 |
Задания для самостоятельной работы студентов 6 курса лечебного факультета по циклу госпитальной хирургии
|
|
|
|
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ЦИКЛУ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Тема: «Заболевания пищевода и диафрагмы».
I. Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний
1. Анатомия пищевода и диафрагмы.
2. Методы исследования пищевода и диафрагмы.
3. Этиология, патогенез заболеваний пищевода.
4. Химические ожоги и рубцовые стриктуры пищевода.
5. Методы лечения при ожогах и рубцовых стриктурах.
6. Варикозное расширение вен пищевода. Клиника, диагностика. Методы лечения.
7. Рефлюкс – эзофагит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
8. Дивертикулы пищевода. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Методы лечения.
9. Халазия пищевода.
10. Нарушение моторики пищевода.
11. Опухоли пищевода. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Методы лечения
12. Диафрагмальные грыжи (классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение).
13. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение).
14. Релаксация диафрагмы.
15. Повреждения диафрагмы.
16. Воспалительные заболевания.
17. Опухоли и кисты диафрагмы.
18. Методы исследования заболеваний диафрагмы.
19. Методы хирургического лечения
II. Целевые задачи:
| Студент должен знать: 1. Анатомия органов пищевода. 2. Методы исследования пищевода. 3. Этиология, патогенез заболеваний пищевода. 4. Химические ожоги и рубцовые стриктуры пищевода. 5. Методы лечения при ожогах и рубцовых стриктурах. 6. Варикозное расширение вен пищевода. Клиника, диагностика. Методы лечения. 7. Рефлюкс - эзофагит. Этиология, клиника, диагностика, лечение. 8. Дивертикулы пищевода. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Методы лечения. 9. Халазия пищевода. 10. Нарушение моторики пищевода. 11. Опухоли пищевода. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Методы лечения. 12. Анатомия диафрагмы. 13. Диафрагмальные грыжи (классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение). 14. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы(классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение). 15. Релаксация диафрагмы. 16. Повреждения диафрагмы. 17. Воспалительные заболевания. 18. Опухоли и кисты диафрагмы. 19. Методы исследования заболеваний диафрагмы. 20. Методы хирургического лечения. Студент должен уметь: 1. Проводить клиническое обследование больных с заболеваниями диафрагмы и пищевода. 2. Проводить дифференциальную диагностику различных заболеваний диафрагмы и пищевода. 3. Обосновать конкретный план обследования больным с заболеванием диафрагмы и пищевода. 4. Правильно интерпретировать результаты клинических, лабораторных, инструментальных и других методов обследования. 5. Аргументировать выбор оперативного метода лечения в каждом конкретном случае. | Литература: Хирургические болезни, 2-е издание М. И. Кузин ред., Москва Издательство: Медицина. Год издания: 2008 Хирургические болезни, Савельев В. С., Кириенко А. И. Москва Атлас оперативной хирургии грыж, Егиев В. Н., Лядов К. В., Воскресенский П. К. Клиническая хирургия под ред. Ю. М. Панцырева, М. -Медицина, 1988 г. Энциклопедия клинической онкологии под ред. М. И. Давыдова М. – 2004г. Хирургия. Ричард М. СтиллманС-Пб, НАПО – 1995г. Атлас онкологических операций под ред. Б. Э. Петерсон, В. И. Чиссов, А. И. Пачесс М. – 1987г . 1. Энциклопедия клинической онкологии под ред. М. И. Давыдова. М. -2004г. 2. Клиническая хирургия под ред. Ю. М. Панцырева. М. -1988г. 3. Хирургия. Ричард М. Стилман. С. П. б. - МАПО 1995г. 4. Атлас онкологических операций под ред. Б. Э. Петерсона, В. И. Чиссов, А. И. Пачесса. М. -1987г. 5. Хирургические болезни под ред. М. И. Кузина, 2006 6. Рак пищевода. Ю. Э. Березов, М. - 1979г. |
III. Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме.
|
|
|
|
|
|
1. Укажите, что изображено на рисунке. Расставьте обозначения.
| 1. pars cervicalis oesophagi | 9. hars abdominalis oesophagi |
| 2. n. laryngeus recurrens sin | 10. ventriculus |
| 3. trachea | 11. diaphagma |
| 4. n. vagus sin. | 12. v. azygos |
| 5. arcus aortae | 13. plexus oesophageus |
| 6. bronchus principatis sin | 14. n. vagus dext |
| 7. aorta thoracica | 15. n. laringeus |
| 8. pars thoracica oesophagi | 16. n. laringeus dext |
2. Классификация болезней пищевода.
1. Пороки развития:
Врожденная атрезия пищевода и пищеводно-трахеальные свищи;
Врожденные стенозы пищевода;
Врожденный короткий пищевод;
2. Повреждения пищевода:
Травматические повреждения: наружные и внутренние;
Ожоги пищевода и их последствия.
3. Заболевания пищевода:
Дивертикулы: пульсионные и тракционные;
Воспалительные заболевания: эзофагит.
4. Опухоли пищевода:
Доброкачественные опухоли;
Злокачественные опухоли.
5. Нарушение моторики пищевода – дискинезии пищевода:
Нарушения деятельности сфинктера:
Недостаточность кардии – гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
Ахалазия кардиальной части;
Кардиоспазм
3. Кардиоспазм пищевода. Клиника и диагностика по стадиям.
Больные жалуются на ощущение «комка» в горле, затруднение прохождения пищи. Ярко выражены психосоматические проявления (раздражительность, плаксивость). Дисфагия часто сопровождается чувством нехватки воздуха. Могут быть боли за грудиной, изжога, отрыжка воздухом.
Диагноз: подтверждается рентгеноскопией пищевода (выявляется спазм нижнего пищеводного сфинктера)
4. Триада симптомов, характерные для ахалазии пищевода.
Дисфагия, регургитация, боль
5. Классификация повреждений пищевода. Перечислите симптомы повреждения пищевода.
1) по локализации — травмы шейного, грудного, абдоминального отделов пищевода;
2) по распространенности — одиночные и множественные;
3) по глубине — проникающие и непроникающие (ссадины, разрывы слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки);
4) по механизму травмы — колотые, резаные, огнестрельные, пролежни и сочетанные повреждения;
5) по состоянию стенки пищевода — повреждения неизмененной стенки, рубцово-измененной или пораженной неопластическим процессом;
6) по сопутствующим повреждением — травмы пищевода без повреждения прилежащих органов, только с ложным входом в средостение; травмы пищевода, сочетающиеся с повреждением медиастинальной плевры(справа, слева, двусторонняя), трахеобронхиального дерева, крупных сосудов;
7) по этиологическому признаку — повреждение пищевода инородными телами, инструментами при проникающих ранениях груди и шеи, при закрытой травме груди и шеи, при хирургических вмешательствах.
Боль –интенсивная. Локализация разная, но чаще всего в груди и эпигастрии. Зависит от уровня перфорации. Подкожная эмфизема характерный и ранний признак перфорации. В надключичных, областях, на шее и передней грудной стенке. Дисфагия –не постоянный, скорее сигнальный симптом перфорации. Чаще зависит от наличия в пищеводе инородного тела. Напряжение передней брюшной стенки. Характерна для перфорации нижнегрудного отдела пищевода. Напряжение бывает выраженным всегда больше, чем болезненность. Общие признаки: положение больных вынужденное. Тяжёлое общее состояние больных. Температура до 38 -39. Гемодинамика- падение АД, тахикардия. Рвота редко. Учащённое поверхностное дыхание
|
|
|
6. Клинически выделяют ___3__ степени ожога пищевода. Опишите их.
I- Легкая. Гиперемия и отек слизистой оболочки. Отек спадает на 3-4 сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы. II- Средняя. Глубокое повреждение слизистой оболочки. Характеризуется некрозом ее эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Заживление происходит в течение 1, 5 – 3 недель путем полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
III- Тяжелая. Проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся ( до 2 недель и больше) фибринозных наложений. По мере из отторжения появляются язвы, на 3-4-ой неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.
|
|
|
7. В патогенезе химического повреждения пищевода выделяют __4_____периода. Опишите их.
1ст. (5-10 суток) – сильные боли в плости рта, глотке, за грудиной и надчревной области, обильное слюноотделение вплоть до дисфагии. Возможно развитие анурии при тяжелой интоксикации
2 ст. (мнимого благополучия) – продолжается с 7 до 30 суток. Начало отторжения некротизированных тканей, может развиться кровотечение
3 ст. (стадия образования грануляций) - стенки заживают без грубого рубца
4ст. Формирование стенозирующего рубца может занять несколько месяцев и даже лет
8. Укажите классификацию дивертикулов пищевода и соответствующие клинические проявления.
Различают:
· врожденные дивертикулы пищевода;
· приобретенные дивертикулы пищевода.
По типу:
· истинный дивертикул;
· ложный дивертикул.
По локализации
· глоточно-пищеводные (Ценкера);
· эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
· наддиафрагмальные (эпифренальные);
· абдоминальные (поддиафрагмальные);
По механизму развития:
· пульсионные;
· тракционные;
· пульсионно-тракционные.
9. Виды бужирования пищевода.
Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля.
Бужирование по струне-проводнику.
Бужирование под эндоскопическим контролем.
Бужирование «без конца» за нить.
Ретроградное бужирование через гастростому
10. Открытые и закрытые повреждения пищевода. Клиника. Диагностика. Лечение.
Закрытые повреждения шейного отдела пищевода сопровождаются болями в области повреждения, выделением слюны и крови из раны, слюнотечением. Для повреждений грудного отдела пищевода характерны боли в области мечевидного отростка, иррадиируюшие в левое плечо. Больные жалуются на слюнотечение, боли при глотании. Наружные травмы шейного отдела пищевода сопровождаются болью при глотании, подкожной эмфиземой на шее. Диагностика повреждений пищевода основывается на данных анамнеза и объективного исследования больного. При рентгенологическом исследовании грудной клетки трудно выявить повреждение пищевода. Известную помощь может оказать исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. Вытекание контрастного вещества за пределы пищевода может служить доказательством нарушения целости его стенки. В сомнительных случаях используют эзофагоскопию.
Лечение. Консервативное лечение используют при закрытых повреждениях, особенно при неполном разрыве стенки пищевода. Пострадавшим не разрешается принимать пищу через рот, назначают парентеральное питание и антибиотики широкого спектра действия. Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, плевральной полостью. Ушивание дефекта в стенке пищевода лишь в течение первых суток с момента его повреждения. После экономного иссечения краев раны дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. Средостение и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков.
|
|
|
11. Укажите, что изображено на рисунке. Расставьте обозначения.
1-реберная часть диафрагмы, 2-поясничная часть диафрагмы, 3-сухожильный цент, 4-пищеводное отверстие диафрагмы, 5-левая ножка, 6-пояснично-реберный треугольник, 7-большая поясничная мышца, 8-латеральная дугообразная связка, 9-брюшная часть аорты, 10-чревный ствол, 11-малая поясничная мышца, 12-квадратная мышца, 13-правая ножка диафрагмы, 14-отверстие нижней полой вены
12. Классификация патологий диафрагмы.
Острые открытые и закрытые повреждения диафрагмы
Травматический парез диафрагмы
Грыжи диафрагмы
Релаксация диафрагмы
Инородные тела диафрагмы
Диафрагматиты
Элевация диафрагмы
13. Диафрагмальная симптоматика. Осложнения.
Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение.
14. Укажите, что изображено на рисункеах.
А)грыжа Морганьи
Б)грыжа Ларрея
В)пневмомедиастенум
А)ахалазия пищевода 1 ст
Б)ахалазия пищевода 4ст
В)ахалазия пищевода 3ст
А)пневмогидропеританеум
Б)релаксация диафрагмы
В)грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
А)рефлюкс эзофагит 1 ст
Б)рефлюкс эзофагит 2ст
В)рефлюкс эзофагит 3 ст
А)задняя диафрагмальные грыжа Бохталега
Б)задняя диафрагмальная грыжа Бохталега с боку
15. Показания к оперативным вмешательствам на диафрагме:
Хирургическое лечение осложняется развитием стриктур пищевода.
Неэффективность консервативной терапии в течение 6 -8 недель;
Отсутствие светлых промежутков между курсами медикаментозной терапии; Возобновление симптомов ГЭР (Гастроэзофагального рефлюкса) сразу после окончания консервативной терапии;
Осложненная форма ГПОД (пептическая язва, стриктура пищевода, метаплазия Баррета, хр. пищеводные кровотечения, железодефицитная анемия);
16. При пищеводе Барретта в зависимости от степени дисплазии эпителия проводятся:
Первый тип. Обычные клетки плоского эпителия пищевода были заменены из полноценной семьёй клеток кишечника
Второй тип. Плоскоклеточные клетки были заменены на клетки желудка и бокаловидные клетки.
Третий тип. Плоскоклеточные клетки были заменены на бокаловидные клетки.
17. Опишите фундопликацию по Ниссену
Фундопликация по Ниссену — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.
18. Задачи оперативного вмешательства при АГПОД:
Ушивание ПОД;
Фиксирование желудка в физиологичном для него месте и положении;
Устранение обратного заброса в пищевод пищи, смешанной с желудочным соком.
19. Послеоперационные осложнения операции Ниссена и крурорафии:
Крурорафия фундопликация по Ниссену является верным способом прекращения рефлюкса, однако не исключает возникновения послеоперационных осложнений. В их число входят:
дисфагия или расстройство акта глотания (в большинстве случаев проходит в течение полугода); изжога; вздутие живота; диарея; дискомфорт в животе; язва желудочной манжеты;
смещение фундопликации в тело желудка или в грудную клетку; расхождение фундопликации; боли за грудиной и так далее
20. При каких условиях рентгенологически выявляются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
1. В положении стоя;
2. В полусидячем положении;
3. В положении Тренделенбурга;
4. Искусственной гипотонии 12-перстной кишки;
5. В положении на боку.
21. Больной 25 лет поступил в экстренном порядке через 5 часов после начала заболевания с жалобами на боли по всему животу схваткообразного характера, вздутие живота, неотхождение газов, задержка стула. В анамнезе ножевое ранение в области 7-го межреберья слева по среднеподмышечной линии. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 370С, пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. Число дыхательных движений 20 в минуту. При аускультации в нижних отделах слева ослабленное дыхание. Живот мягкий во всех отделах, болезненный в левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Анализ крови Hb 120 г/л, лейкоциты – 7. 8 х 103 палочки – 5, сегменты – 57.
Ваш предварительный диагноз? Дальнейшая тактика лечения.
Ущемленная грыжа диафрагмы.
Показана экстренная операция. Вправление кишки в брюшную полость, оценка ее жизнеспособности, резекция с анастомозом по показаниям, Ушивание дефекта.
|
|
|
