Гипертиреоз как синдром. Связь симптомов и звеньев патогенеза. Связь симптомов болезни Аддисона с патогенезом недостаточности надпочечников

Гипертиреоз как синдром.

Связь симптомов и звеньев патогенеза

 

Звено патогенеза (результат усиленного действия тиреоидных гормонов)

 

Расстройства сна, раздражитель­ность, непроизвольные дрожатель­ные движения

Снижение массы тела при хоро­шем аппетите и доступности пищи

Избыточное потение, в том чис­ле в условиях покоя и при ком­фортной температуре внешней среды: непереносимость роста температуры окружающей среды

Тахикардия, рост минутного объема кровообращения в услови­ях покоя, возрастание пульсового давления

Мышечная слабость. Больной помогает себе руками, когда встает со стула (симптом табурета)

Диарея

Аменорея

Повышение возбудимости центральной нервной системы и активация психических процессов

Рост потребления кислорода организмом и утили­зации свободной энергии на системном уровне. Уси­ление липолиза

Рост теплопродукции в организме, вторичный по отношению к интенсификации аэробного биологи­ческого окисления на системном уровне Рост адре­нергической стимуляции потовых желез вследствие повышения чувствительности адренорецепторов и угнетения активности фермента (моноаминооксида- за), разрушающего норадреналин

Рост чувствительности адренорецепторов на уров­не сердца. Возрастание потребления кислорода ор­ганизмом

Усиление вхождения в миоциты калия при росте выхода из них натрия как причина патологических изменений трансмембранного потенциала и падения возбудимости

Патогенно избыточная активация системы адени- латциклазы энтероцитов

Патогенез не ясен. Вторична по отношению к из­менению состояния всех клеток организма из-за по­вышенной концентрации тиреоидных гормонов в циркулирующей крови

 

Болезнь Грейвса может иметь семейный характер. От данного заболе­вания чаще страдают пожилые женщины. Офтальмопатия при болезни Грейвса также является семейной. Ее патогенез неясен. Офтальмопатию связывают с присутствием в крови больных так называемого экзофталь- мического фактора, возможно имеющего гипофизарное происхождение.

Симптом Грефе - при опускании глазного яблока веко двигается толчками, неравномерною - у больных болезнью Грейвса обусловлен эк­зофтальмом и поражением внеглазных мышц при офтальмопатии. Оди­ночные или множественные токсические аденомы щитовидной железы также могут вызывать тиреотоксикоз через не контролируемую систем­ной регуляцией патогенно избыточную секрецию тиреоидных гормонов. В данном случае причину тиреотоксикоза может элиминировать лишь хи­рургическое удаление аденомы или лечение радиоактивным йодом.

Тиреотоксикоз может быть ятрогенным, то есть обусловленным прие­мом внутрь или парентеральным введением препаратов, содержащих йод, которые приводят к возрастанию уровня синтеза тиреоидных гормонов.

Риск тиреотоксикоза как осложнения действия на организм йод-содержа- щих препаратов особенно велик у больных с многоузловым, эндемиче­ским зобом и болезнью Грейвса.

Тиреоидит, обуславливая высвобождение тиреоидных гормонов из воспаленной и болезненной железы, может быть причиной тиреотоксико­за. Предположительно тиреоидит, вызывающий тиреотоксикоз, связан с вирусной инфекцией.

Бета-один-адреноблокаторы как средства фармакотерапии при тирео- токсическом кризе снижают уровень возбуждения соответствующих ад- ренорецепторов на уровне сердца, тем самым снижая тахикардию как фактор риска сердечных аритмий у больных с предельно выраженным гипертиреозом.

Кроме того, данные средства снижают тяжесть тиреотоксикоза, тор­мозя превращение тироксина в трийодтиронин, то есть в наиболее актив­ный из тиреоидных гормонов.

Антагонисты кальциевых каналов снижают возбудимость рабочих и проводящих кардиомиоцитов, которая растет вследствие роста возбуди­мости адренорецепторов на уровне сердца.

Йод-содержащие препараты как средства терапии больных в со­стоянии тиреотоксикоза снижают концентрацию тироксина в крови, угнетая высвобождение тиреоидных гормонов из железы в циркули­рующую кровь.

ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ СЕКРЕЦИИ

ГОРМОНОВ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Одной из причин недостаточной секреции гормонов коры надпочеч­ников является поражение ткани железы, вызванное туберкулезом. Свя­занный с туберкулезом цитолиз клеток железы как причина недостаточ­ной секреции гормонов коры надпочечников достигает соответствующей распространенности через 10-20 лет после первичного инфицирования. Ведущая в развитых странах причина хронической недостаточности секреции гормонов коры надпочечников (болезни Аддисона) (табл. 28. 5) - это аутоиммунное поражение надпочечниковой ткани, вызывающее идио- патическую недостаточность надпочечников. Первичное звено патоге­неза идиопатической недостаточности надпочечников - это локальное воспаление, которое индуцируется образованием иммунных комплексов аутоантиген-аутоантитело через активацию системы комплемента по классическому пути.

Острую недостаточность секреции и эффектов гормонов коры надпо­чечников может обусловить хирургическое вмешательство на обеих над­почечниковых железах, которое предпринимают в связи с болезнью Ку­шинга или для удаления метастазов злокачественных опухолей легких в надпочечники. Другая ятрогенная причина недостаточности надпочечни-

Таблица 28. 5 Связь симптомов болезни Аддисона с патогенезом недостаточности надпочечников Симптом Звено патогенеза Гиперпигментация («бронзовый цвет кожи»), наиболее выраженная на откры­тых участках кожи, видимых слизистых оболочках, в области кожных складок и шрамов Артериальная гипотензия, в том чис­ле и ортостатическая Г ипогликемия Слабость и повышенная утомляе­мость, сонливость и спутанность соз­нания Анорексия, тошнота и рвота Рост образования меланоцитстимулирующе- го гормона, связанный с усилением секреции кортикотропина в ответ на недостаточную сек­рецию кортизола Снижение пермиссивного действия глюкокор- тикоидов на адренергическую стимуляцию эф­фекторов системы кровообращения Снижение интенсивности глюконеогенеза в результате падения действующей концентрации глюкокортикоидов во внутренней среде Гипоэргоз вследствие гипогликемии, а также низкой способности системы кровообращения повышать минутный объем кровообращения в от­вет на рост потребностей организма. Артериаль­ная, в том числе и ортостатическая, гипотензия Изменение внутрицентральных отношений вследствие гипогликемического гипоэргоза, скрытой или явной недостаточности кровооб­ращения

 

ков - угнетение секреции адренокортикотропного гормона в соответствии с принципом регуляции по механизму отрицательной обратной связи при длительном и частом введении во внутреннюю среду кортикостероидов как лекарственных средств. Такое ятрогенное угнетение секреции корти- котропина может быть стойким, сохраняясь как причина недостаточности надпочечников в течение одного года и более.

К редким причинам недостаточности секреции кортикостероидов от­носят амилоидоз, грибковые инфекции, двухстороннее кровоизлияние в надпочечники как побочный эффект лекарственных средств, снижающих свертываемость крови, а также метастазирование в надпочечники злока­чественных опухолей. Синдром приобретенного иммунодефицита у части больных приводит к недостаточности надпочечников через их по­ражение вследствие цитомегаловирусных и других инфекций.

Под вторичной недостаточностью коры надпочечников понима­ют снижение секреции глюкокортикоидов, связанное с гипопитуита- ризмом.

Нормальные секреция глюкокортикоидов и содержание гормонов ко­ры надпочечников в циркулирующей крови - необходимое условие под­держания нормальных, то есть соответствующих потребностям организ­ма, артериального давления и минутного объема кровообращения. Глю- кокортикоиды не оказывают прямого физиологического действия на эф­фекторы системы кровообращения, но требуются для проявления эффекта на артериолы и сердце катехоламинов и нервной адренергической стиму­ляции, то есть оказывают пермиссивное (англ. permissive - дозволяющий, позволяющий, разрешающий) действие.

Сниженное пермиссивное действие глюкокортикоидов в основном детерминирует низкую переносимость пациентов с болезнью Аддисона неспецифической стрессорной, любой защитной и патологической реак­ций, которые характеризует возрастание минутного объема кровообра­щения, обеспечивающее рост улавливания и потребления клетками сво­бодной энергии, а также доставку к ним энергетических и пластических субстратов:

♦ неспецифическая стрессорная приспособительная и компенсаторная реакция;

♦ состояние после ранений, травм и хирургических вмешательств, системная реакция на кровопотерю;

♦ сепсис, системная воспалительная реакция и др.

Кроме того, следует учитывать, что усиление секреции кортизола представляет собой необходимый элемент неспецифической стрессор­ной реакции на уровне эндокринного звена регуляции обмена веществ и кровообращения. При этом увеличение концентрации кортизола во вне­клеточной жидкости и крови через усиление катаболизма и пермиссив- ного действия глюкокортикоидов на сердце повышает доставку энерго­пластических субстратов клеткам при защитно-приспособительном сис­темном перераспределении энергопластических субстратов, составляю­щем суть стресса. В результате стрессорной интенсификации секреции глюкокортикоидов у пациентов с болезнью Аддисона окончательно па­дает уровень секреции гормонов коры надпочечников и развивается ад­реналовая кома. Звенья патогенеза адреналовой комы в основном пред­ставляют собой следствия низкого пермиссивного действия глюкокор­тикоидов на сердце и сосуды, а также недостаточной активности во вне­клеточной жидкости и циркулирующей крови минералкортикоидов. Из звеньев патогенеза адреналовой комы и недостаточности надпочечников нельзя исключить гипогликемии, патогенез которой в основном склады­вается из неограниченного действием кортизола эффекта инсулина, что на системном уровне приводит к патологическому преобладанию анабо­лизма (в частности росту утилизации глюкозы для гликолиза) и тормо­жению катаболизма. В результате падение глюконеогенеза, рост образо­вания гликогена и утилизации глюкозы при гликолизе снижают концен­трацию глюкозы в крови в такой степени, что гипогликемия может быть ведущей причиной комы у больных с синдромом Аддисона.

При болезни Аддисона и идиопатической недостаточности надпочеч­ников снижение уровня секреции глюкокортикоидов представляет собой результат воспаления и цитолиза клеток железы, вызванных туберкулезом или аутоиммунным поражением надпочечников. Причина недостаточной секреции нормальных гормонов коры надпочечников у больных с адрено- генитальным синдромом - врожденный дефицит активности ключевых ферментов синтеза кортизола, 21-гидроксилазы или 11-бета-гидрокси- лазы. Адреногенитальный синдром - это моногенное заболевание, насле­дуемое по аутосомно-рецессивному типу. В результате генетически де­терминированного дефицита соответствующих энзимов надпочечники не обладают адекватной потребностям организма способностью синтезиро­вать нормальный кортизол. Падение концентрации гормона во внекле­точной жидкости и плазме крови в соответствии с принципом регуляции по отрицательной обратной связи служит стимулом для роста секреции аденогипофизом кортикотропина. Рост секреции кортикотропина обу­славливает гиперплазию надпочечников. Под влиянием высокой дейст­вующей концентрации кортикотропина надпочечники интенсивно обра­зуют и высвобождают аномальные стероиды, обладающие биологической активностью андрогенов. В результате у женщин с адреногенитальным синдромом развивается вирилизм. Вирилизм (лат. ушИб, мужской) - на­личие у женщин вторичных мужских половых признаков, то есть гирсу- тизма, характерного для мужчин строения скелета и произвольных мышц, массивного клитора, а также низкого тембра голоса. Вирилизм у больных девочек иногда можно выявить сразу после рождения, и он про­грессирует в первые годы жизни. Под влиянием высокой концентрации во внутренней среде аномальных стероидов со свойствами андрогенов рост тела в первые годы жизни ускорен. В дальнейшем по ходу онтоге­неза рост тела детей с адреногенитальным синдромом замедляется, что связано с преждевременным (до полового) созревания окостенением в области эпифизов длинных трубчатых костей. Рост содержания стерои­дов со свойствами андрогенов в циркулирующей крови в соответствии с принципом регуляции по механизму отрицательной обратной связи ве­дет к падению секреции аденогипофизом гонадотропинов. В результате у больных девочек не происходит становления нормального менстру­ального цикла.

Хотя у мальчиков с адреногенитальным синдромом некоторые из вто­ричных половых признаков появляются раньше, чем у здоровых детей, половое созревание у них полноценным считать нельзя. Дело в том, что дефицит секреции гонадотропинов обуславливает недоразвитие половых желез и неполноценный сперматогенез, несмотря на вторичные половые признаки и наступление соответствующего периода онтогенеза у подро­стков мужского пола с адреногенитальным синдромом.

Патогенетическим средством терапии и предупреждения дефектов развития у больных с адреногенитальным синдромом служит введение им препаратов на основе глюкокортикоидов (например, 25-50 мг кортизона в сутки). Рост концентрации экзогенных кортикостероидов во внутренней среде и плазме крови в соответствии с принципом регуляции по механиз­му отрицательной обратной связи снижает уровень секреции адренокор- тикотропного гормона, тем самым уменьшая концентрацию аномальных стероидов со свойствами андрогенов в плазме крови. Это возвращает сек- •рецию гонадотропинов на уровень адекватный для нормального полового созревания. В результате у больных девочек вирилизм и гирсутизм под­вергаются обратному развитию, и происходит становление нормального менструального цикла. У больных мальчиков и подростков заместитель­ная терапия кортикостероидами посредством действия аналогичного ме­ханизма обуславливает нормальное половое созревание, то есть формиро­вание образующих и секретирующих тестостерон клеток Лейдига и выво­дящих сперму канальцев яичек.

Врожденный дефицит активности 21-гидроксилазы как причина адре- ногенитального синдрома может приводить к низкому относительно по­требностей систем регуляции и организма синтезу корой надпочечников альдостерона. Дефицит альдостерона обуславливает потерю организмом натрия. Снижение содержания натрия в организме ведет к падению объе­ма внеклеточной жидкости. Снижение объема внеклеточной жидкости может быть причиной летального исхода у новорожденных, если только верный диагноз не диктует необходимости экстренной коррекции дефи­цита объема внеклеточной жидкости путем внутривенной инфузии изо- осмоляльных относительно внеклеточной жидкости растворов. При де­фиците альдостерона проводят заместительную терапию, вводя больным препараты, обладающие свойствами минерапкортикоидов.

При адреногенитальном синдроме, обусловленном генетически де­терминированным дефицитом активности 11-гидроксилазы, стимуляция коры надпочечников высокой действующей концентрацией кортикотро- пина приводит к усиленному синтезу деоксикортикостерона, обладающе­го свойствами минералкортикоида. Рост активности минерапкортикоидов во внутренней среде (частный случай вторичного гиперальдостеронизма) повышает содержание в организме натрия, что увеличивает объем вне­клеточной жидкости и вызывает артериальную гипертензию. Одновре­менно в силу усиленного влияния минерапкортикоидов на почки растет экскреция с мочой калия и развивается гипокалиемия.

В основе синдрома Кушинга лежат избыточная секреция и дейст­вие на клетки-эффекторы глюкокортикоидов. Избыток глюкокортикои- дов как катаболических гормонов антагонистов инсулина через сдвиг соотношения между анаболизмом и катаболизмом в сторону последнего вызывает нарушения развития и деградацию соединительной ткани. В результате синдром характеризуют: а) повышенная ломкость сосудистой стенки; б) снижение массы скелетных мышц как причина мышечной слабости; в) остеопороз. В основном системный остеопороз захватывает позвонки различных отделов. Повышенная ломкость сосудистой стенки проявляет себя частыми и массивными подкожными кровоизлияниями, причинами которых могут быть незначительные травмы. Больные с син­дромом Кушинга страдают от ожирения, при котором жир в основном^: аккумулируется в подкожной жировой клетчатке живота, спины, над- плечий и ягодиц. Своеобразный характер ожирения связан с тем, что; глюкокортикоиды стимулируют липолиз в одних частях тела (конечно-) сти) и липогенез в других (лицо и туловище). Из-за увеличения массы; адипоцитов в области лица, у больных с синдромом Кушинга оно при-| обретает характерную «лунообразную» форму. При этом обычно всегда есть гиперемия кожи лица. Вследствие перерастяжения кожи в областях аккумуляции жира и в результате системной деградации соединитель­ной ткани на коже больных появляются характерные красные (почти фиолетовые) полосы.

Известно, что глюкокортикоиды способствуют повышению образова­ния и высвобождения глюкозы печенью:

♦ вызывая рост скорости глюконеогенеза;

♦ усиливая через интенсификацию протеолиза высвобождение ами­нокислот в качестве субстратов глюконеогенеза из мышечной и лимфоидной ткани;

♦ оказывая пермиссивный эффект, то есть как бы «позволяя» другим катаболическим гормонам оказывать свое действие с максимальной эффективностью.

Все это приводит к гипергликемии, которую усиливает эффект глюко- кортикоидов как антагонистов инсулина. В результате у больных с син­дромом Кушинга выявляют патологически низкую толерантность по от­ношению к глюкозе.

Как катаболические гормоны антагонисты инсулина глюкокортикои­ды в избыточной действующей концентрации повышают липолиз и кон­центрацию свободных жирных кислот в плазме крови, вызывая незначи­тельный метаболический ацидоз, который возникает вследствие роста об­разования кетоновых тел.

Известно, что адекватные потребностям организма секреция и эффек­ты гормонов коры надпочечников представляют собой необходимое ус­ловие нормальных высшей нервной деятельности и развития личности. У больных с синдромом Кушинга избыточная секреция глюкокортикоидов приводит к периодическому деструктивному поведению, которое сменя­ют периоды депрессии. Патологические сдвиги высшей нервной деятель­ности столь выражены, что служат причиной неправильного диагноза эн­догенной депрессии или шизофрении у больных с синдромом Кушинга. Если синдром Кушинга развивается у детей, то антианаболическое дейст­вие кортизола приостанавливает рост тела.

Выделяют гипоталамо-гжофизарный синдром Кушинга, который ха­рактеризует двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников. У 70 % больных с синдромом Кушинга (пациентов с гипоталамо-гипофизарным синдромом Кушинга) дизрегуляция на уровне гипоталамических центров приводит к извращению регуляции секреции глюкокортикоидов в соот­ветствии с принципом «отрицательной обратной связи». В результате секреция кортикотропина аденогипофизом не тормозится при концентра­ции кортизола в крови, которая в четыре-пять раз больше нормальной.

Патогенетическим средством терапии гипоталамо-гипофизарного синдрома Кушинга выступает хирургическое вмешательство с целью дву­стороннего удаления гиперплазированной железы (билатеральная адре- налэктомия). После операции патологические следствия избыточной сек­реции глюкокортикоидов во многом подвергаются обратному развитию.

Падение концентрации кортизола в крови предельно повышает секре­цию кортикотропина. В результате возрастает образование меланоцит- стимулирующего гормона, что, как и при болезни Аддисона, может обу­словить темную пигментацию («бронзовый оттенок») кожи. Больным с удаленными надпочечниками показана заместительная терапия препара­тами на основе глюкокортикоидов. В последующем больные, перенес­шие данное оперативное вмешательство, приобретают определенный опыт, и в предверии стресса той или иной природы сами увеличивают дозу кортикостероидов.

У части больных после билатеральной адреналэктомии постоянно предельно повышенный уровень секреции кортикотропина служит при­чиной образования вторичной базофильной аденомы гипофиза.

У 20 % больных с синдромом Кушинга его причиной является пер­вичная базофильная аденома гипофиза. В таких случаях предпринимают оперативное вмешательство на гипофизе.

У 10 % больных с синдромом Кушинга его причина - это аденома ко­ры надпочечников, продуцирующая патогенно избыточное количество глюкокортикоидов при подавлении секреции кортикотропина из-за высо­кой концентрации кортизола в крови. После введения таким больным препаратов кортикостероидов в определенной и высокой дозе секреция глюкокортикоидов не падает, как это бывает при гипоталамо-гипофи- зарном синдроме Кушинга. После операции удаления аденомы существу­ет опасность острой надпочечниковой недостаточности, то есть адренало­вого криза. Дело в том, что из-за подавления секреции кортикотропина вследствие патогенно высокой секреции кортизола аденомой, другая и не содержащая аденомы железа атрофируется, причем атрофия часто имеет необратимый характер.

Синдром Кона (первичный гипералъдостеронизм) — это следствие образования опухоли надпочечников, клетки которой обладает избира­тельной способностью секреции альдостерона. Избыточно патогенное об­разование альдостерона опухолью через рост реабсорбции натрия из про­света канальцев нефронов увеличивает общее содержание натрия в орга­низме, а значит повышает объем внеклеточной жидкости. Расширение внеклеточного жидкостного сектора ведет к отекам и росту преднагрузки сердца как причинам увеличения минутного объема кровообращения и артериальной гипертензии.

Одновременно с ростом реабсорбции натрия растут экскреция почка­ми калия и протонов, а также образование и реабсорбция бикарбонатных анионов. В результате расстройства водно-солевого обмена и кислотно­основного при синдроме Кона, кроме увеличения объема внеклеточной жидкости, составляют гипокалиемия и метаболический алкалоз. Гипока- лиемия вызывает мышечную слабость, сердечные аритмии, а также паде­ние концентрационной способности почек. Падение концентрационной способности почек в результате гипокалиемии повышает объем выделяе­мой мочи и служит причиной никтурии, то есть частого мочеиспускания по ночам, препятствующего нормальному сну.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕР-, ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ

И РАССТРОЙСТВ СЕКРЕЦИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Ионы кальция как эффекторы систем регуляции вовлечены в осущест­вление важнейших функций, оказывая влияние на проведение возбужде­ния через нейромышечный синапс, сокращение скелетных мышц и мио­карда, являясь фактором свертывания крови, обеспечивая целостность мембран и трансмембранный перенос ионов, индуцируя секрецию ряда гормонов и нейромедиаторов, а также осуществляя на внутриклеточном уровне действие многих агентов эндокринной регуляции. Нормальное протекание этих процессов обеспечивается тем, что концентрация иони­зированного кальция в плазме крови удерживается в узких нормальных пределах. Так как кальций участвует в регуляции важнейших функций, а диапазон нормальных колебаний его концентрации в плазме крови весьма узок, то толерантность организма к патологическим сдвигам концентра­ции кальция в плазме крови исключительно низка.

Адекватная потребностям организма концентрация катиона кальция и фосфатного аниона во внеклеточной жидкости представляет собой необ­ходимое условие ненарушенной минерализации костей.

Очень низкая концентрация ионизированного кальция в цитозоле кле­ток поддерживается ионными насосами, встроенными в клеточные мем­браны. Так как градиент концентраций свободных ионов кальция между цитозолем клеток и интерстицием исключительно высок, то даже не­большие сдвиги проницаемости наружной клеточной мембраны приводят ко значительным изменениями внутриклеточной концентрации Са²⁺. Интенсивность поступления свободных ионов кальция в клетку опреде­ляется как его содержанием в межклеточных пространствах, так и ха­рактером влияний гормонов и медиаторов. Таким образом, нормальное осуществление клеточных функций на молекулярном уровне структур­но-функциональной организации критически зависит от постоянства внеклеточной концентрации кальция. Поэтому небольшие сдвиги со­держания ионизированного кальция во внеклеточном секторе обуслав­ливают системные патологические изменения состояний клеточных эф­фекторов функций, расстройства функциональных систем и нарушения гомеостазиса.

Нормальная общая концентрация кальция в сыворотке крови варьиру­ет в пределах от 8, 8 до 10, 4 мг/100 мл (2, 2-2, 6 ммоль/л). Ее составляют: а) кальций, связанный с белками плазмы крови (40 % общей концентра­ции кальция); б) кальций, циркулирующий с кровью в комплексе^[8] с цит- ратным, сульфатным, лактатным и фосфатным анионами (15 %); в) иони­зированный кальций, то есть фракция общей концентрации кальция в сы­воротке, обладающая наибольшей биологической активностью (45 %).

Содержание ионизированного кальция в сыворотке определяют сразу по­сле забора пробы крови с использованием ионообменных электродов и в анаэробных условиях (отсутствие в среде протекания реакции свободного кислорода).

Общее содержание кальция в сыворотке зависит от концентрации в ней альбумина. Снижение содержания альбумина в сыворотке на 10 г/л приводит к падению общего содержания в ней кальция на 0, 8 мг/100 мл. Перемещение воды из сосудистого жидкостного сектора в интерстици­альный как следствие портальной гипертензии, застойной сердечной не­достаточности, гиперцитокинемии и системной воспалительной реакции, других патологических состояний и типовых патологических процессов у части больных через гемоконцентрацию вызывает рост общего содержа­ния кальция в сыворотке. Концентрация кальция растет только в том слу­чае, если патологическое возрастание проницаемости стенки микрососу­дов не приводит к одновременному выходу альбумина из плазмы крови в интерстиций. Так в частности происходит на определенной и критической стадии системной воспалительной реакции, вызывающей множественную системную недостаточность. Вместе с альбумином в межклеточные про­странства из плазмы крови уходит и кальций. В результате, несмотря на гемоконцентрацию, общее содержание кальция в сыворотке остается не­изменным.

Связывание кальция альбуминами сыворотки крови - это обратная функция концентрации в ней протонов. Снижение pH крови на 0, 1 повыша­ет концентрацию ионизированного кальция в сыворотке на 0, 12 мг/100 мл.

Паратиреоидный гормон увеличивает концентрацию ионизированного кальция в плазме крови, в том числе и снижая уровень связывания каль­ция ее альбуминами.

Переход наших предков на пути эволюции из водной среды обитания в наземную, где кальций относительно дефицитен, во многом зависел от развития сложной физиологической системы, конечный полезный при­способительный результат которой - это удержание концентрации каль­ция во внутренней среде в пределах диапазона нормальных колебаний. В качестве агентов эндокринной регуляции в функционировании данной системы участвуют три гормона - паратиреоидный, кальцитриол, то есть (витамин 0)-гормон, и кальцитонин.

При падении концентрации ионизированного кальция в плазме крови до уровня более низкого, чем 1, 1 ммоль/л, растет секреция паратиреоид- ного гормона (ПТГ). ПТГ восстанавливает нормальную концентрацию кальция во внеклеточной жидкости и сыворотке крови через прямое влияние на кости, почки и опосредованное действие на слизистую обо­лочку кишечника (стимуляция синтеза кальцитриола). ПТГ увеличивает скорость вымывания из костей как органических, так и неорганических, компонентов, что обеспечивает перемещение ионизированного кальция из костей в плазму крови. Гормон снижает экскрецию почками кальция,. что также повышает его содержание во внеклеточной жидкости и плазме. , Посредством стимуляции синтеза кальцитриола ПТГ увеличивает эффек-.

тивность всасывания Са²⁺ в кишечнике и тем самым поднимает уровень содержания кальция во внутренней среде. Быстрее всего реализуется эф­фект ПТГ на почки, но в основном уровень концентрации кальция повы­шается вследствие влияния гормона на кости. Таким образом, за счет ве­щества кости предотвращается развитие гипокальциемии.

Для переноса катиона кальция и фосфатного аниона через слизистую оболочку кишечника необходимы:

♦ захват и перенос ионов через мембрану щеточной каемки и микро­ворсинок;

♦ транспорт ионов через обращенную в просвет кишечника часть плазматической мембраны эпителиоцита;

♦ перенос ионов через базолатеральную часть наружной мембраны эпителиоцита в интерстиций.

Очевидно, что кальцитриол активирует перенос кальция на одном или более из этих трех этапов.

Если не происходит интенсивных изменений жесткости скелета в от­вет на возрастание или снижение нагрузки, то костная ткань находится в состоянии динамического равновесия, которое характеризует сбалансиро­ванность ее образования и резорбции. При этом костная ткань служит ог­ромным резервуаром кальция, который можно оперативно использовать для удержания в нормальных пределах концентрации кальция во внут­ренней среде. Около 1 % кальция скелета составляет его легкообмени- вающийся пул. Еще 1 % содержит периостальное пространство. ПТГ сти­мулирует транспорт кальция из периостального пространства через мем­брану, отделяющую внеклеточную жидкость от периостальной. Усилива­ет данный вид трансмембранного переноса ионов и кальцитриол. Кальци- тонин способен предотвращать этот эффект и уменьшает резорбцию ко­стной ткани.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

Гиперкальциемия - это патологическое состояние всего организма, обу­словленное патогенным ростом общего содержания во внеклеточной жид­кости калы{ия, который приводит к возрастанию общей концентрации кальция в сыворотке крови до уровня более высокого, чем 10, 5 мг/100 мл (2, 63 ммоль/л), и (или) увеличению содержания в сыворотке крови ионизиро­ванного кальция до величины большей, чем 4, 8 мг/100 мл (1, 2 ммоль/л).

Частота развития гиперкальциемий среди представителей основной по­пуляции варьирует от 0, 05 до 0, 6 %. В 70-80 % случаев гиперкальциемию обуславливают злокачественные опухоли и первичный гиперпаратиреоз.

После внутривенной инфузии определенной массы Са²⁺ его концен­трация в сыворотке крови возвращается в нормальные пределы после экс­креции почками 10-15 % введенной массы кальция. Остальная часть пе­ремещается в кости скелета. В этой связи одной из функций костей следу­ет считать функцию депо кальция, которое организм использует для бы­строй аккумуляции Са²⁺, предотвращающей патогенное возрастание со­держания ионизированного кальция в плазме (сыворотке) крови. Поэтому гиперкальциемию следует рассматривать как результат дисбаланса между интенсивностью функционирования остеобластов (действия остеобласти- ческих факторов) и остеокластов (влияния факторов остеолиза) при пре­обладании активности последних.

У 90 % больных с гиперкальциемией ее вызывают:

♦ первичный гиперпаратиреоз;

♦ злокачественные опухоли;

♦ гранулематозные заболевания, которые характеризует образование множества гранулем (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз).

При гранулематозных заболеваниях гиперкальциемия - это следствие повышенного образования на системном уровне (витамин 0)-гормона мононуклеарными фагоцитами, активированными в области гранулем.

У части больных гиперкальциемия представляет собой следствие по­бочного действия диуретиков из группы тиазидов. Тиазиды обостряют гиперкальциемию у больных с первичным гиперпаратиреозом, усиливая реабсорбцию кальция в проксимальных и начальных отделах дистальных канальцев нефрона.

Гиперкальциемия может быть одной из составляющих синдрома ги- пертиреоза. Гиперкальциемия вследствие гипертиреоза обусловлена уси­лением остеолитической активности под влиянием тиреоидных гормонов, циркулирующих с кровью в повышенной концентрации. Кроме того, из­вестно, что гипертиреоз вызывает снижение секреции паратгормона, что ведет к гипокальциемии.

Гиперкальциемия у больных с гипотиреозом - это результат систем­ного угнетения анаболических процессов в организме на уровне костной ткани.

Отравление витамином Б вызывает ятрогенную гиперкальциемию, наиболее частую при многократном гемодиализе и у женщин, которым витамин назначают для лечения остеомаляции.

У больных с хронической почечной недостаточностью и уремическим синдромом гиперкальциемия выступает следствием вторичного и третич­ного гиперпаратиреоза (гиперпаратиреоидизма) (см. главу, посвященную патофизиологии почек).

Первичный гиперпаратиреоз - это следствие выхода из под контроля системной регуляции секреции ПТГ одной или более паращитовидными железами. Вторичный гиперпаратиреоз - патологическое состояние вследствие роста секреции ПТГ в ответ на снижение концентрации каль­ция во внеклеточной жидкости и плазме крови, обусловленное хрониче­скими заболеваниями почек (хронической почечной недостаточностью), синдромом низкого кишечного всасывания и другими патологическими состояниями, снижающими содержание Са²⁺ во внеклеточной жидкости. Как защитная реакция возрастание секреции ПТГ избыточно относитель­но стимулов, его вызвавших. В результате реакция становится патоген­ной, то есть не возвращает концентрацию кальция в плазме крови в диа­пазон нормальных изменений, а вызывает гиперкальциемию.

Причины первичного гиперпаратиреоза - одна или более аденом па- ращитовидных желез (90 % случаев первичного гиперпаратиреоза), ги­перплазия всех четырех желез (около 10 %), карцинома паращитовидной железы (менее 1 %). Если первичный гиперпаратиреоз представляет со­бой семейное заболевание, то он нередко сочетается с развитием новооб­разований в других железах внутренней секреции, чаще всего с опухоля­ми гипофиза, щитовидной железы и надпочечников {синдром множест­венной эндокринной неоплазии). Чаще первичный гиперпаратиреоз разви­вается после менопаузы у пожилых женщин.

Ведущее звено патогенеза первичного гиперпаратиреоза - гиперкаль- циемия. Многообразие функций, в регуляцию которых в качестве эффек­торов регуляторных систем вовлечены ионы кальция, определяет широ­кий спектр симптомов гиперкальциемии. Как синдром гиперкальциемию составляют тошнота, анорексия, рвота, та или иная степень угнетения высшей нервной деятельности и сознания вплоть до ступора и комы, по­вышенная утомляемость, мышечная слабость, кальцификация роговицы, пептические язвы желудка (результат избыточной секреции обкладочны- ми клетками эпителия желудка, стимулом которой является повышенная концентрация во внеклеточной жидкости ионов кальция), остеопения (снижение плотности кости и уменьшение костной массы из-за недоста­точного образования остеоидной ткани), «барабанные палочки» (состоя­ние, приводящее к увеличению кончиков пальцев рук и ног, а также бле­ску ногтей и их изогнутости по длиннику), боли в суставах, кальцифика­ция различных тканей, которая в почках может приводить к полиурии, укорочение интервалов ()-Т на электрокардиограмме.

Псевдогиперпаратиреоз (гиперкалъциемия злокачественных заболева­ний) у 50 % больных связан с патологичес

⇐ Предыдущая33343536373839404142Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: