 |
13. Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Классификация афазий.
|
|
|
|
Речь рассматривается в нейропсихологии как деятельность. Речь может осуществляться самостоятельно или быть включённой в другие психические процессы. Речь как ВПФ содержит в себе такие элементы как планирование, операциональное обеспечение, контроль. Речь может быть активной, конструируемой в ходе выполнения текущей задачи, и реактивной, состоящей из устойчивых заранее усвоенных фраз.
Нарушение речи приводит к нарушению других психических функций (памяти, внимания, произвольных движений). Речь системно связана с другими ВПФ и поэтому расстройства речи или её несформированность в онтогенезе накладывают негативный отпечаток на развитие интеллекта в целом как общей познавательной способности человека.
Речь полифункциональна. Функции речи: коммуникация (общение), сообщение (передача информации), обобщение, номинация (называние), регуляция поведения и деятельности (овладение с помощью речи своим поведением и чужим поведением путём речевого воздействия). Эти функции формируются в онтогенезе по законам гетерохронности – становление разных аспектов функционала речи происходит в разное время в процессе индивидуального развития.
1947 год – выход книги А. Р. Лурия «Травматическая афазия».
В настоящее время речь делится на две большие подсистемы: импрессивная речь и экспрессивная речь.
При импрессивной речи во внутреннем плане складывается восприятие контекста, смысла сообщения. Также складывается представление о деталях, сегментах сообщения.
При экспрессивной речи происходит целенаправленный речевой акт, истоки которого определяются мотивацией в связи с наличной задачей (в связи с функциональной нагрузкой на речь). В структуре высказывания важны такие составляющие как замысел, схема высказывания во внутреннем плане (в ментальном пространстве), развёрнутое во времени грамматическое оформление мысли (замысла). Высказывание может быть письменным и устным.
|
|
|
Речь построена по принципу сукцессивности – последовательного поступления и преобразования информации. Однако не надо пренебрегать представлениями о том, что речь часто воспринимается в более крупных интегрированных единицах, т. е. в речи есть симультанные преобразования информации.
Язык – это система объективно существующих в данной культуре знаков, а речь – субъективное использование этих знаков для реализации различных действий и операций (Т. Г. Визель).
Единицы речи:
· фонемы (звуки, несущие в себе смыслоразличение)
· лексемы (слова или словосочетания, обозначающие предметы или явления, некую целостную конструкцию)
· понятия (семантические комплексы, соответствующие обобщённому содержанию слов, лексем)
· фраза [предложение] (есть порядок слов, который оформлен по грамматическим правилам определённого языка)
Фонема – это единица языка, с помощью которой различаются и отождествляются слова. Фонема – это звук речи, имеющий смыслоразличительное значение.
Фонемы, отличающиеся только одной характеристикой, называются оппозиционными.
Лексикон – это индивидуальный опыт человека. Накопленные за период жизни слова. Лексикон характеризуется упорядоченностью. Хранение имеет квази-пространственные характеристики. Иногда говорят о семантических полях, имея в виду, что слова группируются по тому, что они объединены одним понятием.
Расстройства речи у взрослых людей называются афазиями. У детей (речь заканчивает формироваться к 11 годам) расстройства речи называются алалиями.
У большинства людей афазии наблюдаются при поражении левого полушария.
|
|
|
Принцип прогрессивной латерализации функции. Этот процесс идёт вместе с созреванием речи. При детском аутизме может быть преждевременная латерализация. А при задержке психического развития латерализация не происходит.
Латерализация речи очень индивидуальна. Это зависит от леворукости и праворукости, от того, как шёл речевой онтогенез, не было ли билингвизма в раннем онтогенезе. Важны генетические предпосылки. Некоторые считают, что речь врожденная, есть некий общий языковой базис (например, Хомский).
Нарушения импрессивной речи – нарушения понимания речи.
Сенсорная (височная) афазия. Впервые описана Вернике.
У большинства людей поражение верхней височной извилины левого полушария. Фактор, который обеспечивает работу данной зоны, - фактор фонематического анализа и синтеза (фонематического слуха, по Лурия). Нарушается дифференцировка и восприятие фонем. Как следствие, человек не понимает значения слов. Центральный симптом – отчётливое расстройство понимания обращённой к больному речи. Впрочем, больные могут не различать только оппозиционные фонемы. Грубые расстройства речи, сенсорная афазия в чистом виде встречается крайне редко. Больные всегда понимают простые ситуационные инструкции («высуньте язык», «закройте глаза»). Больные не могут определить количество звуков в слове. По Лурия, центральным симптомом является отчуждение смысла слова, когда, даже правильно повторяя слово, больной не понимает, что оно означает. Нарушает предметная отнесённость слова.
Первичный и вторичный симптомы. Первичный симптом – расстройство понимания речи. В качестве вторичного симптома, проистекающего из расстройства понимания, у больных нарушается собственная речь. Трудности называния предметов, трудности поиска слов и построения высказываний, замена слов по созвучию (латеральная [? ] профазия) или по понятийным признакам, значению (вербальная профазия). Всё это приводит к обеднению интеллекта (Бейн Э. С. ). Коммуникативная функция ограничена.
Акустико-мнестическая афазия.
Возникает при поражении широкой височной зоны – корковых, базальных, медиальных отделов.
При этой афазии сужается объём слухоречевой памяти. Нарушается фактор, который обеспечивает последовательное восприятие звуков, декодирование звуков речи при увеличении объёма слухоречевой информации. Если человек не может ухватить словесную последовательность, нарушается понимание речи. Короткие фразы воспринимаются нормально. Известно, что нижняя граница слухоречевой памяти в норме – 5 элементов (выводится из 7±2). Больные с рассматриваемой афазией имеют объём памяти ниже 5 элементов.
|
|
|
Характерным феноменом этой афазии является феномен края. Если пациенту предлагается запомнить 5 слов, то больной запоминает первое и последнее.
Могут иметь место парафазии.
Контаминация (смешение) – из двух слов пациент делает одно.
Лурия, Соколов, Климковский пришли к выводу, что причиной данной афазии является преобладание тормозных процессов в височной доле.
Если нагрузить испытуемого, дав большой ряд фонем, то будут заметны симптомы данной афазии.
Сенсорная и акустико-мнестическая системы связаны между собой.
При акустико-мнестической афазии ограничен функционал речи, хотя коммуникация может достигаться за счёт специального построения высказывания в виде более коротких речевых последовательностей. Страдает письмо под диктовку (как и при сенсорной афазии). Нарушается чтение, понимание прочитанного. Нарушается мышление. Всё это вторичные симптомы.
Семантическая афазия
Возникает при поражении зоны ТПО в левом полушарии.
Долгое время это расстройство считали расстройством мышления.
Фактор пространственного анализа и синтеза в отношении логико-грамматических конструкций. В норме он работает на понимание логико-грамматических конструкций. Эти конструкции требуют переработки либо реальных, либо символических пространственных отношений, схем. Реальные – слова и связки, предлоги (например, машина въехала в гору). Символические (квази-пространственные): например, Катя темнее Сони; брат отца и отец брата. Сюда же относятся суффиксы: чернила-чернильница, пепел-пепельница.
|
|
|
Вторичные симптомы. Расстройства (ограничения) мышления. Хотя это не очень серьёзное расстройство, частично компенсируется.
Трудности построения высказываний (нарушения экспрессивной речи)
Афферентная моторная афазия
Поражение постцентральной области.
Фактор кинестетической афферентации.
Это чувствование звука на ощупь с помощью органов артикуляции.
Первичный дефект – проблемы с произнесением звуков. Больной не в состоянии быстро иннервировать артикуляторные акты, не находит нужного положения языка… (Лурия).
Замена артикуляции на близкую по исполнению. Например, л, н, т.
Вторичный дефект – ограничение понимания речи на слух. Не происходит требуемая подстройка речевого аппарата под восприятие. Письмо под диктовку затруднено. Страдает произнесение сложных слов с множеством согласных (например, кораблекрушение).
Аспонтанное, автоматизированное говорение остаётся более сохранным.
Такие больные лучше повторяют фразы, чем слова.
Эфферентная моторная афазия
Поражение нижних отделов премоторной области.
Фактор кинетический. Динамическая организация последовательности речевых актов.
Нарушается плавность переключения от одного элемента к другому внутри речевого действия. Нарушается процесс развёртывания во времени программы высказывания.
В самом грубом случае возникает речевой эмбол («тромб», барьер). Больной персевераторно повторяет то, с чего он начал.
В более лёгких случаях данная афазия проявляется в скандированности речи, речь становится послоговой, как будто механической, она не выстраивается как мелодия.
Вторичные симптомы. Трудности понимания речи, предъявляемой в быстром темпе. Трудности понимания при быстром чтении. Ограничения в письме под диктовку, особенно быстром. Страдает мышление, возникают зацикливания.
Многое зависит от уровня развития речи до болезни, уровня её автоматизированности, коммуникативной мотивации; степени подвижности нервной системы; баланса между внутренней и внешней речью.
Динамическая афазия
Поражение передних отделов мозга в левом полушарии.
Фактор – произвольная регуляция деятельность.
Речь нарушается как и другие психические процессы, страдает произвольная регуляция.
Высказывания предельно лаконичны, бедны, клишированы. Нет речевого акта как простроенной программы, в которой есть мотив, цель, образ результата, внутреннее содержание.
Разработали эту проблему в 60-70-х Т. В. Ахутина и Л. С. Цветкова.
Замысел речи, её внутренний план зависит от внешнего поля – что видит, то и поёт; от внутреннего поля – поля ассоциаций. Предельный вариант – эхолалия.
|
|
|
Такая речь ограничивает возможности мышления. Речь теряет функцию регуляции поведения и деятельности. Операциональные компоненты остаются сохранными.
Сюда же салонное слабоумие. Например, «а вы слышали, как течёт река? ».
Вербально-логическое мышление нарушено. Потому что оно должно опираться на внутренние планы, представленные в речи.
Амнестическая афазия
Часто возникает при поражении как корковых, так и подкорковых структур.
Лурия называл её квази-афазией, т. к. это своеобразная форма речевого расстройства.
Трудно говорить о первичных и вторичных симптомах. Есть нарушение номинативной функции речи, дефицит наименований, дефицит актуализации слов при построении высказывания.
Фактор нарушения пространственного и квази-пространственного анализа и синтеза.
Амнестическая афазия рассматривается в двух вариантах:
· Классический – дефицит номинаций, нарушение поиска слова при обращении к сетям памяти.
· Л. С. Цветкова – поражение стыка между височной и затылочной областями. Больные испытывают трудности в поиске слов. Человек не может успешно использовать двойной словесный код. В норме слово всегда предметно, т. е. изначально связано с некоторой образной основой, чувственным материалом. У больных происходит разрыв связи между двумя уровнями кодов – вербальным и образным. Нарушено рисование – вместо кошки или зайца больной рисует странное животное, не обладающее характерными признаками. Образ «отвязан» от чувственной конкретики, обобщён и систематизирован. Вместо дома больной рисует схему дома.
На примере этой афазии открывается участие зрительной модальности в организации речи.
В конце жизни Лурия соединил афазии в два больших класса с учётом нейролингвистики:
· Парадигматическая (парадигма – это система форм одного и того же слова) – сенсорная, амнестическая, акустико-мнестическая (отчасти), афферентная моторная. Поражение задних отделов мозга.
· Синтагматическая (синтагма – это цельная синтаксическая интонационно-смысловая единица) – динамическая, эфферентная моторная, акустико-мнестическая. Поражение передних отделов мозга.
|
|
|
