Действие этиологического фактора анемии
Действие этиологического фактора анемии
Системный транспорт кислорода, не соответствующий потребностям организма I
Гемическая гипоксия
т Нейрогуморальная адренергическая стимуляция сердца Рост синтеза и высвобождения в кровь эритропоэтина Увеличение содержания 2, 3-дифосфогли- церата в эритроцитах Метаболический лактат- ный ацидоз
X
Увеличение системного транспорта кислорода Схема 32. 1. Компенсация гемической гипоксии, связанной с анемией Гемоглобин, составляющий 95 % массы эритроцита, в основном состоит из глобина и содержащего железо компонента гема-протопорфири- на. Любое расстройство синтеза гемоглобина и (или) обмена железа может привести к анемии, которую характеризует низкое содержание гемо- глобина в красных кровяных клетках. Как правило, при анемиях такого происхождения возникают гипохромш (низкое содержание гемоглобина в эритроцитах) и микрощтоз (снижение размеров красных кровяных клеток). Выделяют четыре основных вида анемий, возникающих вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа:
1. Железодефицитные анемии. 2. Анемии как следствия хронических воспалительных заболеваний. 3. Сидеробластные анемии. 4. Таллассемии. АНЕМИИ, ВЫЗВАННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА И ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА Железодефицитные анемии. Наиболее частая причина дефицита в организме железа - это кровопотеря, в результате которой поступление железа в организм с пищей становится низким относительно уровня его утилизации при образовании эритроцитов. В частности к железодефицитным анемиям могут приводить: кровоизлияния из сосудов, поврежденных при образовании пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, менструальная кровопотеря. Иногда у новорожденных и детей утилизация железа для эритропоэза преобладает над его поступлением в организм, что без какой-либо кровопотери вызывает железодефицитную анемию. Анемии вследствие хронических воспалительных процессов. У больных с длительно текущими (более одного месяца) заболеваниями, патогенез которых во многом составляет хроническое воспаление, обычно развивается легко или умеренно выраженная анемия. При этом тяжесть анемии находится в прямой связи с продолжительностью и выраженностью воспалительного процесса. Болезни, которые наиболее часто приводят к анемии такого происхождения, - это подострый бактериальный эндокардит, остеомиелит, абсцесс легкого, туберкулез и пиелонефрит. При аутоиммунных болезнях на поверхности клеток пораженных ткани, органа образуются иммунные комплексы аутоантитело-аутоантиген. Это ведет к активации системы комплемента по классическому пути как инициирующему моменту воспаления, повреждающего ткани и органы больного. Поэтому многие из аутоиммунных болезней следует считать заболеваниями, которые во многом характеризует выраженное хроническое воспаление. Чаще всего из аутоиммунных болезней к анемии вследствие хронического воспаления приводит ревматоидный артрит.
Одной из причин анемии у больных со злокачественными новообразованиями является связанное с ними хроническое воспаление. Непосредственными причинами анемии, обусловленной хроническим воспалением, в частности являются: 1. Угнетение образования эритроцитов костным мозгом как результат его длительной стимуляции цитокинами (колониестимулирующими факторами), образуемыми и высвобождаемыми клеточными эффекторами хронического воспаления. 2. Несостоятельность компенсации снижения продолжительности жизни эритроцитов в крови. При анемиях вследствие хронического воспаления снижение содержания железа в эритробластах является следствием нарушения его доставки к развивающимся эритроидным клеткам в костном мозге. Недостаток железа в эритроидных клетках приводит к гипохромии и микроцитозу эритроцитов. Дефицит железа, доступного для синтеза гемоглобина, ведет к росту содержания в эритроцитах протопорфирина. Массу железа, доступную для эритропоэза, несмотря на его нормальное содержание в организме, снижает избыточная системная активация мононуклеарных фагоцитов, а также увеличение их числа (гиперплазия). В результате гиперплазии и гиперактивации в системе мононуклеарных фагоцитов происходит избыточный захват железа активированными мононуклеарами с повышенной способностью поглощать данный микроэлемент. Повышенная способность мононуклеаров поглощать железо во многом связана с высокой концентрацией в циркулирующей крови интерлейкина-1, которая растет вследствие хронического воспаления. Под действием интерлейкина-1, циркулирующего с кровью и находящегося в межклеточных пространствах в повышенной концентрации, нейтрофилы всего организма интенсивно высвобождают лактоферрин. Этот протеин связывает свободное железо, высвобождаемое при деструкции отмирающих красных кровяных клеток, и в повышенных количествах транспортирует его к мононуклеа- рам, которые захватывают и удерживают данный микроэлемент. В результате развивается умеренное угнетение эритропоэза, обусловленное снижением доступности железа дли образования эритроидных клеток.
Предположительно одним из звеньев патогенеза анемий из-за хронического воспаления можно считать избыточную деструкцию эритроцитов как результат гиперактивации и гиперплазии в системе мононуклеарных фагоцитов. О ней свидетельствует укорочение жизни почти нормальных эритроцитов, патологические изменения которых сводятся к сниженному содержанию железа и росту содержания протопорфирина. Сидеробластные анемии. Анемии такого рода связаны с нарушениями синтеза гема как компонента гемоглобина. Нарушения синтеза гемоглобина при сидеробластных анемиях характеризует накопление железа в митохондриях, локализованных вокруг ядра аномальных эритроидных клеток (сидеробластов). Данные клетки называют «окольцованными», так как внутриклеточные депозиты железа формируют вокруг ядра клетки контур, напоминающий кольцо. Нарушения синтеза гема у больных с си- деробластными анемиями служат причиной гипохромии и микроцитоза. Выделяют два основных вида сидеробластных анемий: 1. Наследственная сидеробластная анемия представляет собой моно- генное заболевание, передача которого от родителей больному связана с Х-хромосомой или наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Предположительно наследственную сидеробластную анемию вызывает врожденный дефицит активности фермента синтетазы гамма-аминолевулино- вой кислоты (ключевой фермент первого этапа синтеза порфиринов). Угнетение активности энзима может быть первичным или является следствием врожденного нарушения метаболизма ее эссенциального кофактора, пиридоксаль-5 ’-фосфата. 2. Приобретенные сидеробластные анемии возникают чаще, чем наследственные. Приобретенные сидеробластные анемии могут быть результатом побочного действия лекарств (изониазид и др). Кроме того, они могут быть идиопатическими. Нарушение утилизации железа для образования гема при сидеробла- стных анемиях проявляет себя ростом содержания его ионов в сыворотке крови, а также возрастанием в ней концентрации ферритина.
Талассемия - это моногенное заболевание, в основе которого лежит угнетение синтеза одной из полимерных цепей, составляющих молекулу глобина. В зависимости от вида цепи, синтез которой снижен у больного, талассемию относят к одной из трех основных групп: 1. Альфа-талассемии. Эти заболевания вызывает делеция (удаление) из генома организма генов альфа-глобина. Существуют четыре таких гена. В зависимости от того, какой ген потерян геномом, сидеробластная анемия варьирует по степени тяжести от незначительной и без каких-либо заметных клинических проявлений до тяжелой, которая обуславливает гибель плода в утробе матери. 2. Бета-талассемии, которые обуславливает отсутствие или дисфункция соответствующего гена. При дисфункции гена его транскрипция происходит, но приводит к образованию аномальной РНК. Кроме того, дисфункция гена может состоять и в сниженном образовании нормальной РНК. Геном содержит два различных гена бета-глобина. Поэтому существуют два вида бета-талассемий. При более тяжелом виде бета-талассемии (анемия Кулея) ее симптомы выявляют уже в детстве. Обычно в тридцатилетием возрасте, несмотря на гемотрансфузии, наступает летальный исход. При менее тяжелой бета-талассемии показаний к гемотрансфузиям нет, и анемия не ограничивает продолжительность жизни. При исследовании мазка крови кроме гипохромии и микроцитоза у больных с талассемиями выявляют пойкилоцитоз, то есть патологическую вариабельность формы эритроцитов. МАКРОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ Макроцитарные анемии характеризует циркуляция с кровью аномальных эритроцитов, диаметр которых превышает 100 мкм. Существуют три основных механизма развития макроцитарных анемий: 1. Усиление нормального эритропоэза. Ретикулоциты и юные формы эритроцитов по размерам превосходят нормальные красные кровяные клетки. Компенсаторная интенсификация эритропоэза (в ответ на крово- потерю, хроническую гипоксию и др. ) может исчерпать резервы роста образования эритроцитов, что приводит к макроцитарной анемии с ростом содержания ретикулоцитов в циркулирующей крови. 2. Увеличение площади наружной мембраны эритроцита. Гиперлипи- демия (рост содержания липидов в плазме крови) через адсорбцию липидов на поверхности эритроцитов увеличивает размеры красных кровяных клеток и может обуславливать макроцитоз (появление в циркулирующей крови эритроцитов с диаметром, превышающим 100 мкм). При этом из- за патологических изменений эритроцитов падает время их циркуляции с кровью и развивается макроцитарная анемия.
3. Нарушения синтеза ДНК при пролиферации эритроидных клеток. Мегсиюбластные анемии - болезни, которые характеризуют макроцитоз и прочие патологические изменения клеток костного мозга и других быстро делящихся клеток, связанные с нарушениями синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты. У 90% больных с мегалобластной анемией ее обуславливают дефициты в организме витамина Вп и фолиевой кислоты. У других больных ме- галобластная анемия - это следствие побочного действия лекарственных веществ, таких как а) препараты, содержащие серу, б) метотрексат и гид- роксимочевина. Связанный с белком витамин Вп (цианкобаламин, внешний фактор анемии Кастла) содержится в продуктах животного происхождения - в мясе, сырах, печени, яйцах и др. Под влиянием кулинарной обработки и протеолитических ферментов, секретируемых в просвет желудка, цианкобаламин освобождается от белка. Незначительная часть свободного витамина В|2 (примерно 1 %) всасывается в кровь из просвета желудка. Свободный витамин Вп соединяется с образуемым и секретируемым париетальными клетками эпителия желудка гликопротеином (внутренний фактор анемии Кастла). Комплекс, образованный в результате соединения витамина и гликопротеина, связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов средней и каудальной части подвздошной кишки. Это представляет собой необходимое условие поступления цианкобаламина в циркулирующую кровь из просвета кишечника. В основном витамин депонируется в печени. Запасы витамина В12 в организме велики и составляют 2-5 мг при суточной потребности во внешнем факторе на уровне в 1 мкг. Поэтому недостаток витамина вследствие значительного снижения его поступления в просвет желудочно-кишечного канала или нарушений его усвоения развивается медленно, в течение 3-6 лет. Выделяют следующие главные причины недостатка в организме витамина В|2: 1. Недостаточное поступление витамина в организм с пищей, что в развитых странах бывает крайне редко, и служит причиной мегалобластной анемии у ортодоксальных вегетарианцев. 2. Нарушения секреции в просвет желудка внутреннего фактора анемии. Это наиболее частая причина мегалобластной (пернициозной) анемии у больных. При пернициозной (лат. perniciosus - гибельный, опасный) анемии аутоиммунное поражение обкладочных клеток снижает высвобождение в просвет желудка соляной кислоты и внутреннего фактора. Пер- нициозную анемию можно считать заболеванием аутоимунной природы, так как у 60 % больных в плазме крови выявляют аутоантитела к антигенам эпителиоцитов, секретирующих внутренний фактор, и (или) к самому внутреннему фактору. Пернициозная анемия может быть следствием снижения числа клеток желудочного эпителия, секретирующих внутренний фактор, обусловленного удалением части или всего желудка. У небольшой части больных пернициозная анемия - это результат наследуемой по аутосомно-рецессивному типу неспособности эпителиоцитов желудка синтезировать внутренний фактор. 3. Недостаточное всасывание витамина из просвета подвздошной кишки. К нему приводит снижение общей площади внутренней поверхности подвздошной кишки после ее резекции. Воспаление стенки кишки снижает в функциональном отношении интактную часть этой площади. Кишечные дисбактериоз и гельминтозы вызывают пернициозную анемию через усиленное потребление внешнего фактора микроорганизмами и гельминтами в просвете кишки. Дисбактериоз как причина пернициозной анемии особенно часто развивается в слепых петлях кишки. Пернициозная анемия может быть одним из звеньев патогенеза синдрома недостаточного кишечного всасывания, который как причину пернициозной анемии в частности вызывает снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Коферментная форма витамина Bi2, метилкобаламин, необходим для нормального эритробластического кроветворения. Тетрагидрофолиевая кислота, которая образуется при участии метилкобаламина, - это субстрат для синтеза 5, 10-метилтетрагидрофолиевой кислоты (коферментная форма фолиевой кислоты). Эта кислота участвует в образовании ти- мидин-фосфата. Тимидин-фосфат - необходим для образования ДНК эритрокариоцитами и другими быстро делящимися клетками костного мозга. Недостаток тимидин-фосфата нарушает синтез ДНК, что вызывает патологические изменения ее структуры. В результате эритрокарио- циты увеличиваются в размерах. Такие клетки получили название ме- галобластов (гр. megas - большой + гр. blastos - росток) и мегалоцитов и напоминают эритрокариоциты и мегалоциты эмбриона человека. Продолжительность жизни мегалоцитов невелика, и большая их часть (до 50 %) преждевременно разрушается в костном мозге, что ведет к анемии. Основными патоморфологическими признаками мегалобластов являются нечетко структурированное «открытое» клеточное ядро и зрелые цитоплазматические внутриклеточные органеллы, которых нет у нормальных экитроцитов. Неэффективный эритропоэз и усиленный интраме- дуллярный гемолиз при мегалобластных анемиях приводят к росту активности в сыворотке крови лактатдегидрогеназы. НОРМОХРОМНЫЕ НОРМОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ Под нормохромными нормоцитарными анемиями понимают совокупность болезней и патологических состояний, которые, в первую очередь, характеризует анемия при нормальных размерах, массе, строении красных кровяных клеток и содержании гемоглобина в эритроцитах. Различные нормохромные нормоцитарные анемии не связаны между собой общими для них звеньями патогенеза. Выделяют два основных вида нормохромных нормоцитарных анемий: 1. Анемии со сниженной способностью к интенсификации эритропоэза. 2. Анемии при сохраненной способности организма к усилению образования эритроцитов. При анемиях, вызванных сниженным образованием эритроцитов, РИ находится на патологически низком уровне. К ним относят гипо- или апластическую, а также миелофтизную анемии. Кроме того, к этому виду снижения числа циркулирующих с кровью эритроцитов и концентрации в ней гемоглобина принадлежат анемии вследствие сниженной секреции эритропоэтина и другие анемии, связанные с падением пролиферативной активности клеток костного мозга. Гюго- апластические анемии - это группа анемий, обусловленных первичными нарушениями функций костного мозга, при которых в нем снижается образование и содержание клеток предшественников эритроцитов на пути эритропоэза (стволовых клеток). Термин «апластическая анемия» следует употреблять только в том случае, если из-за низкого содержания в костном мозге всех видов стволовых клеток возникают анемия, снижение содержания в циркулирующей крови нейтрофилов (нейтропения) и тромбоцитов (тром- бощтопения). Предполагают, что апластическая анемия развивается вследствие разрушения или патологического изменения полипотентной стволовой клетки, что затрагивает все клеточные линии гемопоэза. Примером наследственной апластической анемии может служить анемия Фанконщ которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинические проявления анемии Фанкони у больных выявляют уже в детском возрасте. Как наследственное заболевание анемия Фанкони сочетается с такими врожденными дефектами развития как гипоплазия почек, отсутствие первых пальцев кистей и др. В основе болезни лежит врожденная дисфункция внутриядерных систем репарации ДНК. В результате соматические мутации легко закрепляются в клеточных клонах, что может служить причиной хромосомных аберраций, в том числе и как причин угнетения гемопоэза. У некоторых больных, которым предстоит пересадка костного мозга в связи с апластической анемией, после подавления иммунитета, вызываемого лекарственными средствами со свойствами иммунодепрессантов, анемия во многом подвергается обратному развитию. Это свидетельствует об аутоиммуном механизме развития апластической анемии, который в основном составляет патогенное функционирование Т- лимфоцитов. Апластическая анемия может быть следствием побочного эффекта лекарственных средств и действия токсинов. Кроветворную функцию костного мозга в определенных дозах подавляют иммунодепрессанты и противоопухолевые средства, которые влияют на гемопоэз одновременно с разрушающей злокачественные клетки ионизирующей радиацией. К таким препаратам относятся антагонисты фолиевой кислоты, алкилирующие средства, антрацикпины, производные нитрозомочевины, а также аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований. Воздействие на костный мозг ионизирующей радиации может быть причиной необратимой аплазии. Загрязнение среды обитания человека, и в особенности питьевой воды, производными бензола через действие данного токсического вещества на костный мозг также может вызывать обратимую эгоистическую анемию, которую в некоторых случаях характеризует макроцитоз. Такой антибиотик как левомщетин (хлорамфеникол) оказывает на костный мозг двоякое токсическое действие, которое находится в прямой связи с суточной дозой и длительностью применения препарата. Во- первых, побочный эффект антибиотика тормозит пролиферативную активность и угнетает способность к дифференциации клонов эритроидных клеток предшественников нормальных эритроцитов. Во-вторых (значительно реже), левомицетин оказывает аналогичное воздействие на клоны клеток предшественников гранулоцитов и мегакариоцитов. При этом падение эритропоэза проявляет себя снижением концентрации в сыворотке крови железа и содержания ретикулоцитов в циркулирующей крови. У некоторых больных апластическая анемия как результат побочного эффекта хлорамфеникола протекает по типу идиосинкразии с быстрым развитием панцитопении и высоким риском летального исхода. Следует заметить, что установление связи апластической анемии с тем или иным лекарственным средством затруднено, так как больные часто принимают несколько препаратов. Апластическая анемия может осложнять течение вирусных заболеваний (вирусный гепатит, кроме его видов А и В, инвазия в организм и его клетки вируса Эпстайна-Барра, вирусные респираторные заболевания и др. ). Парвовирусы вызывают эгоистическую анемию, а также избирательно инфицируют эритробласты, что служит причиной гемолиза, обостряющего анемию. Миелофтизная анемия - это следствие инфильтрации костного мозга опухолями, грэнулемами и замещения клеток костного мозга, учэствую- щих в гемопоэзе, соединительной ткэнью (миелофиброз). При этом инфильтрирующие костный мозг клетки могут быть местными по отношению к костному мозгу или заносятся в него как метастазы твердых злокачественных опухолей. Чзще всего в костный мозг метастазируют клетки злокачественных опухолей молочной, предстательной и вилочковой железы, желудка и легких. Грзнулематозное перерождение костного мозга отмечзется при далеко зашедшем костном туберкулезе. Первичные нарушения накопления липидов (болезни Гоше и Ниманна-Пика) в костном мозге через его жировое перерождение вызывают снижение числа клеток, участвующих в гемопо- эзе, и обуславливают миелофтизную анемию. Полагают, что анемия и тромбоцитопения как наиболее частые следствия патогенной клеточной инфильтрации костного мозга обусловлены не только простым заполнением пространства костного мозга клетками, не участвующими в гемопоэзе. Дело еще в том, что патогенная клеточная инфильтрация костного мозга изменяет в нем микроциркуляцию таким образом, что в циркулирующую кровь выходят незрелые клетки, недолго живущие в циркулирующей крови. Анемия вследствие сниженного образования и высвобождения в кровь эритропоэтина развивается у больных с хронической почечной недостаточностью в результате падения образования гормона почками, постепенно теряющими свои нормально функционирующие клеточные элементы. Анемии при сохраненной способности организма интенсифицировать эритропоэз могут быть постгеморрагическими. Если у больного в состоянии после кровопотери (пациенты с пептическими язвами желудка, больные после высокотравматичных оперативных вмешательств и др. ) резервы железа в организме достаточны для компенсаторной интенсификации образования эритроцитов, то о ней свидетельствует рост содержания ретикулоцитов в циркулирующей крови. Второй вид анемий с сохраненной способностью к интенсификации эритропоэза - это гемолитические анемии. Гемолитические анемии характеризует снижение продолжительности жизни эритроцитов в циркулирующей крови. Известно два основных пути преждевременной гибели эритроцитов. Во-первых, они могут разрушаться в кровеносном русле с высвобождением продуктов цитолиза непосредственно в плазму. Внутри- сосудистый гемолиз может быть обусловлен механической травмой эритроцитов, активацией на их поверхности системы комплемента, фиксации ее фракций на наружной клеточной мембране красной кровяной клетки, а также воздействием экзогенных токсинов. Второй из двух основных путей гемолиза - это поглощение эритроцитов макрофагами в печени и селезенке (элименты системы мононуклеарных фагоцитов), в которых они разрушаются, а продукты цитолиза подвергаются лизису через активность протео- литических ферментов фагоцитирующих клеток. Клетки системы мононуклеарных фагоцитов захватывают эритроциты при двух условиях: ♦ изменение поверхностных свойств эритроцитов, в частности связанное с фиксацией на них иммуноглобулинов со свойствами аутоантител; ♦ снижение деформируемости красных кровяных клеток, в том числе и в результате врожденных аномалий их строения. Дискоидная форма эритроцитов способствует их способности деформироваться для прохождения по микрососудам, поскольку площадь поверхности нормального дискоцита (нормального эритроцита) на 60-70 % превышает уровень, минимально достаточный для того, чтобы в клетке поместилось ее содержимое. Способность эритроцита к изменениям конфигурации обеспечивают: ♦ вязкоэластичные свойства его мембран; ♦ высокое отношение площади поверхности нормального эритроцита к его массе;. ♦ способность агрегации молекул гемоглобина в каком-либо локусе клетки. Нарушения какого-либо из данных свойств эритроцита может быть причиной гемолиза. В ответ на снижение длительности жизни эритроцитов в циркулирующей крови у больных с гемолитическими анемиями происходит компенсаторная интенсификация эритропоэза с ростом содержания ретику- лоцитов в циркулирующей крови и гиперплазией эритроидных клеток в костном мозге. Усиленная на системном уровне деструкция эритроцитов приводит к росту в сыворотке крови активности лактатдегидрогеназы и снижению в ней концентрации гаптоглобина. Усиленное разрушение эритроцитов может быть причиной роста содержания в плазме крови несвязанного билирубина и желтухи. Каждый из сотен видов гемолитической анемии можно отнести к одному из двух типов: ♦ Гемолитическая анемия как результат влияний факторов внешних по отношению к эритроцитам. ♦ Гемолитическая анемия вследствие причин, присущих самим эритроцитам. Гемолитическая анемия, развившаяся под влиянием факторов внешних по отношению к эритроцитам, может быть следствием образования аутоантител к аутоантигенам поверхности красных кровяных клеток. Аутоантитела относительно эритроцитов и клеток системы мононуклеарных фагоцитов выступают в качестве опсонинов. Образование комплексов аутоантитело-аутоантиген на поверхности красной кровяной клетки активирует на ее поверхности систему комплемента по классическому пути, что может быть одной из причин деструкции эритроцитов и гемолитической анемии. Окончательно выявить аутоиммунную природу гемолитической анемии позволяет тест Кумбса. Тест Кумбса дает информацию о фиксации на поверхности эритроцитов аутоантител и фракций системы комплемента (иммуноглобулины из класса в, фракция системы комплемента СЗ), которые как опсонины ведут к усиленной деструкции эритроцитов клетками системы мононуклеарных фагоцитов и вызывают гемолитическую анемию (сывороточные протеины-аутоопсонины). В основе теста лежит способность антител, полученных при иммунизации животных сывороточными про- теинами-аутоопсонинами, агглютинировать эритроциты больного с гемолитической анемией при условии фиксации протеинов-аутоопсонинов на их поверхности. При этом способность сывороток крови животных, содержащих антитела к протеинам-аутоопсонинам, вызывать агглютинацию эритроцитов с аутоопсонинами на поверхности обуславливает положительную прямую пробу Кумбса. Положительная прямая проба Кумбса свидетельствует об аутоиммунной природе гемолитической анемии. Тепловые антитела - это иммуноглобулины, наиболее интенсивно реагирующие с антигеном при температуре тела и относящиеся к классу в иммуноглобулинов. Эти антитела вызывают гемолиз как собственных эритроцитов больного, так и практически неповрежденных красных кровяных клеток переливаемой крови. Синдром анемии, связанный с тепловыми антителами, называют аутоиммунной гемолитической анемией. Так как в последние годы выявлен ряд лекарств, вызывающих данный синдром, то основное внимание стали уделять внешнему этиологическому фактору гемолитической анемии, возникающей через образование аутоантител. Поэтому стали чаще применять термин иммуногемолитическая анемия При иммуногемолитической анемии аутоопсонины вызывают взаимодействие эритроцитов с клетками системы мононуклеарных фагоцитов человека, которое придает пораженным красным кровяным клеткам шарообразную форму, то есть ведет к образованию сфероцитов. Это снижает нормальную деформируемость красных кровяных клеток как необходимое условие их быстрого прохождения через микрососуды селезенки, то есть предрасполагает к деструкции эритроцитов вследствие патогенного функционирования мононуклеарных фагоцитов. При наиболее тяжелой форме иммуногемолитической анемии происходит молниеносный массивный гемолиз как причина появления в циркулирующей крови свободного гемоглобина (гемоглобинемия) и гемоглоби- нурии, то есть свободного гемоглобина в конечной моче, а также острой почечной недостаточности. При синдроме Холодовой агглютинации гемолитическую анемию обуславливает рост образования системой иммунитета иммуноглобулинов со свойствами аутоантител к аутоантигенам поверхности эритроцитов больного (аутоантигены I, i, Pr, Gd, Sda). Наиболее интенсивно агглютинация эритроцитов под влиянием данных иммуноглобулинов, фиксированных на поверхности красных кровяных клеток, происходит при температуре окружающей клетки среды на уровне в 4 °С. Поэтому эти иммуноглобулины называют Холодовыми аутоантителами (иммуноглобулины класса М). В низких титрах, меньших, чем 1: 32, холодовые аутоантитела присутствуют во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы крови здоровых людей. Их образование иммунной системой возрастает при таких инфекциях как ми- коплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, инфекция вирусом Эпстайна- Барра, трипаносомоз и малярия. Образование холодовых аутоантител достигает пика через 2-3 недели инфекционного заболевания и не приводит к каким-либо патологическим последствиям, если только не вызывает гемолиза. Массивное высвобождение в циркулирующую кровь холодовых антител как причину гемолитической анемии обуславливают: а)лимфома; б) поликлональная пролиферация иммунокомпетентных клеток в ответ на стимуляцию иммунной системы антигенами Mycoplasma pneumoniae и при инфекционном мононуклеозе; в) аденовирусные инфекции и другие иммунопатологические состояния. У большинства больных агглютинация эритроцитов Холодовыми агглютининами наступает при температуре циркулирующей крови 32 °С. Следует заметить, что большинство холодовых аутоантител оказывают минимальное повреждающие действие или вообще не влияют на продолжительность жизни эритроцитов. Гемолитическую анемию, развивающуюся под влиянием факторов внешних по отношению к эритроцитам, могут вызывать токсические влияния на красные кровяные клетки со стороны возбудителей инфекционных заболеваний, и малярии в частности. Гиперлипопротеинемии через адсорбцию липопротеинов на поверхности эритроцита снижают его деформируемость, что может обуславливать незначительную гемолитическую анемию. Из-за адсорбции липопротеинов поверхностью красных кровяных клеток они становятся как бы утыканными микроскопическими шипами, что послужило причиной такого названия данного вида гемолитической анемии как «шпороклеточная». Шпороклеточная анемия осложняет течение хронической печеночной недостаточности как причины гиперлипидемии/гиперлипопротеинемии. Тромбоз и расстройства функции микрососудов могут быть причинами деструкции эритроцитов в их просвете и обуславливать гемолитическую анемию. Например, при диссеминированном внутрисосудистом свертывании отложения фибрина в просвете микрососудов повышают трение эритроцитов о сосудистую стенку, что служит фактором гемолиза и анемии. Причиной гемолиза может быть и деструкция эритроцитов при их трении о поверхности искусственных клапанов сердца. В основе гемолитических анемий вследствие причин присущих самим красным кровяным клеткам лежат различные врожденные нарушения структуры и функций эритроцитов, которые определяют их особую предрасположенность к преждевременной деструкции после начала циркуляции с кровью. Нарушение функции плазматической мембраны эритроцита как причина гемолитической анемии в частности обуславливает такую болезнь как наследственный сфероцитоз. При наследственном сфероцитозе генетически детерминированное расстройство функционирования активного переноса натрия и калия через наружную клеточную мембрану служит причиной отека красных кровяных клеток. В результате эритроциты приобретают шарообразную форму (сфероцитоз), то есть становятся сферо- цитами. Сфероциты характеризуют небольшие относительно макроцитов размеры, отсутствие бледной окраски центральной части клетки, которую наблюдают у нормальных эритроцитов, а также содержание гемоглобина более высокое, чем его концентрация в патологически не измененных красных кровяных клетках. Нарушения содержания натрия и воды в эритроцитах, связанные с наследственным сфероцитозом, обуславливают их особую подверженность деструкции в селезенке через функционирование локализованных там клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Поэтому спленэктомия (удаление селезенки) часто полностью подвергает гемолитическую анемию данного происхождения обратному развитию, несмотря на сохранение сфероцитоза. Наследственные нарушения структуры гемоглобина (гемоглобинопатии), которых известно уже более 250 разновидностей, - это следствия точечных мутаций, которые приводят к замене одной аминокислоты в глобиновой цепи гемоглобина другой. В результате растет жесткость мо лекулы гемоглобина, что снижает деформируемость эритроцитов, тем самым приводя к гемолитической анемии. Рост ригидности молекулы гемоглобина - это наиболее частая причина гемолитической анемии вследствие гемоглобинопатий. Примером гемолитической анемии, связанной с гемоглобинопатиями, может быть серповидно-клеточная анемия, при которой эритроциты содержат аномальный гемоглобин 51 При других гемоглобинопатиях эритроциты содержат патологические гемоглобины С, О и 8С. Для серповидноклеточной анемии характерны периодические гемолитические кризы с острой болью различной локализации, которую обуславливают нарушения периферического кровообращения, связанные с закупоркой микрососудов продуктами гемолиза. Генетически детерминированные аномалии на уровне цитозоля эритроцитов и внутриклеточных ферментов красных кровяных клеток также могут быть причинами врожденных гемолитических анемий. Красная кровяная клетка выходит из костного мозга в циркулирующую кровь без ядра и митохондрий. Лишенный генома зрелый эритроцит в течение 120 дней циркуляции с кровью в своем функционировании полностью зависит от того набора ферментов, который содержится в нем сразу после выхода в циркулирующую кровь. Поэтому любой наследственный дефицит внутриклеточных ферментов эритроцита снижает жизнеспособность красных кровяных клеток и может приводить к гемолитической анемии. Нередко причиной гемолитической анемии служит врожденный дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Известно уже более 150 разновидностей данной энзимопатии, наследование которой связано с Х-хромосомой. В результате наследственного дефицита активности фермента красные кровяные клетки становятся особенно подверженными повреждению свободными кислородными радикалами. Причина такого патологического изменения свойств эритроцитов состоит в особо
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|