 |
Задания для самостоятельной работы студентов 6 курса лечебного факультета по циклу госпитальной хирургии
|
|
|
|
Тема: «Кишечные свищи ».
I. Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний
1. Введение, терминология, трактовки кишечных свищей.
2. Этиология, этиологическая классификация наружных кишечных свищей.
3. Строение кишечных свищей по морфологическому признаку. Патогенез, патофизиологические нарушения у больных с наружными кишечными свищами.
4. Клиника кишечных свищей в зависимости от локализации и периода формирования свища.
5. Диагностика кишечных свищей.
6. Особенности лечения кишечных свищей: общее лечение, местное, оперативное лечение.
7. Хирургическая тактика при тонкокишечных и толстокишечных свищах.
II. Целевые задачи:
| Студент должен знать: 1. Классификацию свищей желудочно-кишечного тракта. 2. Клиническую картину кишечных свищей. 3. Методы диагностики. 4. Основные методы лечения кишечных свищей. Студент должен уметь: 7. Провести клиническое обследование больного. 8. Оценить результаты рентгенологического исследования 9. Иметь представление о методике выполнения: фистулографии, ирригографии, фистулоскопии, гастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии. Студент должен иметь навыки: 1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении свища желудочно-кишечного тракта. 2. Дифференциальной диагностики свищей желудочно-кишечного тракта по этиологии, морфологическим признакам, локализации и функции. | Литература: Хирургические болезни, 2-е издание М. И. Кузин ред., Москва Издательство: Медицина. Год издания: 2008 Хирургические болезни, Савельев В. С., Кириенко А. И. Москва Издательство: Медицина. Год издания: 2005 Макаренко Т. П., Богданов А. В. Свищи желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1986. - 144с. Дашкевич В. С. Кишечные свищи. Минск: Беларусь, 1985. - 126с. |
|
|
|
III. Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме
1. Опредение понятия «кишечный свищ»: – это либо трубчатой формы язва, ведущая из полости кишки на поверхность тела или в полость органа, выстланного слизистой оболочкой, либо выстланный эпителием канал с отверстием, окруженным также эпителием, которое устанавливает ненормальное сообщение между полостью кишки и поверхностью тела или между первой и одним из соседних полых органов
2. Классификация свищей желудочно-кишечного тракта:
I. По локализациижелудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, слепая кишка, ободочная кишка, прямая кишка
II. По морфологии. Губовидные, трубчатые
III. По степени сформированности.
Несформировавшиеся свищи: свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану, свищ, открывающийся в гнойную полость, свищ, открывающийся в гранулирующую рану, свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей. Сформировавшиеся свищи.
IV. По функции. полные свищи, неполные свищи
V. Смешанные свищи
VI. По осложнениям
местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища. Общие осложнения: (нарушения водного, солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, истощение).
VII. По характеру шпорышпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие, шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие, шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие
VIII. Фон, на котором развивается и протекает свищ. перитонит, остаточные гнойники брюшной полости, частичная кишечная непроходимость, эвентрация
3. Укажите, что изображено на рисунке. Расставьте обозначения.
Рис. №1. Неполный одноустныйгубовидный свищ. 1 – приводящая часть кишки 2 – отверстие свища 3 – отводящая часть кишки
|
|
|
Рис. №2. Полный губовидный свищ. 1 – приводящая часть кишки 2 – вершина шпоры 3 – отводящая часть кишки
Рис. №3. Полный двуустныйгубовидный свищ
Рис. №4 Трубчатый наружный свищ 1 – отверстие свища 2 – брюшная стенка 3- просвет кишки
Рис. №5. Наружный губовидный свищ. 1 – слизистая оболочка срослась с 2 - кожей
4. Перечислите методы обследования больных со свищами ЖКТ:
1. Использование красящих 2. Пальцевое исследование 3. Рентгенологическое исследование 4. Эндоскопические исследования
5. Клиника кишечных свищей в зависимости от локализации и периода формирования свища. (Свищи желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки. )
Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. При наружных свищах ДПК в начальном периоде появляется инфильтрат в правом подреберье, что сопровождается перитонеальными явлениями.
6. Принципы парентерального питания при свищах желудочно-кишечного тракта.
Своевременность назначения, адекватность, поддержание азотистого баланса, оптимальны срок проведения, расчет энергетическо потребности.
7. Принципы энтерального питания при свищах желудочно-кишечного тракта.
Энтеральное питание более физиологично.
Энтеральное питание более экономично., практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности., позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами., предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.
8. Абсолютные и относительные противопоказания к обтурации.
Абсолютные противопоказания к обтурации: несформированные свищи тонкой кишки, полные свищи тонкой и толстой кишки, наличие высокой ригидной шпоры, непроходимость отводящего отдела кишки, гнойники, флегмоны вокруг свища, гнойные ходы и затеки вокруг свища. Относительными противопоказаниями к обтурации являются частично сформировавшиеся свищи тонкой кишки.
9. Методы обтурации свищей желудочно-кишечного тракта (внутрикишечные, внекишечные и смешанные).
Внутрикишечная обтурация. Ее можно осуществлять при помощи следующих обтураторов: обтуратор Хаскелевича, который представляет собой участок резиновой трубки, разрезанный вдоль и прошитой П-образными швами, что делает трубку развернутой в виде пластинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрывает его из просвета кишки. С помощью нити ее фиксируют к тампону над свищом. Стеклянные трубки Пауля, металлические трубки Фриша, которые вводятся в просвет кишки и фиксируются над свищом. Внекишечные методы обтурации заключаются в использовании марлевых тампонов, пропитанных мазью, давящих повязок, пелотов, поролоновых губок, которые подводятся к свищу и закрывают его снаружи. Смешанные методы обтурации. Наиболее распространен метод Колченогова.
|
|
|
10. Методика операций предложенные Рокицким, К. П. Сапожковым, Б. А. Вицыным, привнебрюшинных методах закрытия кишечных свищей.
Рокицкий: вокруг свища в 1, 5—2 см от края делаются полуовальные разрезы, проникающие через кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Лоскуты отсепаровываются до перехода в слизистую, заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются узловыми швами из тонкой проволоки, наподобие шва Ламбера. Сапожков: на границе слизистой и кожи проводится круговой разрез. Слизистая очень осторожно и педантично отсепаровывается манжеткой. На основание манжетки накладывается кисетный шов. Вершина манжетки инвагинируется в просвет кишки. Над инвагинированной слизистой на мышечный слой кишки накладываются узловые швы. Вицын: отступя от края свища на 0, 5—0, 3 см, делаются два окаймляющих разреза, проникающих до стенки кишки.
Стенку кишки отсепаровывают в 2 см от свища и подтягиваю в рану. На основание свищевого хода накладывают лигатуру, а если это не удается сделать, то сближают края свища крестообразным швом. В подкожную клетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня. Операция выполняется под местной анестезией.
11. Методика операций предложенные А. В. Мельниковым (1947), операция Бильрота, при внутрибрюшинных методах закрытия кишечных свищей.
|
|
|
Бильрот: двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекается кожа и провизорными швами, наложенными на кожу, закрывается свищ, чтобы предотвратить инфицирование тканей и брюшной полости. Из этого же разреза рассекаются апоневроз, мышцы и вскрывается брюшная полость. Кишечная петля, несущая свищ выводится из раны наружу, чтобы произвести резекцию внебрюшинно. В пределах здоровой, неизмененной кишки провод резекция, и проходимость восстанавливается конец в конец. Мельников: после освобождения кишечной петли и рубцов и сращений освежаются края свища. Произведя краевую резекцию кишки, сначала шьют губу раны, лежащую ближе к хирургу, накладывая непрерывный шов с середины ее завязывают и со стороны слизистой кишки, у основания шва. длинную нитку захватывают на зажиме. Начальный конец этой нитки оставляют на зажиме, в направлении к хирургу, со стороны серозного покрова кишки. Потягиванием за зажим середина губы выворачивается в просвет кишки и как бы складывается вдвое
12. Перечислите основные причины возникновения тонкокишечных свищей
Кишечные свищи образуются в результате нарушения целостности стенки кишки с последующим выходом ее содержимого на поверхность тела и в другие полые органы.
13. Перечислите основные причинами возникновения свищей ДПК
Несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка, несостоятельность швов билиодигестивного анастомоза, несостоятельность швов после травматических повреждений ДПК, острый панкреатит, ведущий к расплавлению одной из стенок ДПК
14. Мероприятия по предупреждению и лечению дерматита.
К средствам биологической защиты кожи относятся: белковые жидкости, сырое мясо, мясной сок, яичный белок и т. д. Постоянное орошение мацерированного участка кожи этими средствами приводит к стиханию явлений дерматита, использование сырого мяса, которое нарезается тонкими пластинами, слегка отбивается и накладывается на кожу вокруг свища. Из физических средств защиты кожи наиболее известны салицилово-цинковая паста и цинковая мазь
15. Больной Н., 60 лет, оперирован по поводу заворота тонкой кишки. Послеоперационный период дважды осложнялся эвентрацией кишечника. На 20-й день после операции в рану стало отделяться гнойно-кишечное отделяемое. Состояние тяжелое. Истощен, дефицит веса 37%. Кожа на всем протяжении передней брюшной стенки мацерирована. На передней стенке живота по средней линии гнойная рана размером 10х16 см, дном которой являются петли кишечника, имеющие 4 отверстия диаметром от 1 до 3 см. Из раны — обильное гнойно-кишечное отделяемое с примесью желчи. Температура тела 37, 9°С. Анализ крови: эр. — З., 88*1012, НЬ—100 г/л, л. —6, 7- 109 Лейкоцитарная формула: э. — l, п. — 6, с. — 68, лимф. — 15%, мои. — 10%, СОЭ — 28/44 мм/ч. Общий белок крови — 40, 0 г/л. Объем циркулирующей крови — 2502 мл. Объем циркулирующей плазмы — 1400 мл. Хлориды крови — 50 ммоль/л. Проба Квика— 51, 2%. Полупериод выделения бромсульфалеина — 1 мин. Сахарная кривая патологическая.
|
|
|
1. Ваш диагноз?
2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?
Ответ: 1. Поздняя несостоятельность межкишечного анастомоза. Неполный наружный несформированный свищ тонкой кишки, открывающийся в гнойную рану, осложнений обменными нарушениями и дерматитом. 2. Временнаяобтурация свища противопоказана. Предпочтительней " открытое ведение раны" (аспирация кишечного содержимого в ране, в качестве местного лечения применяются различные пасты, для защиты кожного покрова от воздействия кишечных ферментов). Восполнение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы и витаминов.
16. Больной Т., 20 лет, 23/VI 1944 г. получил ранение осколком артиллерийского снаряда в область крестца, проникающее в брюшную полость. Через 9 ч - срединная лапаротомия: удален осколок снаряда, выступающий из стенки прямой кишки. Брюшная полость зашита наглухо. В левой подвздошной области сделан разрез, и на вершину сигмовидной кишки наложен противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде трижды эвентрация кишечника через срединный лапаротомный разрез. Затем нагноение швов, расхождение раны и некроз стенок двух кишечных петель, припаявшихся к дну раны. В левой подвздошной области - не функционирующий, оперативно наложенный противоестественный задний проход на сигмовидной кишке. На передней брюшной стенке по средней линии, на уровне пупка, рана 20? 15 см. Дно раны выстлано слизистой кишечника. В верхнем отделе раны - два открывающихся просвета кишечной петли. Из одного просвета непрерывно выделяется кишечное содержимое с примесью желчи; второй просвет - в спавшемся состоянии. В нижнем углу раны - также два кишечных просвета, в спавшемся состоянии. Все три спавшихся кишечных просвета выделяют только слизь. Через задний проход каловые массы не выделяются. Кожа вокруг раны мацерирована в радиусе 10-12 см.
1. Ваш диагноз?
2. Лечебная тактика?
1. Множественные слизисто-кишечные свищи тонкой кишки. Губовидный, слизистый, оперативно наложенный противоестественный задний проход сигмовидной кишки 2. Консервативное лечение. Первая операция закрытие кишечного свища по Гаккеру-Линевичу. Вторая операция через 2 месяца: закрытие противоестественного заднего прохода по Бильроту. Через 7 месяцев третья операция: демукозация и пластика брюшной стенки под ной анестезией по поводу слизистого свища.
17. Для кишечных свищей характерно:
1) Наличие дефекта в стенке кишки
2) Наличие отверстия на передней брюшной стенке с кишечнымотделяемым
3) Присутствие патологического сообщения между кишечными петлями
4) Всегда характерен диффузный перитонит
5) Это гнойно-воспалительный процесс
18. Для сформированных кишечных свищей характерно:
1) Изолированное сообщение кишки с внешней средой
2) Изолированное сообщение между разными петлями кишечника
3) Сообщение кишки с гнойной полостью, которая, в свою очередь, сообщается с внешней средой
4) Изолированное сообщение с гнойным затеком
5) Сообщение со свободной брюшной полостью
19. При несформированном кишечном свище характерно:
1) Изолированное сообщение кишки с внешней средой посредствомтонкого канала, выстланного эпителием
2) Сообщение кишки с внешней средой через гнойную полость
3) Сообщение между кишечником и другим полостным органомпосредством тонкого канала
4) Сообщение между кишечником и другим полостным органом черезгнойную полость
5) Прогноз для этих свищей хуже, чем при сформированных свищах
20. Составьте 3 тестовых заданий по теме «Кишечные свищи»
1. Морфологически различаем следующие свищи:
а) Трубчатые
б) Цилиндрические
в)Губовидные
г) Смешанные
д) Полиморфные
2. Самый неблагоприятный прогноз характерен для свища, расположенного на уровне:
а) Тощей кишки
б) Подвздошной кишки
в) Слепой кишки
г) Поперечно-ободочной кишки
д) Прямой кишки
3. В дистальном отделе кишки (ниже свища) происходят следующие изменения:
а) Гипертрофия эпителия
б) Атрофия слизистой
в) Атрофия мышечного слоя кишки
г) Компенсаторная гипертрофия мышечного слоя
д) Изменений нет
|
|
|
