 |
Владикавказ - 2020. Содержание. Задания для самостоятельной работы студентов 6 курса лечебного факультета по циклу госпитальной хирургии
|
|
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
« Северо – Осетинская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ПО ЦИКЛУ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Владикавказ - 2020
СОДЕРЖАНИЕ
Тема: Заболевания поджелудочной железы.
Тема: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тема: Желудочно-кишечные кровотечения.
Тема: Болезни оперированного желудка.
Тема: Заболевания пищевода и диафрагмы.
Тема: Болезни печени.
Тема: Болезни селезенки.
Тема: Дифференциальная диагностика желтух.
Тема: Кишечные свищи.
Тема: Травмы груди и живота.
Тема: Эндоскопическая и интервенционная хирургия.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ЦИКЛУ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Тема: «Заболевания поджелудочной железы».
I. Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний
1. Этиологию и патогенез хронического панкреатита и кист поджелудочной железы.
2. Классификацию хронического панкреатита.
3. Классификацию кист поджелудочной железы.
4. Клиническую симптоматологию хронического панкреатита и кист поджелудочной железы.
5. Диагностическое значение исследований внешней и внутренней секреции поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
6. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита и кист поджелудочной железы: ультразвуковое исследование, дуоденоманометрию, рентгеноскопию желудка, релаксационнуюдуоденографию, ангиографию, радиоизотопное сканирование, холецистохолангиографию, дуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную панкретохолангиографию и др.
|
|
|
7. Комплексное консервативное лечение хронического панкреатита.
8. Оперативные вмешательства при хроническом панкреатите: резекцию поджелудочной железы, панкреатодигестивные анастомозы.
9. Методы оперативного лечения кист поджелудочной железы
II. Целевые задачи:
| Студент должен знать: 1. Этиологию и патогенез хронического панкреатита и кист поджелудочной железы. 2. Классификацию хронического панкреатита. 3. Классификацию кист поджелудочной железы. 4. Клиническую симптоматологию хронического панкреатита и кист поджелудочной железы. 5. Диагностическое значение исследований внешней и внутренней секреции поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 6. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита и кист поджелудочной железы: ультразвуковое исследование, дуоденоманометрию, рентгеноскопию желудка, релаксационную дуоденографию, ангиографию, радиоизотопное сканирование, холецистохолангиографию, дуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную панкретохолангиографию и др. 7. Комплексное консервативное лечение хронического панкреатита. 8. Оперативные вмешательства при хроническомпанкреатите: резекцию поджелудочной железы, панкреатодигестивные анастомозы. 9. Методы оперативного лечения кист поджелудочной железы. Студент должен уметь: 1. Выявить основные жалобы и собрать анамнез при хроническом панкреатите и кистах поджелудочной железы. 2. Провести объективное исследование больного с заболеваниями поджелудочной железы(пальпация живота в позах Гротта). 3. Провести лабораторное исследование и дать оценку результатам внешнесекреторной функции поджелудочной железы: а) активности протеолитических ферментов, липазы и амилазы в крови, моче и дуоденальном содержимом; б)копрограммы. 4. Установить основные принципы выполнения и уметь дать оценку результатам: УЗИ, рентгеноскопии, релаксационной дуоденографии, ангиографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, радиоизотопному сканированию поджелудочной железы. 5. Выставить показания и определить необходимый объем комплексной консервативной терапии при хроническом панкреатите. 6. Выставить показания к хирургическому лечению хронического панкреатита и кист поджелудочной железы. | Литература: Хирургические болезни, 2-е издание М. И. Кузин ред., Москва Издательство: Медицина. Год издания: 2008 Питер А. Бэнкс. Панкреатит (перевод с английского). - М., 1982. Данилов М. В. с соавт. Заболевания поджелудочной железы. М., 1995. Кафедральные лекции. Заболевания поджелудочной железы. Учебно-методическое пособие для студентов. Кафедра госпитальной хирургии. Год издания: 2009 |
1. . Укажите, что изображено на рисунке. Расставьте обозначения.
|
|
|
| 1. тело поджелудочной железы | 5. головка поджелудочной железы |
| 2. Вирсунгов проток поджелудочной железы | 6. Фатеров сосочек 12-персной кишки |
| 3. хвост поджелудочной железы | 7. малый сосочек 12-персной кишки |
| 4. восходящая часть 12-персной кишки | 8. добавочный проток поджелудочной железы |
Двенадцатиперсная кишка и поджелудочная железа
2. Классификация злокачественных опухолей ПЖ.
1. Аденокарцинома 2. Плоскоклеточный рак 3. Цистаденокарцинома
4. Ацинарный рак 5. Недифференцированный рак
4. Укажите, что изображено на рисунках. Расставьте обозначения.
1. 2. 3.
4 5. 6.
7. 8. 9. 
10. 11.
|
|
|
1)Панкреатодуоденальная резекция. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены
2)Мобилизация 12персной кишки по Кохеру. Тупое отделение задней стенки кишки и головки поджелудочной железы от подлежащих тканей.
3)Обножение передней певерхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочноободочной связки, перевязывая при этом правую желудочносальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы
4)Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену
5)На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы. В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены
6)Железу на уровне шейки пересекают между жомами
7)Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене, а также нижние поджелудочно -двенадцатиперстные сосуды.
8)Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку
9)После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют
10)Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды
11) Панкреатодуоденальная резекция в законченном виде.
|
|
|
5. Этиопатогенез острого панкреатита.
Этиология
Патология желчных путей(Желчнокаменная болезнь; Холедохолитиаз; Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС); Спазм или отек БДС; Дискинезии желчевыводящих путей. )
Прием алкоголя
Заболевания 12-персной кишки(Дуоденит; Дуоденостаз; Папиллит Дуоденальный дивертикул; )
Травмы(Тупая травма живота; Травма БДС при панкреатохолангиографии; Интраоперационное повреждение поджелудочной железы )
Неустановленные причины
Патогенез
Развитие острого панкреатита происходит с последовательной сменой фаз:
Липолиз;
Протеолиз;
Демаркационное воспаление и нарушение микроциркуляции;
Панкреатическая токсемия.
ЛИПОЛИЗ
При воздействии этиологических факторов активируются липаза и фосфолипазы. Фосфолипазами повреждается мембрана клеток, липаза, попадая в клетку вызывает гидролиз триглицеридов с образованием жирных кислот – происходит жировой некроз. При благоприятном течении вокруг очага жирового некроза формируется демаркационная воспалительная реакция, процесс может отграничиться и этим завершиться.
При неблагоприятном течении начинается следующая фаза.
ПРОТЕОЛИЗ
В результате жирового некроза и накопления жирных кислот снижается внутриклеточный pH, что ведет к активации трипсина. Трипсин высвобождает и активирует ферменты клеточных лизосом: Эластазу; Коллагеназу; Карбоксипептидазу; Химотрипсин. Эластаза разрушает соединительную ткань, очаги некроза расширяются и сливаются.
ДЕМАРКАЦИОННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
Вокруг очагов некроза расширяется зона демаркационного воспаления, активируется калликреин-кининовая, тромбиновая и плазминовая системы. Активированные кинины увеличивают проницаемость сосудистой стенки, вызывают нарушения микроциркуляции, нарастание отека, экссудация в брюшную полость и парапанкреатическую клетчатку. Прогрессируют лимфотромбозы, отек, протеолиз и липолиз, формируется геморрагический некроз.
ФАЗА ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ТОКСЕМИИ
Цитокины и токсины, образующиеся в поджелудочной железе, в экссудате брюшной полости, в забрюшинной клетчатке поступают в систему воротной вены и затем через общую циркуляцию достигают органы-мишени: Печень; Легкие; Сердце; Мозг; Почки.
Прогрессирующее нарушение деятельности которых ведет к развитию шока и полиорганной недостаточности, определяющие тяжесть состояния больного при остром панкреатите.
|
|
|
6. Перечислите осложнения острого панкреатита.
1. Парапанкреатический инфильтрат
2. Панкреатический (парапанкреатический) абсцесс
3. Перитонит: ферментативный, бактериальный.
4. Флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой): стерильная, септическая.
5. Перитонит: стерильный, бактериальный.
6. Аррозивные кровотечения.
7. Механическая желтуха.
8. Псевдокиста: стерильная, инфицированная
9. Внутренние и наружные свищи ЖКТ.
7. Составьте диагностический алгоритм для острого панкреатита.
1. Клиническая диагностика острого панкреатита
2. Оценка степени деструкции поджелудочной железы:
- клиническая
- неинвазивная (лабораторная и инструментальная)
- инвазивная (лапароскопия, пункция под УЗ контролем)
3. Выявление осложнений
4. Определение тактики лечения.
8. Клиническая картина острого панкреатита.
Боль при остром панкреатите по своей интенсивности бывает умеренной. Она чаще всего возникает после погрешностей в диете, локализуется в эпигастральной области. Боль занимает всю верхнюю половину живота, нередко принимая опоясывающий характер (симптом Лобачева). Боль при остром панкреатите может иррадиировать в поясничную область (симптом Мейо-Робсона), правую лопатку (симптом Боаса), правое плечо, в правую надключичную область (симптом Мюсси), левую половину грудной клетки.
Рвота является характерным симптомом острого панкреатита, бывает повторной и мучительной, иногда принимает неукротимый характер. Некоторые больные острым панкреатитом отмечают ощущение распирания живота. При тяжелой степени больные возбуждены, мечутся, кричат от болей.
Температура тела больных с острым панкреатитом либо нормальная, либо субфебрильная, при гнойных осложнениях — 38 и выше.
Живот больного может быть вздут. Перистальтика кишечника бывает либо усилена, либо совсем не прослушивается. Выявляется значительное регионарное ее напряжение в эпигастральной области, в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).
9. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика острого панкреатита?
Прободная язва желудка и 12 п. к.
Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов
Острая кишечная непроходимость
Острый холецистит
Острый аппендицит
Инфаркт
Пневмония
10. Перечислите показания к операции при панкреонекрозе:
- некроз более 50% паренхимы ПЖ по данным, уточненным КТ
- обширное распространение некроза на забрюшинное пространство
- инфицированный панкреонекроз
- панкреатогенный абсцесс
- септическая флегмона забрюшинной клетчатки
- стойкая или прогрессирующая органная несостоятельность, несмотря на комплексное интенсивное лечение в течении 2-3 суток
- прогрессирующий перитонит
- аррозивное кровотечение или перфорация полого органа
11. Перечислите типы кистозных образований поджелудочной железы:
I. Врожденные (дезонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.
II. Приобретенные кисты поджелудочной железы:
1) ретенционные кисты. Развиваются в результате стриктуры выводных прото ков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями;
2) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опу холевом процессе;
3) пролиферационные кисты — полостные ново образования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы;
4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.
12. Наиболее частые косвенные признаки острого панкреатита при гастродуоденоскопии:
1. Острые язвы желудка;
2. Острые язвы 12-перстной кишки;
3. Отек и гиперемия задней стенки желудка;
4. Кровоизлияния на передней стенке желудка;
5. Утолщение складок желудка и 12-перстной кишки
13. Показания к оперативному вмешательству при деструктивном панкреатите:
1. Парапанкреатический инфильтрат;
2. Гнойный парапанкреатит;
3. Отек забрюшинной клетчатки
4. Панкреатогенный перитонит;
5. Тяжелая интоксикация.
14. Укажите характерные признаки нарушения внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы:
1. Сухость кожных покровов;
2. Диабет;
3. Креато-и стеаторея;
4. Расширение вен передней брюшной стенки;
5. Почечно-печеночная недостаточность.
15. Укажите показатель лабораторного теста исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы:
1. Глюкоза крови;
2. Секретин;
3. Панкреозимин крови;
4. Железо;
5. Адреналин крови.
16. У больного 40 лет с хроническим панкреатитом при РПХГ обнаружен стеноз фатерова соска на протяжении 0, 8 см. Какой метод лечения Вы предпочтете?
1. Холедоходуоденоанастомоз;
2. Эндоскопическая папиллотомия;
3. Холецистоэнтероанастомоз;
4. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика;
5. Наружное дренирование холедоха.
17. По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют следующие виды панкреатита:
1. Отечный панкреатит
2. Жировой панкреонекроз
3. Геморрагический панкреонекроз
4. Выпотной панкреатит
18. Выберите правильную комбинацию ответов у больных с осложнениями острого панкреатита: а) шок и острая сердечная недостаточность; б) перфорация желчного пузыря; в) перитонит; г) дивертикул 12-перстной кишки; д) аррозивные кровотечения.
1. а, в, г.
2. б, г, д.
3. а, б, в, г
4. а, в, д
19. Больной, 53 лет, поступил в больницу с жалобами на постоянные, интенсивные боли в эпигастральной области, которые носят опоясывающий характер, диспептические расстройства. Из анамнеза выяснено, что он длительное время злоупотреблял алкоголем. Боли в животе начились постепенно, без острого приступа, 6 лет тому назад. По этому поводу неоднократно лечился стационарно. Однако за последние 1, 5 года консервативная терапия неэффективна, болевой синдром почти не купируется. Больной истощен, кожные покровы бледные. При пальпации определяется болезненность и уплотнение поджелудочной железы. Амилаза крови 7, 6 мг, диастаза мочи - 256 ед, сахар крови 5, 2ммоль/л, лейкоцитоз - 8*109. При ультразвуковой сонографии желчные протоки равномерно и умеренно расширены, конкрементов в них нет. При релаксационной дуоденографии и томографии выявлено равномерное увеличение головки поджелудочной железы.
1. Какая клиническая форма хронического панкреатита у данного больного?
2. Какой дополнительный метод диагностики необходим?
3. Какой метод лечения показан больному?
1)Острый панкреатит легкой степени тяжести(отечная форма)
2)УЗИ, МРТ
3) Диета: абсолютный голод на первые 3–5 дней, обильное питье щелочной воды без газов, по окончании голода — жидкие каши, постепенное расширение диеты. Лекарственные средства снижающие выработку гормонов поджелудочной железой (платифиллин, атропин), тормозящие функцию поджелудочной (фторурацил, рибонуклеаза), антиферментны (гордокс, контрикал), прочие: даларгин, соматостатин, спазмолитики(но-шпа)прокинетики, антисекреторные препараты(омепразол, лансапразол)
|
|
|
