых нервов как нистагм и офтальмо­плегия, общей слабостью, болями в суставах и в области живота, диареей и прогрессирующим снижением массы тела.

Расширение лимфатических сосудов брыжейки при болезни Уиппла обычно сочетается с нарушениями всасывания из просвета кишечника. У больных данным заболеванием падает абсорбция ксилозы в кишечнике. У части больных голодание из-за нарушения всасывания, обусловленного болезнью Уиппла, приводит к анемии и гипоальбуминемии. Одной из причин снижения концентрации альбумина в плазме крови можно считать потери белка в интерстиций стенки кишки и ее просвет из сосудов ки­шечной стенки. Возможно расширение сосудов стенки кишечника связа­но с локальной гиперцитокинемией как следствием хронической актива­ции мононуклеарных фагоцитов подслизистого слоя.

При болезни Уиппла в слизистой оболочке стенки кишки выявляют специфические для нее макрофаги, цитозоль которых содержит характер-; ные крупные гранулы. При электронной микроскопии в макрофагах вы-

являют характерные тельца размером 0, 3-2, 5 мкм с ультраструюурой микроорганизмов.

Предположительно основное звено патогенеза болезни Уиппла - это потерявшее защитное значение воспаление кишечной стенки, основным клеточным эффектором которого является ее мононуклеарный фагоцит, активированный при фагоцитозе еще неизвестного возбудителя инфекци­онного заболевания после его инвазии в стенку кишки

Эозинофильный гастроэнтерит - это заболевание, в основе которо­го лежат патологические изменения желудка, тонкой и толстой кишки еще пока неясной этиологии. В морфопатогенетическом отношении бо­лезнь характеризуют рост содержания эозинофилов в циркулирующей крови и инфильтрация эозинофилами стенок желудка и кишечника. Предположительно болезнь представляет собой следствие иммунопатоло­гических сдвигов, о чем свидетельствует ее частое сочетание с бронхи­альной астмой, пищевой аллергией, аллергическим ринитом, а также ау­тоиммунным гастритом. У некоторых больных идентификация аллергена и его элиминация из потребляемой пищи приводит к устойчивой ремис­сии. Не исключено, что по своему патогенезу данное заболевание почти аналогично бронхиальной астме как эозинофильному десквамационному бронхиту. Очевидно, что при этих двух заболеваниях эозинофил является клеточным эффектором основного звена их патогенеза, эозинофильного воспаления.

Первичный или вторичный амилоидоз подслизистого слоя стенки тонкого кишечника также может быть причиной падения кишечного всасывания. При этом связанное с амилоидозом угнетение моторики тонкого кишечника, предрасполагает к патологическому росту кишеч­ной флоры в его просвете, что еще в большей степени угнетает всасыва­ние нутриентов.

Болезнь Крона (региональный энтерит) - это хроническое воспали­тельное заболевание стенок органов, составляющих пищеварительный канал, которое обуславливает их патологические изменения на любом уровне от ротовой полости до анального отверстия. У 50 % больных па­тологические изменения стенок захватывают подвздошную и часть тол­стой кишки. Чаще заболевание возникает в возрастном диапазоне от 12 до 30 или в возрасте около 50 лет.

Региональный энтерит - это полигенное заболевание. Известно, что вероятность страдать от болезни выше у родственников пробанда, чем у других представителей популяции. Мужчины болеют чаще, чем женщи­ны. Чаще всего болезнь возникает у мужчин еврейской национальности.

Неоднократно роль возбудителя болезни Крона приписывалась пато­генным микроорганизмам (РНК-содержащим вирусам и др. ).

Есть основания считать региональный энтерит аутоиммунным заболе­ванием, так как у больных были выявлены патологические: а) рост числа определенных Т-лимфоцитов; б) клоны Т-клеток; в) функции Т-лимфо- цитов. Об аутоиммунном характере заболевания свидетельствует его час­тое сочетание с аутоиммунным артритом (у 10-12 % больных).

Патологические изменения стенки кишки при болезни Крона включают:

♦ утолщение стенки вследствие воспаления, захватывающего все ее слои;

♦ увеличенные мезентериальные лимфатические узлы;

♦ гранулемы стенки кишки (в 50 % случаев);

♦ глубокие извитые или линейные изъязвления стенки кишки как причина образования свищей и стриктур;

♦ чередующиеся участки нормальной и патологически измененной слизистой оболочки кишки.

Боль в области живота у пациентов с болезнью Крона можно описать как кишечные колики. Кишечные колики у пациентов связаны с обструкцией пассажу кишечного содержимого вследствие утолщения стенки патологиче­ски измененной кишки со снижением ее просвета и возникновением стриктур.

Из других симптомов болезни следует выделить лихорадку, потерю ве­са, сильно выраженную общую слабость, анорексию и диарею. Клиниче­ское течение болезни характеризует чередование ремиссий и обострений.

Пернициозная анемия при болезни Крона связана с низкой абсорбцией витамина патологически измененной подвздошной кишкой. У части больных нормохромная нормоцитарная анемия сочетается с задержкой роста и представляет собой следствие голодания как результата недоста­точного всасывания нутриентов.

Нередко патологические изменения полых органов при болезни Крона захватывают стенки желчевыводящих путей, что может быть причиной жирового перерождения печени, перихолангита, неспецифического гепа­тита, цирроза или склерозирующего холангита. Это повышает риск обра­зования камней желчного пузыря, а у некоторой части пациентов даже приводит к циррозу печени.

Воспалительные изменения кишечника на определенном уровне у части пациентов с болезнью Крона приводят к блокаде выведения мочи по мочеточникам и обструктивной уропатии. При болезни Крона из-за усиленного цитолиза эпителиоцитов полых органов желудочно-кишеч- ного тракта растет выведение мочевой кислоты с мочой и образование почечных камней соответствующего химического состава.

До сих пор полностью неясен патогенез такого проявления болезни Крона как узловатая эритема, из возможных механизмов возникновения которой нельзя исключить аутоиммунное поражение кожи.

Опасным осложнением болезни Крона является перфорация стенок полых органов и кровотечение из сосудов, поврежденных при образова­нии язв стенки кишки.

Одной из причин низкого относительно потребностей организма вса­сывания нутриентов может быть недостаточная абсорбционная площадь внутренней поверхности кишечника. Снижение абсорбционной площади до неадекватно низкого уровня - это чаще всего следствие обширной ре-' зекции тонкого кишечника, которую по жизненным показаниям предпри­нимают в связи с болезнью Крона или при ишемическом некрозе кишеч­ника, вызванном тромбозом мезентериальных сосудов (синдром короткой петли). Резекция 50 % тонкой кишки не приводит к синдрому недоста­точного всасывания при условиях структурно-функциональной сохранно­сти оставшейся части и гладкого течения послеоперационного периода. Резекция 40-50 % тонкой кишки обычно хорошо переносится больными при сохранении проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, дис­тального отдела подвздошной кишки и илеоцекального клапана. Резекция подвздошной кишки и только одного илеоцекального клапана может при­водить к выраженной диарее и нарушениям всасывания при удалении ме­нее 30 % кишки.

Гипогликемия как результат синдрома недостаточного всасывания стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками эпите­лия стенки желудка. Кроме того, транзиторную гиперсекрецию соляной кислоты клетками желудка можно считать следствием частичного выпа­дения тонкой кишки как эффектора эндокринных регуляторных систем из регуляции желудочной секреции.

Расстройства кишечного всасывания вследствие резекции прокси­мальной части тонкой кишки в основном состоят из снижения абсорб­ции кальция, фолиевой кислоты и железа. Если удаляется подвздошная кишка, то в первую очередь падает всасывание желчных кислот и вита­мина Ви.

При синдроме короткой петли, в частности вызванном удалением значительной части подвздошной кишки, желчные кислоты начинают по­падать в толстую кишку, что может быть причиной поноса.

Синдром короткой кишки характеризует связанная с качественным голоданием и парентеральным питанием жировая дистрофия печени, та или иная степень ее недостаточности, а также образование оксалатных почечных камней.

Интестинальная лимфангиэктазия - состояние расширения лимфа­тических сосудов стенок кишечника, брыжейки и роста давления в них лимфы вторичное по отношению к врожденному сужению лимфатиче­ских сосудов на определенном уровне, системным, локальным болезням и патологическим процессам, которые через возникновение препятствия оттоку лимфы от кишечника снижают кишечное всасывание. Интести­нальная лимфангиэктазия может быть вторичной по отношению к тубер­кулезу кишечника, болезни Уиппла, раневым и травматическим повреж­дениям кишечника (кровоизлияние в брыжейку и др. ); ее могут обуслав­ливать злокачественные опухоли соответствующей локализации, а также репаративное или реактивное образование фиброзных тканей в ретропе- ритонеальном пространстве.

Интестинальная лимфома - плотное злокачественное новообразо­вание стенок кишечника и брыжейки, состоящее из малигнизированных клеточных элементов лимфатической или ретикулоэндотелиальной ткани, которые кажутся незрелыми или напоминают лимфоциты, плазматиче­ские клетки или гистиоциты. Интестинальная лимфома создает механиче­ское препятствие лимофоттоку из кишечника, особенно препятствуя ему при лимфоматозе, то есть при множественных, широко распространенных

зонах кишечника и брыжейки, пораженных лимфомой. В результате у больных с лимфомами и лимфоматозом стенок кишечника и его брыжей­ки резко падает кишечное всасывание и развивается эндогенное голода­ние. При распространении лимфоматоза за пределы полости брюшины причиной обструкции лимфооттоку из кишечника становится механиче­ское ему препятствие, обусловленное образованием увеличенных лимфа­тических узлов в ретроперитонеальном пространстве. Интестинальную лимфому и лимфоматоз в клиническом отношении характеризуют хрони­ческая лихорадка и периодические кратковременные обострения синдро­ма недостаточного всасывания как патологического состояния всего ор­ганизма.

При радиационном энтерите, состоянии после гастрэктомии (субто- тальной резекции желудка), а также у больных с инсулинзависимым са­харным диабетом патогенез синдрома недостаточного всасывания ха­рактеризует одновременное действие нескольких патогенетических ме­ханизмов.

Лучевое поражение кишечника (радиационный энтерит) при луче­вой терапии злокачественных опухолей соответствующей локализации обуславливает стриктуры кишки, фиброзное перерождение ее стенок и брыжейки, а также интестинальную лимфангиэктазию. Это вызывает синдром недостаточного всасывания, ведущее звено патогенеза которого составляют нарушения микроциркуляции в стенке кишки и брыжейке и потеря ими кровеносных и лимфатических микрососудов.

Причинами синдрома недостаточного всасывания у больных с инсу­линзависимым сахарным диабетом являются:

♦ нарушения иннервации стенки кишки, связанные с диабетической нейропатией на уровне периферических симпатических и пара­симпатических нервов и вызывающие нарушения моторики ки­шечника;

♦ обусловленный угнетением моторики кишечника патогенно интен­сивный бактериальный рост в его просвете;

♦ недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, особенно частая при вторичном сахарном диабете.

Нарушения кишечного всасывания липидов может обусловить абета- липопротеинемия (синдром Бассена-Корнцвейга), представляющая со­бой результат патогенной мутации в гене аполипротеина В. Данная мута­ция состоит в потере геном четырех пар нуклеотидов, что образует кодон, хранящий информацию о прекращении синтеза аполипопротеина, кото­рый локализован по ходу транскрипции в цепи нуклеотидной последова­тельности гораздо проксимальнее нормального стоп-кодона. В результате геном экспрессирует аномальный «усеченный аполипопротеин». Эту мо- ногенную болезнь, наследуемую по аутосомно-рецессивному типу, харак­теризуют отсутствие в плазме крови липопротеинов с плотностью ниже 1, 063 (липопротеинов низкой плотности), акантоцитоз, пигментная де­генерация клетчатки, а также атаксия,, то есть неспособность к координа­ции произвольных движений. Акантоцитоз - редкое состояние, при кото­ром большинство эритроцитов относятся к акантоцитам, то есть красным кровяным клеткам с множественными шиповидными выростами. В плаз­ме больных с абеталипопротеинемией фиксируют патологически низкий уровень концентрации холестерина и триглицеридов. Недостаток в орга­низме холестерина и липидов как субстратов синтеза фосфолипидов кле­точных мембран предположительно можно считать причиной акантоци- тоза. Гиполипопротеинемию со снижением в плазме крови концентра­ции липопротеинов низкой плотности следует связать с аномалиями синтеза аполипопротеина В. Если больные абеталипопротеинемией го­мозиготны по гену болезни, то гипохолестеринемия (патологически низ­кое содержание холестерина в плазме крови) особенно выражена. Так как нормальный аполипопротеин В необходим для образования хило- микронов в интестинальных клетках (необходимый этап кишечной аб­сорбции липидов), то у больных с абеталипопротеинемией падает вса­сывание липидов из просвета кишки. Липиды при этом задерживаются энтероцитами, в цитозоле которых при исследовании биоптатов выяв­ляют липидные включения.

Патологические изменения структуры стенки кишечника и дисфунк­ции ее клеточных элементов, связанные с бактериальными, вирусными и паразитарными инфекциями, также могут вызывать синдром недостаточ­ного всасывания как патологическое состояние всего организма. Так ви­русные и бактериальные энтериты вызывают преходящее угнетение ки­шечного всасывания через снижение активности дисахаридазы, расщеп­ляющей дисахариды в просвете кишки и на поверхности энтероцитов, и (или) прямые повреждения интестинальных клеток. Тропическое спру- эндемическая болезнь кишечника с поносами и стеатореей вследствие недостаточной кишечной абсорбции липидов. Стеаторея - выделение большого количества жира с испражнениями. Полагают, что тропиче­ская спру представляет собой инфекционное заболевание неизвестной этиологии. Кроме того, причиной недостаточного всасывания может быть инвазия в просвет кишечника кривоголовок, то есть кровососущих нематод семейства АпсуЫоз^таМае, ленточных червей (кишечные па­разитические черви, относящиеся к классу Се5Шс1еа), а также парази­тарная инвазия нематодой Strongyloides 51егсогаИз (угрица кишечная) и другими нематодами.

Хроническая циркуляторная гипоксия кишки при одновременной ате­росклеротической обтурации верхней и нижней брыжеечных артерий приводит к недостаточному всасыванию. Кроме обычных симптомов не­достаточного всасывания, об атеросклерозе мезентериальных артерий: свидетельствуют понос с кровью в диарейной жидкости и острая боль в области живота после приема пищи.

Врожденные и приобретенные иммунодефициты, в основе которых лежат дисфункции В-лимфоцитов, могут приводить к синдрому недоста­точного всасывания, особенно если они обуславливают недостаточное ^образование сывороточных иммуноглобулинов Айв, а также интести­нального иммуноглобулина А, функционирующего в качестве элемента защитной системы слизистой оболочки кишечной стенки, предотвра­щающей попадание патогенных бактерий и чужеродных антигенов из просвета кишечника во внутреннюю среду. В результате иммунодефици­та как следствия гипоиммуноглобулинемии (патологически низкого со­держания иммуноглобулинов в сыворотке крови и внутренней среде), а также недостатка интестинального иммуноглбулина А патогенные бакте­рии и чужеродные иммуногены форсируют энтероцитарный барьер, что вызывает гиперплазию иммунокомпетентных клеток, локализованных в брыжеечных лимфатических узлах. Из-за гиперплазии клеток лимфатиче­ских узлов блокируется отток лимфы от кишечной стенки, развиваются лимфангиэктазия и синдром недостаточного кишечного всасывания.

ДИАРЕЯ

Каждые сутки в просвет желудочно-кишечного канала поступают 9 л жидкости. Из этого количества общий объем выпитых жидкостей составля­ет в среднем только 2 л. Оставшиеся 7 л - это общий объем поступающих в просвет желудочно-кишечного канала секретов слюнных и желудочных желез, желчи, секретов поджелудочной железы и желез кишечника, кото­рые формируют среду, необходимую для нормальных внутриполостного и пристеночного пищеварения. В физиологических условиях большая часть жидкости, поступающей за сутки в просвет кишечника, всасывается в его верхних отделах. Около 1 л жидкости, которая содержит непереваренные остатки пищи и продукты цитолиза энтероцитов, через илеоцекальный клапан попадает в толстую кишку. Одна из функций толстой кишки состо­ит в превращении поступающей из подвздошной кишки жидкости в плот­ные каловые массы, которые поступают в прямую кишку для экскреции через дефекацию. В результате снижения общей абсорбционной поверхно­сти стенок кишечника (состояния после удаления части кишечника и др. ), патологических изменений его стенок (хронические воспалительные забо­левания стенок кишечника и др. ), появления в просвете кишечника нереаб- сорбируемых осмолей, в том числе и вследствие недостаточного пищева­рения, а также из-за ускорения пассажа кишечного содержимого падают абсорбция и реабсорбция жидкости из просвета кишечника (табл. 25. 2). Падение абсорбции и реабсорбции ведет к дефициту объема внеклеточной жидкости, обезвоживанию и диарее (поносу).

Диарея - учащенное опорожнение кишечника, при котором фекаль­ные массы имеют жидкую консистенцию.

Классическим примером секреторной диареи является понос при хо­лере. При холере перегрузка толстой кишки жидким содержимым, посту­пающим из тонкой кишки, приводит к частому жидкому стулу, то есть диарее. В данном случае перегрузка толстой кишки жидкостью и относи­тельная недостаточность абсорбции в толстой кишке представляют собой результат дисф чктдий на уровне тонкой кишки. Диарея при холере -это

⇐ Предыдущая28293031323334353637Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: