Патобиохимические сдвиги в плазме крови  2 страница

Если внешние по отношению к печени системные расстройства обме­на веществ приводят к гиперхолестеринемии, то есть патологически вы­сокому содержанию холестерина в крови, то печень начинает выделять с желчью больше холестерина, и его концентрация в желчном пузыре рас­тет. Рост содержания холестерина в крови предрасполагает к формирова­нию камней желчного пузыря.

Широкий спектр белков организма синтезируется исключительно в рибосомальной сети и грубом эндоплазматическом ретикулуме гепатоци­тов. Кроме того, в печени происходит придание аминокислотной смеси, циркулирующей с кровью, сбалансированности через трансформацию аминокислот, находящихся в крови в избытке, в другие, которых орга­низму не достает. Поэтому печеночную недостаточность можно рассмат­ривать как патологическое состояние организма, которое характеризует сниженная резистентность к недостатку в пище незаменимых и условно незаменимых аминокислот. Необходимым условием адекватности синтеза белков в печени потребностям всего организма являются:

♦ достаточное число дееспособных гепатоцитов;

♦ нормальная активность в печени ингибиторов белкового синтеза;

♦ достаточное поступление нутриентов во внутреннюю среду из внешней.

Снижение в плазме крови концентрации альбумина как результат пе­ченочной недостаточности через падение ее коллоидно-осмотического давления ведет к интерстициальному отеку. Низкая свертываемость крови вследствие печеночной недостаточности связана с дефицитами в крови факторов ее свертывания.

Известно, что процесс свертывания крови во многом представляет со­бой последовательную активацию его факторов. Активированные формы факторов свертывания крови инактивируются преимущественно в печени. Поэтому при печеночной недостаточности раз начавшийся процесс свер­тывания крови идет аномально долго, распространенно и интенсивно, так как его не тормозит инактивация факторов свертывания печенью. Его ре­зультатом может быть коагулопатия потребления, то есть нарушение свертывания крови вследствие дефицита его факторов, обусловленного избыточным потреблением при неограниченном свертывании. Коагуло- патию такого генеза обостряет низкий синтез протеинов с функциями прокоагулянтов в печени.

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ,

СВЯЗАННЫЕ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Как только у больного с печеночной недостаточностью развиваются нарушения сознания, прежде всего как причину их возникновения следу­ет исключить или установить гипогликемию. Гипогликемию вследствие печеночной недостаточности у большинства больных вызывает угнетение глюконеогенеза в печени в результате:

♦ острой печеночной недостаточности;

♦ застойной сердечной недостаточности;

♦ алкогольного поражения печени.

Можно считать, что цирроз печени любых этиологии и патогенеза может привести к гипогликемии (табл. 23. 3). У алкоголиков гипоглике­мия как причина нарушений сознания возникает после длительного голо­дания, когда адаптивная реакция интенсификации глюконеогенеза из-за недостаточного числа интактных гепатоцитов не может удержать концен­трацию глюкозы в плазме крови на нормальном уровне.

Таблица 23. 3

Причины гипогликемии при печеночной недостаточности и циррозе печени

♦ Угнетение глюконеогенеза всей печенью из-за снижения числа функционально интактных гепатоцитов

♦ Падение содержания гликогена в печени

♦ Угнетение нормальной реакции гепатоцитов и всей печени на эффект глюкагона как стимулятора глюконеогенеза

♦ Рост содержания в крови инсулина как следствие падения его инактивации пече­нью при шунтировании инсулина с кровью из системы воротной вены мимо пече­ни к сердцу

Энцефалопатия, обусловленная печеночной недостаточностью, - это патологическое состояние, которое вызывают нарушения обмена в ней­ронах головного мозга и связанные с ними расстройства внутрицен- тральных отношений, обусловленные прямым шунтированием токсине- ских веществ с циркулирующей кровью из просвета кишечника, минуя пе­чень, в головной мозг.

Источником одного из этих токсических веществ, аммиака, являются протеины в просвете кишечника. Другими токсическими веществами, чье действие на нейроны головного мозга может вызвать печеночную энцефа­лопатию (табл. 23. 4), считают меркаптаны и некоторые жирные кислоты. Нарушения сознания вплоть до комы у больных с печеночной недоста­точностью и связанной с ней энцефалопатией обостряют: гипокалиемия, которая увеличивает образование аммиака в почках, артериальная гипок- семия, гипоксия, седативные средства и наркотические анальгетики (в том числе и через центральное угнетение внешнего дыхания).

Таблица 23. 4 Клинические стадии печеночной энцефалопатии Стадия Психический статус Астерикс Электроэнцефалограмма I Эйфория или депрессия, замедленные пси­хические реакции, расстройства сна и речи +/- Чаше нормальная II Летаргия и более выраженные психиче­ские расстройства + Аномалии III Бессвязная речь, сонливость, возбуждение + Отклонения от нормы IV Кома при потере реакции на болевые раз­дражители — Выраженные аномалии

Примечание: Астерикс («хлопающий тремор») - неритмичные ассимметричные «провалы» при определенном положении конечностей, головы и позвоночника, когда больной не может удер­жать их в данном положении.

 

Были попытки связать развитие энцефалопатии вследствие печеноч­ной недостаточности с образованием в печени гепатоцитами с расстроен­ными функциями биоактивных аминов, сходных по молекулярной струк­туре с норадреналином. Предполагали, что данные биоактивные амины как лиганды к нормальным рецепторам норадреналина в головном мозге, взаимодействуя с ними, вызывают нарушения сознания.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ, ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И АСЦИТ

Цирроз печени - это определенный комплекс патологических измене­ний структуры паренхимы печени, который приводит к разнообразным расстройствам функциональных систем организма и проявляет себя ря­дом связанных с ними симптомов. В основном цирроз составляют обшир­ный фиброз и образование регенеративных узлов в печени. Их обуславли­вают некроз гепатоцитов и разрушение поддерживающей ретикулиновой

сети печеночной паренхимы как начальный этап последующего фибрози- рования. Цирроз следует считать конечной стадией многих хронических патологических процессов, вызывающих дегенерацию и гибель гепатоци- тов. При этом симптомы цирроза отражают тяжесть патологических из­менений печени, то есть степени потери печенью нормально функциони­рующих гепатоцитов, а также роста сосудистого сопротивления на уровне печеночных синусоид, и часто не связаны с этиологическими факторами ее заболеваний. Рост сосудистого сопротивления на уровне печени вслед­ствие цирроза приводит к портальной гипертензии и ее следствиям, асци­ту и спленомегалии.

Асцит (гр. аБкоБ мех для храненш жидкости), брюшная водянка, ско­пление жидкости в брюшной полости Кроме фильтрации лимфы к асци­ту ведет активация ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма в от­вет на секвестрацию части крови в брюшной полости, вызывающая за­держку в организме натрия и тем самым повышающая объем внеклеточ­ной жидкости. Предположительным звеном патогенеза асцита как следст­вия роста объема внеклеточной жидкости является снижение инактивации альдостерона в результате низкого числа нормальных гепатоцитов у больных с циррозом.

Прогрессирующее снижение числа нормальных гепатоцитов у боль­ных с циррозом печени проявляет себя большей выраженностью симпто­мов печеночной недостаточности.

Чаще всего цирроз печени является следствием вирусного гепатита, хронической алкогольной интоксикации, длительной механической об­струкции желчевыводящих путей (вторичный билиарный цирроз), а также гемохроматоза.

Портальная гипертензия - это патологический подъем давления крови в воротной вене как причина дисфункций печени, связанных с ними патологи­ческих сдвигов обмена веществ, а также перераспределения внеклеточной жидкости между жидкостными секторами организма.

Давление в воротной вене постоянно меняется вслед за изменениями давления в брюшной полости. Давление в брюшной полости возрастает на высоте вдоха и умеренно растет после приема пищи. Поэтому одно­кратное определение давления крови в воротной вене и венах, по которым кровь поступает в воротную, недостаточно для выявления портальной гипертензии.

К постоянной портальной гипертензии приводит сужение (частичная обтурация) воротной вены или обструкция кровотоку любого другого уровня на пути крови из воротной вены к сердцу. Если нет патологиче-

крови в воротной вене печеночных синусоид снижает сосудистое сопро­тивление, которое кровь преодолевает, проходя через печень. В результа­те портальной гипертензии не развивается.

В норме давление крови в воротной вене колеблется от 5 до 10 мм рт. ст. Его можно определить после пункции селезенки и регистрации давления в этом органе, которое у большинства больных соответствует давлению в

воротной вене. Кроме того, давление крови в воротной вене определяют, производя катетеризацию пупочной вены. Для определения уровня об­струкции-окклюзии сосудов как причины портальной гипертензии осуще­ствляют катетеризацию нижней полой вены для заведения кончика тонко­го катетера в одну из печеночных вен. Затем катетер осторожно продви­гают по печеночной вене до прекращения свободного продвижения кате­тера по сосудам печени. После этого начинают фиксировать давление крови, которое называют печеночным давлением заклинивания. Печеноч­ное давление заклинивания у здоровых людей составляет 4-10 мм рт. ст. при нормальном давлении в печеночной вене на уровне 2 мм рт. ст. Так как анастомозы между печеночными синусоидами исключительно много­численны, то давление заклинивания отражает давление во всех синусои­дах печени. Если нормальный уровень печеночного давления заклинива­ния сочетается с увеличенным давлением в воротной вене, то препятствие кровотоку находится на пресинусоидальном уровне, а портальную гипер­тензию вызывают:

♦ тромбоз воротной вены или ее сдавление злокачественными опухо­лями;

♦ внутрипеченочное препятствие кровотоку на уровне мелких ветвей воротной вены, которое обуславливают тромбофлебит вследствие шистозоматоза, врожденная гипоплазия портальных венул и другие заболевания.

Кроме того, причиной роста сосудистого сопротивления на пресину­соидальном уровне, который вызывает портальную гипертензию, может быть интенсификация эритропоэза в печени. После шести недель бере­менности главными центрами эритропоэза плода являются печень и селе­зенка. На пятом месяце беременности начинаются кроветворение и эри- тропоэз в костном мозге. После рождения роль главного центра эритропо­эза играет костный мозг. Если на организм ребенка действуют стимулы выброса в кровь эритропоэтина и эритропоэза (хроническая циркулятор­ная гипоксия, постоянно низкое парциальное давление кислорода в альве­олах как результат его низких значений во вдыхаемой газовой смеси), то массы всего костного мозга не хватает для обеспечения компенсаторно­приспособительной реакции интенсификации образования эритроцитов. Для ее обеспечения возобновляется эритропоэз в печени. Возникновение очагов кроветворения на пресинусоидальном уровне в печени увеличива­ет его сосудистое сопротивление и повышает давление в воротной вене.

Редкой причиной портальной гипертензии является врожденный де­фект развития воротной вены в виде ее окклюзии.

На уровне синусоид рост сосудистого сопротивления часто обуславли­вают жировая дистрофия и амилоидоз печени. К редким причинам роста сосудистого сопротивления на уровне синусоид относят гипертрофию эндоплазматического ретикулума гепатоцитов.

На синусоидалъно-постсинусоидалъном уровне наиболее частая при­чина портальной гипертензии - цирроз печени. Цирроз печени снижает площадь общего поперечного сечения ее сосудистого русла на уровне си­

нусоид через некроз гепатоцитов как причину обширного фиброза и обра­зования регенеративных узлов.

Рост сосудистого сопротивления на постсинусоидальном уровне про­движения крови через печень к сердцу и портальную гипертензию вызывают идиопатический тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Хиарц), обструк- ция-окклюзия нижней полой вены, констриктавный перикардит. Самая час­тая причина портальной гипертензии вследствие возрастания сосудистого сопротивления на постсинусоидальном уровне - сердечная недостаточность, которая через падение насосной функции правого желудочка повышает дав­ление в нижней полой и воротной венах.

Если после развития портальной гипертензии в силу какой-либо причи­ны (прием пищи, адаптивно-компенсаторное возрастание минутного объе­ма кровообращения и др. ) происходит рост поступления крови в систему воротной вены, то для поддержания адекватной объемной скорости про­движения крови через печень к сердцу растет давление крови в сосудах ор­ганов живота, из которых кровь оттекает в воротную вену. Этот рост дав­ления происходит посредством перенаполнения данных внутренних орга­нов кровью. В результате происходит секвестрация части объема циркули­рующей крови в органах брюшной полости, вызывающая гиповолемию.

В ответ на гиповолемию, связанную с портальной гипертензией, через адренергический спазм приводящих артериол нефрона и прямую нейрогу- моральную симпатическую стимуляцию юкстагломерулярного аппарата почек активируется ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. Рост активности альдостерона в циркулирующей крови увеличивает общее со­держание натрия в организме и объем внеклеточной жидкости. Рост объема внеклеточной жидкости может увеличить объем циркулирующей крови, но не повышает резистентность больного к кровопотере. Дело в том, что уве­личение объема циркулирующей крови у больных с портальной гипертен­зией приводит к ее большей секвестрации во внутренних органах, кровь из которых оттекает в воротную вену. Поэтому остается низкой та часть кро­ви, которая может быть задействована для транспорта кислорода и энерго­пластических субстратов на системном уровне.

Портальная гипертензия, сохраняющаяся в течение недель или меся­цев, ведет к расширению коллатералей, по которым кровь продвигается из внутренних органов в обход воротной вены и печени к сердцу. Некото­рыми направлениями коллатерального кровотока вследствие портальной гипертензии являются:

♦ прямо из воротной вены вдоль желудка вверх по пищеводу в на­правлении к анастомозам с межреберными венами;

♦ по сосудистой сети части селезенки, находящейся между диафраг­мой и задней стенкой полости живота;

♦ по пупочной вене.

Прохождение значительного объема крови в обход печени обуславли­вает транзиторный патологический рост концентрации в крови глюкозы вскоре после приема пищи. Затем концентрация глюкозы снижается вслед­ствие падения образования гликогена в печени из-за низкого числа нор­мальных гепатоцитов и шунтирования крови, содержащей глюкозу, в обход клеток печени, образующих гликоген. Кроме того, шунтирование крови в обход печени служит одной из причин возрастания содержания в крови аминокислот из-за снижения фракции их пула в циркулирующей крови, утилизируемой для синтеза белков и глюконеогенеза в гепатоцитах.

Коллатеральный кровоток по венам пищевода при портальной гипер­тензии обуславливает их характерные расширения, которые называют ва­рикозами. Вены пищевода локализованы в его подслизистом слое, где со- единительно-тканные образования практически не ограничивают их ди- латации вследствие портальной гипертензии. Диаметр расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией достигает 8 мм. Вари­козные расширения образуются, когда давление в воротной вене стано­вится большим, чем 20 мм рт. ст. При повышении давления в воротной вене до уровня более высокого, чем 35 мм рт. ст., возможны разрывы вен пищевода в местах их варикозных расширений и их следствие, массивная кровопотеря.

Портальная гипертензия как патологическое состояние аномально вы­сокого сосудистого сопротивления на пути крови от внутренних органов в печень и дальше к сердцу вызывает застой крови в соответствующих ор­ганах, который увеличивает их размеры и массу. В частности растут раз­меры и масса селезенки, то есть развивается спленомегалш.

Застой крови и патогенно высокое давление крови в органе могут служить причиной тромбоза ее сосудов и инфаркта селезенки. В резуль­тате застоя крови в селезенке происходит избыточная активация находя­щихся в ней клеток системы мононуклеарных фагоцитов организма. Па­тогенно избыточное число активированных макрофагов селезенки обу­славливает повышенный уровень деструкции в ней тромбоцитов, эритро­цитов и лейкоцитов. В результате содержание тромбоцитов в циркули­рующей крови может снизиться от нормальной величины, составляющей 190-405* 10⁹/л, до в два раза меньших значений. Общее содержание лейко­цитов в крови при спленомегалии, связанной с портальной гипертензией, обычно находится на уровне более низком, чем 3, 8'10⁹/л. Это в основном связано с падением числа циркулирующих с кровью полиморфонуклеаров.

Портальная гипертензия может обуславливать тромбоз мезентериаль­ных сосудов как причину непроходимости кишечника, некроза стенки кишки и перитонита.

Кроме тромбоза относительно крупных мезентериальных сосудов, портальная гипертензия служит причиной тромбоза мелких мезентери­альных венул, что препятствует всасыванию из просвета кишечника и на­рушает его моторику. Отчасти нарушения моторики и всасывания у боль­ных с циррозом и портальной гипертензией могут быть связаны с отеком стенок кишечника.

Печеночная синусоида - это капилляр, стенки которого обладают наибольшей проницаемостью среди всех других микрососудов организма. Около 0, 3 % массы крови, поступающей в синусоиды печени, уходит из их просвета в интерстиций. Величина данного показателя в скелетных мышцах находится на уровне 0, 01 %. Любое увеличение гидростатиче­ского давления крови в синусоидах печени повышает ультрафильтрацию из их просвета и лимфооток из паренхимы печени. При этом лимфоотток может стать столь интенсивным, что начинается фильтрация лимфы через капсулу печени в брюшную полость. Причина фильтрации лимфы - это преобладание образования лимфы над объемной скоростью ее тока по со­судам в печени как фактор роста гидростатического давления в просвете лимфатических сосудов. В результате фильтрации лимфы через капсулу печени в брюшной полости накапливается асцитическая жидкость, ко­торая содержит белок, образуемый гепатоцитами (около 30 г/л). При этом концентрация белка в жидкости преобладает над его содержанием в плаз­ме крови, так как лимфа оттекает из основного локуса синтеза протеинов в организме, то есть из печени.

Через действие аналогичного механизма портальная гипертензия по­вышает формирование лимфы в стенке кишечника и ведет к ее фильтра­ции в брюшную полость. Лимфа, оттекающая от стенки кишечника, со­держит в большом количестве липиды, поступившие в лимфу в ходе ки­шечного всасывания. Это обуславливает преобладание содержания липи­дов в асцитической жидкости над их концентрацией в плазме крови, что особенно выражено сразу после приема пищи.

Глава 24

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Выделяют три связанные между собой фазы секреции соляной кислоты:

♦ нейрогенную (вагальную);

♦ гастральную, основным медиатором которой является гастрин;

♦ интестинальную.

Нейрогенную фазу индуцирует возбуждение рецепторов коры голов­ного мозга в ответ на действие таких раздражителей как вид, запах, вкус пищи, которое активирует нейроны ядра блуждающего нерва. Эфферент­ная импульсация по блуждающему нерву на периферии приводит к вы­свобождению из постганглионарных парасимпатических нервных окон­чаний ацетилхолина, оказывающего воздействие на париетальные клетки слизистой оболочки желудка, повышающее секрецию ими соляной кисло­ты. Кроме того, вагальная стимуляция стенки желудка ведет к высвобож­дению гастрина клетками его слизистой оболочки в антральном отделе и повышает чувствительность париетальных клеток к стимуляции гастри- ном. Вагальная стимуляция также повышает секрецию главными клетка­ми, что усиливает образование желудочного сока и повышает содержание в нем соляной кислоты и пепсина.

Операция стволовой ваготомии направлена на устранение преоблада­ния кислотно-протеолитических и деструктивных относительно слизи­стой оболочки желудка и всей его стенки свойств желудочного сока над защитной по отношению к ним функцией слизистой оболочки. В результа­те снижения интенсивности эфферентации по блуждающему нерву вслед­ствие ваготомии падают как объем желудочной секреции, так и концентра­ция протонов в желудочном соке. Особенно этот эффект ваготомии выра­жен у больных с язвой двенадцатиперстной кишки, необходимым условием возникновения которой является гиперсекреция соляной кислоты парие­тальными клетками желудка. Следует заметить, что и после ваготомии па­риетальные клетки желудка сохраняют способность усиливать секрецию соляной кислоты в ответ на прямую стимуляцию гастрином и гистамином. Это во многом обуславливает возможность повторного возникновения яз­вы желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии.

Сдвиги внутрицентральных отношений и эмоционального статуса в виде длительных повышенной тревожности, эмоционального эквивалента вовлеченности в межличностный конфликт (гнев, враждебность) приво­дят к росту объемной скорости кровотока в слизистой оболочке желудка и усиливают секрецию соляной кислоты париетальными клетками слизи­стой оболочки стенки желудка. Одновременно растет кровоснабжение мышечных элементов стенки желудка. Хроническое повышение уровня секреции соляной кислоты при таких патогенных сдвигах внутрицен- тральных отношений как причин нарушений эмоционального статуса мо­жет быть фактором развития пептической язвы. Чаще при этом развивает­ся пептическая язва двенадцатиперстной кишки, и реже - желудка.

Длительные депрессия и страх ведут к падению кровоснабжения сли­зистой оболочки и угнетают секрецию соляной кислоты ее клетками, а также снижают уровень кровоснабжения мышечных элементов. Сниже­ние кровоснабжения всей стенки желудка и ее слизистой оболочки может быть причиной падения защитной функции слизистой оболочки, что ве­дет к образованию язвы желудка (чаще) и двенадцатиперстной кишки.

Известно, что раздражение чревных нервов усиливает выделение ще­лочного секрета с низким содержанием пепсина железами слизистой обо­лочки стенки желудка в области привратника.

Основным медиатором гастральной фазы желудочной секреции явля­ется гастрин. Его секреция растет как вследствие нервных регуляторных влияний (вагальная стимуляция), так и в результате действия механиче­ских стимулов, то есть растяжения желудка при поступлении в него пищи и жидкостей. К росту секреции гастрина приводит воздействие на железы желудка ряда пептидов, некоторых аминокислот, а также циркулирующих с кровью адреналина и пептида бомбезина. Тормозят секрецию гастрина эфферентная импульсация по тормозящим волокнам блуждающего нерва, действие некоторых гуморальных факторов, а также падение концентра­ции протонов в просвете желудка и желудочном соке. Наиболее изучен­ными из гуморальных факторов торможения секреции гастрина (агентов паракринной регуляции, тормозящих секрецию гастрина) являются сле­дующие регуляторные пептиды: секретин, вазоактивный интестинальный пептид, гастральный тормозящий пептид, соматостатин, кальцитонин и глюкагон.

Гастрин представляет собой наиболее изученный гуморальный стиму­лятор секреции соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки стенки желудка. Гастрин содержится в цитоплазматических секреторных гранулах гастриновых клеток (клетки-О), которые в одиноч­ку или небольшими скоплениями залегают между другими эпителиаль­ными клетками, в основном в средних или глубоких частях антральных пилорических желез. Основная форма гастрина - это гастрингептадека- пептид (0-17), состоящий из семнадцати аминокислот. 0-17 составляет 90 % гастрина, который содержит слизистая оболочка стенки желудка в его антральном отделе.

Гастрин оказывает ряд регуляторных эффектов, затрагивающих мно­гие эффекторы функций. На уровне желудка этот ряд включает значи­тельный рост секреции соляной кислоты париетальными клетками, слабое или умеренное повышение секреции пепсина, усиление секреции внут­реннего фактора Кастла, рост кровоснабжения стенки желудка, интенси­фикацию моторики желудка и действие в качестве фактора клеточного роста на эпителий слизистой оболочки дна желудка. К системным эффек­там гастрина в первую очередь следует отнести стимуляцию секреции ионов и воды поджелудочной железой, печенью, а также усиление секре­ции в просвет кишечника панкреатических ферментов. Гастрин стимули­рует секрецию инсулина и кальцитонина, повышает тонус нижнего пище­водного сфинктера, усиливает моторику кишечника и вызывает сокраще­ния гладкомышечных элементов стенок желчного пузыря. Кроме того, га­стрин угнетает всасывание глюкозы, ионов и воды из просвета кишечни­ка. Гастрин расслабляет пилорический сфинктер желудка, илеоцекальный сфинктер и сфинктер Одди. Высвобождая гастрин, желудок функциони­рует как орган-эффектор системы регуляции пищеварения.

У больных с язвой двенадцатиперстной кишки концентрация гастрина в циркулирующей крови утром натощак не отличается от его содержания в крови здоровых людей. У пациентов с язвой желудка утром и натощак фиксируют умеренный подъем концентрации гастрина в крови. У боль­ных с низким уровнем секреции соляной кислоты в просвет желудка (меньше 10 мэкв/ч) выявляют обратную связь между концентрацией гаст­рина в циркулирующей крови и уровнем секреции соляной кислоты. Это связано с отсутствием торможения высвобождения гастрина слизистой оболочкой антрального отдела желудка под влиянием роста концентрации протонов в его просвете.

Рост содержания в плазме крови гастрина до уровня более высокого, чем 1 пг/л, характеризует ряд патологических состояний. При синдроме Золлингера-Эллисона гипергастринемия (патологически высокая концен­трация гастрина в циркулирующей крови) связана не с гиперсекрецией гастрина, а выступает результатом повышенного образования гастрина клетками опухоли поджелудочной железы (гастринома).

У части больных с язвенной болезнью и язвой двенадцатиперстной кишки причиной как гипергастринемии, так и роста секреции соляной ки­слоты в просвет желудка является гиперплазия антральных О-клеток. Перерастяжение желудка при его заполнении пищей и жидкостью также обуславливает рост уровня секреции гастрина. У небольшой части хирур­гических больных после резекции желудка по способу Бильрот II в ре­зультате дефекта операции оставляют часть антрального отдела, которая в результате гастроэнтеростомии оказывается соединенной с афферентной дуоденальной петлей. Растяжение оставшей части антрального отдела вследствие поступления в него щелочных желчи и секрета поджелудоч­ной железы ведет к гипергастринемии. При введении секретина больным с гиперплазией О-клеток в антральном отделе, а также пациентам с ги- пергастринемией вследствие дефекта резекции желудка по способу Биль­рот II секреция гастрина падает. У больных с гастриномой введение сек­ретина повышает образование гастрина ее клетками.

У пациентов с пернициозной анемией, обусловленной аутоиммунным поражением слизистой оболочки желудка, гипергастринемия представля­ет собой результат низкого содержания в желудочном соке протонов как стимула повышенной секреции гастрина в-клетками антрального отдела и их гиперплазии. У больных с атрофическим аутоиммунным гастритом и нормальным всасыванием витамина В_]2 из просвета кишки механизм раз­

вития гипергастринемии аналогичен, то есть гипергастринемия связана с ахлоргидрией (см. ниже).

Простой (неаутоиммунный) атрофический гастрит не приводит к рос­ту содержания гастрина в циркулирующей крови. Отсутствие реакции на ахлоргидрию в виде гипергастринемии у таких больных связано с патоло­гическим изменением слизистой оболочки желудка по типу атрофии со снижением числа в-клеток в его антральном отделе.

Почки и тощая кишка - это основные органы-эффекторы системы инактивации и элиминации гастрина. Поэтому хроническая почечная не­достаточность и состояние после резекции тонкой кишки могут обуслав­ливать гипергастринемию и быть причиной роста деструктивной актив­ности желудочного содержимого.

При аномально повышенной секреции гормона паращитовидных же­лез в крови растет концентрация кальция, что служит стимулом для сек­реции гастрина слизистой оболочкой антрального отдела и может быть причиной гипергастринемии. Феохромоцитома как причина гиперадрена- линемии через стимуляцию секреции в-клетками приводит к росту со­держания гастрина в циркулирующей крови.

Роль гистамина как стимулятора секреции соляной кислоты парие­тальными клетками была переосмыслена после синтеза антагонистов гис- таминовых Н₂-рецепторов, находящихся в зоне париетальных клеток же­лудка. Эти препараты (циметидин, ранитидин и др. ) подавляют как ис­ходную (базальную, то есть до приема пищи и в условиях относительного покоя) секрецию соляной кислоты, так и ее интенсификацию в ответ на воздействие гастрина, гистамина, а также вследствие гипогликемии и раз­дражения блуждающего нерва. Гистамин представляет собой основной медиатор желудочной секреции, который действует на париетальные клетки вместе с гастрином и холинергическими веществами.

⇐ Предыдущая26272829303132333435Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: