 |
9. Нарушения зрительного восприятия. Зрительные агнозии.
|
|
|
|
Гнозис – это восприятие, осуществляемое произвольно (как высшая психическая функция).
Восприятие в целом – понятие более широкое.
В случае гнозиса (гностической деятельности) присутствует перцептивная задача.
Гнозис предполагает наличие операции принятия решения об отражаемом объекте. Принятие решения принимается на основе перебора гипотез и выбора той, которая соответствует отражаемому объекту в текущей ситуации.
Процесс восприятия активен.
Нарушения гнозиса – агнозии [термин придумал Фрейд].
Расстройства гнозиса возникают при сохранном сенсорном обеспечении.
Расстройства гнозиса в чистом виде так, как они описаны в классификациях, встречаются крайне редко.
Во взаимодействии анализаторов заложен компенсаторный ресурс на случай нарушения. Поэтому расстройства гнозиса не являются фатальными для человека.
В целом нарушениями сенсорной системы занимается неврология, а не нейропсихология. Исключение – когда нарушение сенсорной системы приводит к расстройству гнозиса. Гемианопсия – выпадает половина поля зрения. Если выпадает правая сторона зрительного поля, зрительный гнозис существенно не изменяется, т. к. человек осознаёт расстройство и использует способы компенсации. Если выпадает левое полуполе зрения, тогда возникает расстройство зрительного гнозиса – односторонняя пространственная агнозия (игнорирование левой стороны пространства). Люди видят только то, что справа. При этом не включаются механизмы регуляции и компенсации, т. к. больные не осознают свой дефект и не учитывают его. Рассказ «Хитрая лиса» - читается только правая половина текста и больной не осознаёт дефицита. Односторонняя пространственная агнозия проявляется и тогда, когда больной рисует. То есть игнорируется и пространство внутреннего образа.
Это расстройство, как правило, сочетается с анозогнозией – незнанием своей болезни. Также сочетается с игнорированием в других модальностях – тактильной, слуховой. Всё, что приходит в правое полушарие, игнорируется.
Кстати, необязательно должна быть гемианопсия для существования односторонней пространственной агнозии.
|
|
|
Предметная агнозия
Очки неверно идентифицируются, больной считает, что это велосипед. Сам объект как целое не воспринимается.
Поражение затылочных или теменно-затылочных отделов левого полушария мозга или левого и правого полушарий.
В кубизме и сюрреализме встречаются особые видения объектов (творческие).
Если пальцем больного (или своим пальцем) обвести объект, он правильно его идентифицирует. Если изображение двигается, то этого оказывается достаточно для правильного опознания объекта.
Восприятие предметов (а не схем и рисунков) нарушается в значительно меньшей степени.
Симультанная агнозия
Сужение объёма зрительного восприятия до единицы, оказавшейся в поле центрального внимания. Ограничивается возможность одновременно воспринимать несколько объектов. Видит только то, на что направлено внимание.
Поставить точку в центр круга. Больной не может связать всё это (ручку, круг, точку) в одну картину.
Рассыпается связь между оперативными единицами деятельности
(по В. П. Зинченко).
Такая агнозия возникает при двусторонних расстройствах затылочной области мозга. Лурия давал больным кофеин – симптомы временно исчезали.
Буквенная агнозия (асимболия)
Возникает при поражении затылочных отделов левого полушария. Часто сочетается с зеркальностью при опознании буквы и при написании буквы.
Цветовая агнозия
|
|
|
Плохо различаются нюансы цвета. Сглаживаются различия между цветами. Оттенки цвета плохо опознаются.
Поражение обеих сторон затылочных отделов.
Книга «Цвет и эмоции» (Ветечич?, Измайлов).
Тонконогий отмечает, что такие больные не могут отличать металлические деньги – жёлтые от белых; не различают банки с вареньями и соленьями.
Хомская пишет о том, что он не могут подобрать оттенки к эталону на примере мотков ниток. Впрочем, в культуре не такого вызова, поэтому это неконвенциональная задача.
Корсакова, Московичюте – исследование определения цвета на ощупь. Некоторые люди способны на ощупь отличать «тёплые» цвета от «холодных».
Нет расстройства цветовосприятия. Но есть нарушения использования цвета, манипуляции с ним.
Лицевая агнозия (прозопагнозия)
Вне связи с другими расстройствами, парциально. Больные перестают узнавать знакомые лица. Степень расстройства может быть разной. Самое лёгкое проявление – люди не узнают «плакатные» лица (Ленин, Брежнев, Гагарин). Самое тяжёлое проявление – люди не узнают сами себя в зеркале. Промежуточные формы – не узнают лица родственников, знакомых.
Это расстройство бывает только при поражении правого полушария.
Зрительно-пространственные агнозии
Их также называют оптико-пространственные агнозии (ОПА). Не путать с односторонней пространственной агнозией. Можно называть пространственно-зрительные агнозии, чтобы подчеркнуть важность пространственного анализа и синтеза.
Оценка расстояния до объекта. Сопоставление высоты нескольких объектов. Сравнение размеров. Оценка расстояния «дотягивания» рукой до объекта. Определение времени на часах, где стрелки есть, а цифр нет. Расположение (сорасположение) географических объектов на карте. Перевод объекта из двумерного в трёхмерное пространство. Чтение. Непосредственная пространственная ориентировка (в собственной квартире). Выбор маршрута. Совмещение на одежде петелек и пуговиц (есть отдельное расстройство – апраксия одевания, часто наблюдается при болезни Альцгеймера).
Существуют различные виды нарушений гнозиса, связанные с дефицитом пространственного анализа и синтеза. Возникают при поражении, как правых, так и левых теменных и нижних теменных отделов мозга (сенсомотороная зона мозга и зона ТПО).
|
|
|
Можно ли сказать, что всё это связано только с работой задних отделов мозга? Если говорить о зрительном гнозисе как перцептивной деятельности, нужно помнить о такой составляющей зрительной перцепции как движениях глаз. Зрительный гнозис обеспечивается движениями глаз, связанными с различными уровнями их реализации от уровня обычной фоновой активности (черепно-мозговые ядра) до целенаправленной регуляции взора (уровень коры, префронтальные, моторные зоны и задне-лобные структуры). Также здесь работает мозжечок.
Симптомы нарушения движений глаз. Инактивность взора. Инертность взора, застревание. Пассивное слежение (бывает и у здоровых на фоне утомления). Соскальзывание (на побочные ассоциации при рассматривании объекта, например, сюжетной картинки) [разбитое окно, «Крупская» и «Ленин»].
Всякие ошибки в зрительном гнозисе называются парагнозиями. Кроме них существуют псевдоагнозии (Лурия выделял их в отдельную категорию). Это неадекватные ответы, нелепые интерпретации по ходу рассматривания деталей объекта, персевераторные, стереотипно-клишированные объекты.
В основе псевдоагнозий может лежать нарушение целенаправленной регуляции взора. Больному можно помочь, если задавать ему вопросы (вынесение функции вовне по Выготскому). Если с помощью подсказок больной приходит к правильному ответу, то это псевдоагнозия, а не собственно агнозия.
Ведущую роль в качестве главного функционального органа в зрительных и пространственно-зрительных функциях играют затылочные и теменные отделы мозга. Именно эти отделы обеспечивают нейропсихологические факторы зрительного и пространственного анализа и синтеза. Вместе с тем клинические данные показывают, что зрительная перцепция может нарушаться и при поражении височных отделов мозга (зрительное восприятие предметно, поэтому требуется речевое опосредствование). А также здесь работают структуры ствола (ядра), мозжечок, задне-лобные отделы, префронтальные отделы.
Оптико-пространственная
Теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается понимание географической карты. Нарушается оценка расстояния до объекта, сопоставление высоты нескольких объектов, сравнение размеров.
Односторонняя оптико-пространственная
Люди видят только то, что расположено справа. При этом не включаются механизмы регуляции и компенсации, больные не осознают свой дефект и не учитывают его. Копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажаются изображение левой стороны. Одновременно нарушается возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений.
|
|
|
