Действие этиологического фактора анемии

Действие этиологического фактора анемии

Нормальный		Адекватный по­		Достаточная		Оптимальный уровень
системный		требностям ор­	V	концентра­		различия в содержании
транспорт		ганизма минут­	л	ция гемо­		кислорода между арте­
кислорода		ный объем кро­		глобина в		риальной и венозной
		вообращения		крови		кровью (авР02)

 

 

Системный транспорт кислорода, не соот­ветствующий потреб­ностям организма

I

Низкий относи­		Аномально низ­		Прежний
тельно потреб­	х	кая концентра­	X	уровень
ностей организ­		ция гемоглобина		авР02
ма МОК		в крови

 

 

Гемическая гипоксия

 

т

Нейрогуморальная адренергическая стимуляция сердца

Рост синтеза и вы­свобождения в кровь эритропоэтина

Увеличение содержа­ния 2, 3-дифосфогли- церата в эритроцитах

Метаболичес­кий лактат- ный ацидоз

 

Увеличение концен­трации гемоглобина в циркулирующей крови

X

 

Увеличение системного транспорта кислорода

Схема 32. 1. Компенсация гемической гипоксии, связанной с анемией

Гемоглобин, составляющий 95 % массы эритроцита, в основном со­стоит из глобина и содержащего железо компонента гема-протопорфири- на. Любое расстройство синтеза гемоглобина и (или) обмена железа мо­жет привести к анемии, которую характеризует низкое содержание гемо-

глобина в красных кровяных клетках. Как правило, при анемиях такого происхождения возникают гипохромш (низкое содержание гемоглобина в эритроцитах) и микрощтоз (снижение размеров красных кровяных кле­ток). Выделяют четыре основных вида анемий, возникающих вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа:

1. Железодефицитные анемии.

2. Анемии как следствия хронических воспалительных заболеваний.

3. Сидеробластные анемии.

4. Таллассемии.

АНЕМИИ, ВЫЗВАННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА И ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА

Железодефицитные анемии. Наиболее частая причина дефицита в ор­ганизме железа - это кровопотеря, в результате которой поступление же­леза в организм с пищей становится низким относительно уровня его ути­лизации при образовании эритроцитов. В частности к железодефицитным анемиям могут приводить: кровоизлияния из сосудов, поврежденных при образовании пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, мен­струальная кровопотеря. Иногда у новорожденных и детей утилизация железа для эритропоэза преобладает над его поступлением в организм, что без какой-либо кровопотери вызывает железодефицитную анемию.

Анемии вследствие хронических воспалительных процессов. У боль­ных с длительно текущими (более одного месяца) заболеваниями, патоге­нез которых во многом составляет хроническое воспаление, обычно раз­вивается легко или умеренно выраженная анемия. При этом тяжесть ане­мии находится в прямой связи с продолжительностью и выраженностью воспалительного процесса. Болезни, которые наиболее часто приводят к анемии такого происхождения, - это подострый бактериальный эндокар­дит, остеомиелит, абсцесс легкого, туберкулез и пиелонефрит. При ауто­иммунных болезнях на поверхности клеток пораженных ткани, органа образуются иммунные комплексы аутоантитело-аутоантиген. Это ведет к активации системы комплемента по классическому пути как инициирую­щему моменту воспаления, повреждающего ткани и органы больного. По­этому многие из аутоиммунных болезней следует считать заболеваниями, которые во многом характеризует выраженное хроническое воспаление. Чаще всего из аутоиммунных болезней к анемии вследствие хроническо­го воспаления приводит ревматоидный артрит.

Одной из причин анемии у больных со злокачественными новообра­зованиями является связанное с ними хроническое воспаление.

Непосредственными причинами анемии, обусловленной хроническим воспалением, в частности являются:

1. Угнетение образования эритроцитов костным мозгом как результат его длительной стимуляции цитокинами (колониестимулирующими фак­торами), образуемыми и высвобождаемыми клеточными эффекторами хронического воспаления.

2. Несостоятельность компенсации снижения продолжительности жизни эритроцитов в крови.

При анемиях вследствие хронического воспаления снижение содер­жания железа в эритробластах является следствием нарушения его дос­тавки к развивающимся эритроидным клеткам в костном мозге. Недоста­ток железа в эритроидных клетках приводит к гипохромии и микроцитозу эритроцитов. Дефицит железа, доступного для синтеза гемоглобина, ведет к росту содержания в эритроцитах протопорфирина. Массу железа, дос­тупную для эритропоэза, несмотря на его нормальное содержание в орга­низме, снижает избыточная системная активация мононуклеарных фаго­цитов, а также увеличение их числа (гиперплазия). В результате гиперпла­зии и гиперактивации в системе мононуклеарных фагоцитов происходит избыточный захват железа активированными мононуклеарами с повы­шенной способностью поглощать данный микроэлемент. Повышенная способность мононуклеаров поглощать железо во многом связана с высо­кой концентрацией в циркулирующей крови интерлейкина-1, которая рас­тет вследствие хронического воспаления. Под действием интерлейкина-1, циркулирующего с кровью и находящегося в межклеточных пространст­вах в повышенной концентрации, нейтрофилы всего организма интенсив­но высвобождают лактоферрин. Этот протеин связывает свободное желе­зо, высвобождаемое при деструкции отмирающих красных кровяных клеток, и в повышенных количествах транспортирует его к мононуклеа- рам, которые захватывают и удерживают данный микроэлемент. В ре­зультате развивается умеренное угнетение эритропоэза, обусловленное снижением доступности железа дли образования эритроидных клеток.

Предположительно одним из звеньев патогенеза анемий из-за хрони­ческого воспаления можно считать избыточную деструкцию эритроцитов как результат гиперактивации и гиперплазии в системе мононуклеарных фагоцитов. О ней свидетельствует укорочение жизни почти нормальных эритроцитов, патологические изменения которых сводятся к сниженному содержанию железа и росту содержания протопорфирина.

Сидеробластные анемии. Анемии такого рода связаны с нарушениями синтеза гема как компонента гемоглобина. Нарушения синтеза гемогло­бина при сидеробластных анемиях характеризует накопление железа в митохондриях, локализованных вокруг ядра аномальных эритроидных клеток (сидеробластов). Данные клетки называют «окольцованными», так как внутриклеточные депозиты железа формируют вокруг ядра клетки контур, напоминающий кольцо. Нарушения синтеза гема у больных с си- деробластными анемиями служат причиной гипохромии и микроцитоза.

Выделяют два основных вида сидеробластных анемий:

1. Наследственная сидеробластная анемия представляет собой моно- генное заболевание, передача которого от родителей больному связана с Х-хромосомой или наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Пред­положительно наследственную сидеробластную анемию вызывает врож­денный дефицит активности фермента синтетазы гамма-аминолевулино- вой кислоты (ключевой фермент первого этапа синтеза порфиринов). Уг­нетение активности энзима может быть первичным или является следст­вием врожденного нарушения метаболизма ее эссенциального кофактора, пиридоксаль-5 ’-фосфата.

2. Приобретенные сидеробластные анемии возникают чаще, чем на­следственные. Приобретенные сидеробластные анемии могут быть ре­зультатом побочного действия лекарств (изониазид и др). Кроме того, они могут быть идиопатическими.

Нарушение утилизации железа для образования гема при сидеробла- стных анемиях проявляет себя ростом содержания его ионов в сыворотке крови, а также возрастанием в ней концентрации ферритина.

Талассемия - это моногенное заболевание, в основе которого лежит угнетение синтеза одной из полимерных цепей, составляющих молекулу глобина. В зависимости от вида цепи, синтез которой снижен у больного, талассемию относят к одной из трех основных групп:

1. Альфа-талассемии. Эти заболевания вызывает делеция (удаление) из генома организма генов альфа-глобина. Существуют четыре таких ге­на. В зависимости от того, какой ген потерян геномом, сидеробластная анемия варьирует по степени тяжести от незначительной и без каких-либо заметных клинических проявлений до тяжелой, которая обуславливает гибель плода в утробе матери.

2. Бета-талассемии, которые обуславливает отсутствие или дис­функция соответствующего гена. При дисфункции гена его транскрип­ция происходит, но приводит к образованию аномальной РНК. Кроме того, дисфункция гена может состоять и в сниженном образовании нор­мальной РНК. Геном содержит два различных гена бета-глобина. По­этому существуют два вида бета-талассемий. При более тяжелом виде бета-талассемии (анемия Кулея) ее симптомы выявляют уже в детстве. Обычно в тридцатилетием возрасте, несмотря на гемотрансфузии, на­ступает летальный исход. При менее тяжелой бета-талассемии пока­заний к гемотрансфузиям нет, и анемия не ограничивает продолжитель­ность жизни.

При исследовании мазка крови кроме гипохромии и микроцитоза у больных с талассемиями выявляют пойкилоцитоз, то есть патологиче­скую вариабельность формы эритроцитов.

МАКРОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ

Макроцитарные анемии характеризует циркуляция с кровью аномаль­ных эритроцитов, диаметр которых превышает 100 мкм. Существуют три основных механизма развития макроцитарных анемий:

1. Усиление нормального эритропоэза. Ретикулоциты и юные формы эритроцитов по размерам превосходят нормальные красные кровяные

клетки. Компенсаторная интенсификация эритропоэза (в ответ на крово- потерю, хроническую гипоксию и др. ) может исчерпать резервы роста об­разования эритроцитов, что приводит к макроцитарной анемии с ростом содержания ретикулоцитов в циркулирующей крови.

2. Увеличение площади наружной мембраны эритроцита. Гиперлипи- демия (рост содержания липидов в плазме крови) через адсорбцию липи­дов на поверхности эритроцитов увеличивает размеры красных кровяных клеток и может обуславливать макроцитоз (появление в циркулирующей крови эритроцитов с диаметром, превышающим 100 мкм). При этом из- за патологических изменений эритроцитов падает время их циркуляции с кровью и развивается макроцитарная анемия.

3. Нарушения синтеза ДНК при пролиферации эритроидных клеток.

Мегсиюбластные анемии - болезни, которые характеризуют макроци­тоз и прочие патологические изменения клеток костного мозга и других быстро делящихся клеток, связанные с нарушениями синтеза дезоксири­бонуклеиновой кислоты.

У 90% больных с мегалобластной анемией ее обуславливают дефици­ты в организме витамина Вп и фолиевой кислоты. У других больных ме- галобластная анемия - это следствие побочного действия лекарственных веществ, таких как а) препараты, содержащие серу, б) метотрексат и гид- роксимочевина.

Связанный с белком витамин Вп (цианкобаламин, внешний фактор анемии Кастла) содержится в продуктах животного происхождения - в мясе, сырах, печени, яйцах и др. Под влиянием кулинарной обработки и протеолитических ферментов, секретируемых в просвет желудка, цианко­баламин освобождается от белка. Незначительная часть свободного вита­мина В|2 (примерно 1 %) всасывается в кровь из просвета желудка. Сво­бодный витамин Вп соединяется с образуемым и секретируемым парие­тальными клетками эпителия желудка гликопротеином (внутренний фак­тор анемии Кастла). Комплекс, образованный в результате соединения витамина и гликопротеина, связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов средней и каудальной части подвздошной кишки. Это представляет собой необходимое условие поступления цианкобаламина в циркулирующую кровь из просвета кишечника. В основном витамин де­понируется в печени. Запасы витамина В12 в организме велики и состав­ляют 2-5 мг при суточной потребности во внешнем факторе на уровне в

1 мкг. Поэтому недостаток витамина вследствие значительного снижения его поступления в просвет желудочно-кишечного канала или нарушений его усвоения развивается медленно, в течение 3-6 лет.

Выделяют следующие главные причины недостатка в организме ви­тамина В|₂:

1. Недостаточное поступление витамина в организм с пищей, что в развитых странах бывает крайне редко, и служит причиной мегалобласт­ной анемии у ортодоксальных вегетарианцев.

2. Нарушения секреции в просвет желудка внутреннего фактора анемии.

Это наиболее частая причина мегалобластной (пернициозной) анемии у больных. При пернициозной (лат. perniciosus - гибельный, опасный) анемии аутоиммунное поражение обкладочных клеток снижает высвобо­ждение в просвет желудка соляной кислоты и внутреннего фактора. Пер- нициозную анемию можно считать заболеванием аутоимунной природы, так как у 60 % больных в плазме крови выявляют аутоантитела к антиге­нам эпителиоцитов, секретирующих внутренний фактор, и (или) к самому внутреннему фактору. Пернициозная анемия может быть следствием снижения числа клеток желудочного эпителия, секретирующих внутрен­ний фактор, обусловленного удалением части или всего желудка. У не­большой части больных пернициозная анемия - это результат наследуе­мой по аутосомно-рецессивному типу неспособности эпителиоцитов же­лудка синтезировать внутренний фактор.

3. Недостаточное всасывание витамина из просвета подвздошной кишки. К нему приводит снижение общей площади внутренней поверхно­сти подвздошной кишки после ее резекции. Воспаление стенки кишки снижает в функциональном отношении интактную часть этой площади. Кишечные дисбактериоз и гельминтозы вызывают пернициозную анемию через усиленное потребление внешнего фактора микроорганизмами и гельминтами в просвете кишки. Дисбактериоз как причина пернициозной анемии особенно часто развивается в слепых петлях кишки. Пернициоз­ная анемия может быть одним из звеньев патогенеза синдрома недоста­точного кишечного всасывания, который как причину пернициозной ане­мии в частности вызывает снижение внешнесекреторной функции подже­лудочной железы.

Коферментная форма витамина Bi₂, метилкобаламин, необходим для нормального эритробластического кроветворения. Тетрагидрофолиевая кислота, которая образуется при участии метилкобаламина, - это суб­страт для синтеза 5, 10-метилтетрагидрофолиевой кислоты (кофермент­ная форма фолиевой кислоты). Эта кислота участвует в образовании ти- мидин-фосфата. Тимидин-фосфат - необходим для образования ДНК эритрокариоцитами и другими быстро делящимися клетками костного мозга. Недостаток тимидин-фосфата нарушает синтез ДНК, что вызыва­ет патологические изменения ее структуры. В результате эритрокарио- циты увеличиваются в размерах. Такие клетки получили название ме- галобластов (гр. megas - большой + гр. blastos - росток) и мегалоцитов и напоминают эритрокариоциты и мегалоциты эмбриона человека. Продолжительность жизни мегалоцитов невелика, и большая их часть (до 50 %) преждевременно разрушается в костном мозге, что ведет к анемии.

Основными патоморфологическими признаками мегалобластов явля­ются нечетко структурированное «открытое» клеточное ядро и зрелые цитоплазматические внутриклеточные органеллы, которых нет у нор­мальных экитроцитов. Неэффективный эритропоэз и усиленный интраме- дуллярный гемолиз при мегалобластных анемиях приводят к росту актив­ности в сыворотке крови лактатдегидрогеназы.

НОРМОХРОМНЫЕ НОРМОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ

Под нормохромными нормоцитарными анемиями понимают совокуп­ность болезней и патологических состояний, которые, в первую очередь, характеризует анемия при нормальных размерах, массе, строении крас­ных кровяных клеток и содержании гемоглобина в эритроцитах.

Различные нормохромные нормоцитарные анемии не связаны между собой общими для них звеньями патогенеза. Выделяют два основных ви­да нормохромных нормоцитарных анемий:

1. Анемии со сниженной способностью к интенсификации эритропоэза.

2. Анемии при сохраненной способности организма к усилению обра­зования эритроцитов.

При анемиях, вызванных сниженным образованием эритроцитов, РИ находится на патологически низком уровне. К ним относят гипо- или апластическую, а также миелофтизную анемии. Кроме того, к этому виду снижения числа циркулирующих с кровью эритроцитов и концентрации в ней гемоглобина принадлежат анемии вследствие сниженной секреции эритропоэтина и другие анемии, связанные с падением пролиферативной активности клеток костного мозга.

Гюго- апластические анемии - это группа анемий, обусловленных первич­ными нарушениями функций костного мозга, при которых в нем снижается образование и содержание клеток предшественников эритроцитов на пути эритропоэза (стволовых клеток). Термин «апластическая анемия» следует употреблять только в том случае, если из-за низкого содержания в костном мозге всех видов стволовых клеток возникают анемия, снижение содержания в циркулирующей крови нейтрофилов (нейтропения) и тромбоцитов (тром- бощтопения). Предполагают, что апластическая анемия развивается вслед­ствие разрушения или патологического изменения полипотентной стволовой клетки, что затрагивает все клеточные линии гемопоэза.

Примером наследственной апластической анемии может служить анемия Фанконщ которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинические проявления анемии Фанкони у больных выявляют уже в детском возрасте. Как наследственное заболевание анемия Фанкони соче­тается с такими врожденными дефектами развития как гипоплазия почек, отсутствие первых пальцев кистей и др. В основе болезни лежит врож­денная дисфункция внутриядерных систем репарации ДНК. В результате соматические мутации легко закрепляются в клеточных клонах, что мо­жет служить причиной хромосомных аберраций, в том числе и как при­чин угнетения гемопоэза.

У некоторых больных, которым предстоит пересадка костного мозга в связи с апластической анемией, после подавления иммунитета, вызы­ваемого лекарственными средствами со свойствами иммунодепрессан­тов, анемия во многом подвергается обратному развитию. Это свиде­тельствует об аутоиммуном механизме развития апластической ане­мии, который в основном составляет патогенное функционирование Т- лимфоцитов.

Апластическая анемия может быть следствием побочного эффекта ле­карственных средств и действия токсинов. Кроветворную функцию кост­ного мозга в определенных дозах подавляют иммунодепрессанты и проти­воопухолевые средства, которые влияют на гемопоэз одновременно с раз­рушающей злокачественные клетки ионизирующей радиацией. К таким препаратам относятся антагонисты фолиевой кислоты, алкилирующие средства, антрацикпины, производные нитрозомочевины, а также аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований. Воздействие на костный мозг ио­низирующей радиации может быть причиной необратимой аплазии.

Загрязнение среды обитания человека, и в особенности питьевой во­ды, производными бензола через действие данного токсического вещества на костный мозг также может вызывать обратимую эгоистическую ане­мию, которую в некоторых случаях характеризует макроцитоз.

Такой антибиотик как левомщетин (хлорамфеникол) оказывает на ко­стный мозг двоякое токсическое действие, которое находится в прямой связи с суточной дозой и длительностью применения препарата. Во- первых, побочный эффект антибиотика тормозит пролиферативную ак­тивность и угнетает способность к дифференциации клонов эритроидных клеток предшественников нормальных эритроцитов. Во-вторых (значи­тельно реже), левомицетин оказывает аналогичное воздействие на клоны клеток предшественников гранулоцитов и мегакариоцитов. При этом па­дение эритропоэза проявляет себя снижением концентрации в сыворотке крови железа и содержания ретикулоцитов в циркулирующей крови.

У некоторых больных апластическая анемия как результат побочного эффекта хлорамфеникола протекает по типу идиосинкразии с быстрым развитием панцитопении и высоким риском летального исхода.

Следует заметить, что установление связи апластической анемии с тем или иным лекарственным средством затруднено, так как больные часто принимают несколько препаратов.

Апластическая анемия может осложнять течение вирусных заболева­ний (вирусный гепатит, кроме его видов А и В, инвазия в организм и его клетки вируса Эпстайна-Барра, вирусные респираторные заболевания и др. ). Парвовирусы вызывают эгоистическую анемию, а также избиратель­но инфицируют эритробласты, что служит причиной гемолиза, обост­ряющего анемию.

Миелофтизная анемия - это следствие инфильтрации костного мозга опухолями, грэнулемами и замещения клеток костного мозга, учэствую- щих в гемопоэзе, соединительной ткэнью (миелофиброз). При этом ин­фильтрирующие костный мозг клетки могут быть местными по отноше­нию к костному мозгу или заносятся в него как метастазы твердых злока­чественных опухолей. Чзще всего в костный мозг метастазируют клетки злокачественных опухолей молочной, предстательной и вилочковой же­лезы, желудка и легких.

Грзнулематозное перерождение костного мозга отмечзется при далеко зашедшем костном туберкулезе. Первичные нарушения накопления липи­дов (болезни Гоше и Ниманна-Пика) в костном мозге через его жировое

перерождение вызывают снижение числа клеток, участвующих в гемопо- эзе, и обуславливают миелофтизную анемию.

Полагают, что анемия и тромбоцитопения как наиболее частые след­ствия патогенной клеточной инфильтрации костного мозга обусловлены не только простым заполнением пространства костного мозга клетками, не участвующими в гемопоэзе. Дело еще в том, что патогенная клеточная инфильтрация костного мозга изменяет в нем микроциркуляцию таким образом, что в циркулирующую кровь выходят незрелые клетки, недолго живущие в циркулирующей крови.

Анемия вследствие сниженного образования и высвобождения в кровь эритропоэтина развивается у больных с хронической почечной недоста­точностью в результате падения образования гормона почками, постепен­но теряющими свои нормально функционирующие клеточные элементы.

Анемии при сохраненной способности организма интенсифицировать эритропоэз могут быть постгеморрагическими. Если у больного в со­стоянии после кровопотери (пациенты с пептическими язвами желудка, больные после высокотравматичных оперативных вмешательств и др. ) резервы железа в организме достаточны для компенсаторной интенсифи­кации образования эритроцитов, то о ней свидетельствует рост содержа­ния ретикулоцитов в циркулирующей крови.

Второй вид анемий с сохраненной способностью к интенсификации эритропоэза - это гемолитические анемии. Гемолитические анемии ха­рактеризует снижение продолжительности жизни эритроцитов в цир­кулирующей крови. Известно два основных пути преждевременной гибели эритроцитов. Во-первых, они могут разрушаться в кровеносном русле с высвобождением продуктов цитолиза непосредственно в плазму. Внутри- сосудистый гемолиз может быть обусловлен механической травмой эрит­роцитов, активацией на их поверхности системы комплемента, фиксации ее фракций на наружной клеточной мембране красной кровяной клетки, а также воздействием экзогенных токсинов. Второй из двух основных путей гемолиза - это поглощение эритроцитов макрофагами в печени и селезенке (элименты системы мононуклеарных фагоцитов), в которых они разруша­ются, а продукты цитолиза подвергаются лизису через активность протео- литических ферментов фагоцитирующих клеток. Клетки системы моно­нуклеарных фагоцитов захватывают эритроциты при двух условиях:

♦ изменение поверхностных свойств эритроцитов, в частности свя­занное с фиксацией на них иммуноглобулинов со свойствами ауто­антител;

♦ снижение деформируемости красных кровяных клеток, в том числе и в результате врожденных аномалий их строения.

Дискоидная форма эритроцитов способствует их способности дефор­мироваться для прохождения по микрососудам, поскольку площадь по­верхности нормального дискоцита (нормального эритроцита) на 60-70 % превышает уровень, минимально достаточный для того, чтобы в клетке поместилось ее содержимое. Способность эритроцита к изменениям кон­фигурации обеспечивают:

♦ вязкоэластичные свойства его мембран;

♦ высокое отношение площади поверхности нормального эритроцита к его массе;.

♦ способность агрегации молекул гемоглобина в каком-либо локусе клетки. Нарушения какого-либо из данных свойств эритроцита мо­жет быть причиной гемолиза.

В ответ на снижение длительности жизни эритроцитов в циркули­рующей крови у больных с гемолитическими анемиями происходит ком­пенсаторная интенсификация эритропоэза с ростом содержания ретику- лоцитов в циркулирующей крови и гиперплазией эритроидных клеток в костном мозге. Усиленная на системном уровне деструкция эритроцитов приводит к росту в сыворотке крови активности лактатдегидрогеназы и снижению в ней концентрации гаптоглобина. Усиленное разрушение эрит­роцитов может быть причиной роста содержания в плазме крови несвя­занного билирубина и желтухи. Каждый из сотен видов гемолитической анемии можно отнести к одному из двух типов:

♦ Гемолитическая анемия как результат влияний факторов внешних по отношению к эритроцитам.

♦ Гемолитическая анемия вследствие причин, присущих самим эрит­роцитам.

Гемолитическая анемия, развившаяся под влиянием факторов внешних по отношению к эритроцитам, может быть следствием образования ауто­антител к аутоантигенам поверхности красных кровяных клеток. Ауто­антитела относительно эритроцитов и клеток системы мононуклеарных фа­гоцитов выступают в качестве опсонинов. Образование комплексов аутоан­титело-аутоантиген на поверхности красной кровяной клетки активирует на ее поверхности систему комплемента по классическому пути, что может быть одной из причин деструкции эритроцитов и гемолитической анемии.

Окончательно выявить аутоиммунную природу гемолитической анемии позволяет тест Кумбса. Тест Кумбса дает информацию о фиксации на по­верхности эритроцитов аутоантител и фракций системы комплемента (им­муноглобулины из класса в, фракция системы комплемента СЗ), которые как опсонины ведут к усиленной деструкции эритроцитов клетками систе­мы мононуклеарных фагоцитов и вызывают гемолитическую анемию (сы­вороточные протеины-аутоопсонины). В основе теста лежит способность антител, полученных при иммунизации животных сывороточными про- теинами-аутоопсонинами, агглютинировать эритроциты больного с гемо­литической анемией при условии фиксации протеинов-аутоопсонинов на их поверхности. При этом способность сывороток крови животных, содер­жащих антитела к протеинам-аутоопсонинам, вызывать агглютинацию эритроцитов с аутоопсонинами на поверхности обуславливает положи­тельную прямую пробу Кумбса. Положительная прямая проба Кумбса сви­детельствует об аутоиммунной природе гемолитической анемии.

Тепловые антитела - это иммуноглобулины, наиболее интенсивно реа­гирующие с антигеном при температуре тела и относящиеся к классу в иммуноглобулинов. Эти антитела вызывают гемолиз как собственных эритроцитов больного, так и практически неповрежденных красных кровя­ных клеток переливаемой крови. Синдром анемии, связанный с тепловыми антителами, называют аутоиммунной гемолитической анемией. Так как в последние годы выявлен ряд лекарств, вызывающих данный синдром, то основное внимание стали уделять внешнему этиологическому фактору ге­молитической анемии, возникающей через образование аутоантител. По­этому стали чаще применять термин иммуногемолитическая анемия

При иммуногемолитической анемии аутоопсонины вызывают взаимо­действие эритроцитов с клетками системы мононуклеарных фагоцитов человека, которое придает пораженным красным кровяным клеткам ша­рообразную форму, то есть ведет к образованию сфероцитов. Это снижа­ет нормальную деформируемость красных кровяных клеток как необхо­димое условие их быстрого прохождения через микрососуды селезенки, то есть предрасполагает к деструкции эритроцитов вследствие патогенно­го функционирования мононуклеарных фагоцитов.

При наиболее тяжелой форме иммуногемолитической анемии проис­ходит молниеносный массивный гемолиз как причина появления в цирку­лирующей крови свободного гемоглобина (гемоглобинемия) и гемоглоби- нурии, то есть свободного гемоглобина в конечной моче, а также острой почечной недостаточности.

При синдроме Холодовой агглютинации гемолитическую анемию обу­славливает рост образования системой иммунитета иммуноглобулинов со свойствами аутоантител к аутоантигенам поверхности эритроцитов боль­ного (аутоантигены I, i, Pr, Gd, Sd^a). Наиболее интенсивно агглютинация эритроцитов под влиянием данных иммуноглобулинов, фиксированных на поверхности красных кровяных клеток, происходит при температуре окру­жающей клетки среды на уровне в 4 °С. Поэтому эти иммуноглобулины на­зывают Холодовыми аутоантителами (иммуноглобулины класса М). В низ­ких титрах, меньших, чем 1: 32, холодовые аутоантитела присутствуют во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы крови здоровых людей. Их образование иммунной системой возрастает при таких инфекциях как ми- коплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, инфекция вирусом Эпстайна- Барра, трипаносомоз и малярия. Образование холодовых аутоантител дости­гает пика через 2-3 недели инфекционного заболевания и не приводит к ка­ким-либо патологическим последствиям, если только не вызывает гемолиза.

Массивное высвобождение в циркулирующую кровь холодовых анти­тел как причину гемолитической анемии обуславливают: а)лимфома; б) поликлональная пролиферация иммунокомпетентных клеток в ответ на стимуляцию иммунной системы антигенами Mycoplasma pneumoniae и при инфекционном мононуклеозе; в) аденовирусные инфекции и другие иммунопатологические состояния.

У большинства больных агглютинация эритроцитов Холодовыми агг­лютининами наступает при температуре циркулирующей крови 32 °С. Следует заметить, что большинство холодовых аутоантител оказывают минимальное повреждающие действие или вообще не влияют на продол­жительность жизни эритроцитов.

Гемолитическую анемию, развивающуюся под влиянием факторов внешних по отношению к эритроцитам, могут вызывать токсические влияния на красные кровяные клетки со стороны возбудителей инфекци­онных заболеваний, и малярии в частности.

Гиперлипопротеинемии через адсорбцию липопротеинов на поверхно­сти эритроцита снижают его деформируемость, что может обуславливать незначительную гемолитическую анемию. Из-за адсорбции липопротеинов поверхностью красных кровяных клеток они становятся как бы утыканны­ми микроскопическими шипами, что послужило причиной такого названия данного вида гемолитической анемии как «шпороклеточная». Шпорокле­точная анемия осложняет течение хронической печеночной недостаточно­сти как причины гиперлипидемии/гиперлипопротеинемии.

Тромбоз и расстройства функции микрососудов могут быть причинами деструкции эритроцитов в их просвете и обуславливать гемолитическую анемию. Например, при диссеминированном внутрисосудистом свертыва­нии отложения фибрина в просвете микрососудов повышают трение эрит­роцитов о сосудистую стенку, что служит фактором гемолиза и анемии.

Причиной гемолиза может быть и деструкция эритроцитов при их трении о поверхности искусственных клапанов сердца.

В основе гемолитических анемий вследствие причин присущих самим красным кровяным клеткам лежат различные врожденные нарушения структуры и функций эритроцитов, которые определяют их особую пред­расположенность к преждевременной деструкции после начала циркуля­ции с кровью.

Нарушение функции плазматической мембраны эритроцита как при­чина гемолитической анемии в частности обуславливает такую болезнь как наследственный сфероцитоз. При наследственном сфероцитозе гене­тически детерминированное расстройство функционирования активного переноса натрия и калия через наружную клеточную мембрану служит причиной отека красных кровяных клеток. В результате эритроциты при­обретают шарообразную форму (сфероцитоз), то есть становятся сферо- цитами. Сфероциты характеризуют небольшие относительно макроцитов размеры, отсутствие бледной окраски центральной части клетки, которую наблюдают у нормальных эритроцитов, а также содержание гемоглобина более высокое, чем его концентрация в патологически не измененных красных кровяных клетках. Нарушения содержания натрия и воды в эрит­роцитах, связанные с наследственным сфероцитозом, обуславливают их особую подверженность деструкции в селезенке через функционирование локализованных там клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Поэто­му спленэктомия (удаление селезенки) часто полностью подвергает гемо­литическую анемию данного происхождения обратному развитию, не­смотря на сохранение сфероцитоза.

Наследственные нарушения структуры гемоглобина (гемоглобинопа­тии), которых известно уже более 250 разновидностей, - это следствия точечных мутаций, которые приводят к замене одной аминокислоты в глобиновой цепи гемоглобина другой. В результате растет жесткость мо­

лекулы гемоглобина, что снижает деформируемость эритроцитов, тем са­мым приводя к гемолитической анемии. Рост ригидности молекулы гемо­глобина - это наиболее частая причина гемолитической анемии вследст­вие гемоглобинопатий. Примером гемолитической анемии, связанной с гемоглобинопатиями, может быть серповидно-клеточная анемия, при ко­торой эритроциты содержат аномальный гемоглобин 51 При других гемо­глобинопатиях эритроциты содержат патологические гемоглобины С, О и 8С. Для серповидноклеточной анемии характерны периодические гемо­литические кризы с острой болью различной локализации, которую обу­славливают нарушения периферического кровообращения, связанные с закупоркой микрососудов продуктами гемолиза.

Генетически детерминированные аномалии на уровне цитозоля эрит­роцитов и внутриклеточных ферментов красных кровяных клеток также могут быть причинами врожденных гемолитических анемий. Красная кро­вяная клетка выходит из костного мозга в циркулирующую кровь без ядра и митохондрий. Лишенный генома зрелый эритроцит в течение 120 дней циркуляции с кровью в своем функционировании полностью зависит от то­го набора ферментов, который содержится в нем сразу после выхода в цир­кулирующую кровь. Поэтому любой наследственный дефицит внутрикле­точных ферментов эритроцита снижает жизнеспособность красных кровя­ных клеток и может приводить к гемолитической анемии.

Нередко причиной гемолитической анемии служит врожденный де­фицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Известно уже бо­лее 150 разновидностей данной энзимопатии, наследование которой свя­зано с Х-хромосомой. В результате наследственного дефицита активности фермента красные кровяные клетки становятся особенно подверженными повреждению свободными кислородными радикалами. Причина такого патологического изменения свойств эритроцитов состоит в особо

⇐ Предыдущая35363738394041424344Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: