Особенности нарушения развития моторики у детей с церебральными параличами

Состояние установочных и тонических рефлексов у детей с церебральными параличами. У детей с церебраль­ными параличами в течение многих лет могут сохранять­ся тонические рефлексы периода новорожденности и от­сутствовать установочные. Тонические рефлексы периода новорожденности у них с возрастом не исчезают, а на­растают, становятся патологически активными. Особое значение в плане патологического развития моторики имеет лабиринтный тонический рефлекс. Так, при положении ребенка на спине вследствие активности этого рефлекса голова запрокидывается назад в связи с чрез­мерным напряжением мышц шеи, спина выгибается, напрягаются разгибатели и приводящие мышцы нижних конечностей — поза может напоминать позу тела при опистотонусе.

Если такому ребенку, лежащему на спине, подвести руку под голову и попытаться, согнув шею, привести тем самым голову к груди, то в силу резкого напряжения мышц-разгибателей шеи и спины голова и туловище ребенка окажутся приподнятыми так, как приподнялась бы доска, поднимаемая за один край. Руки при этом отво­дятся слегка в стороны (рис. 1).

Попытка приподнять ноги ребенка приведет к тому, что вместе с ногами приподнимутся на одной линии с ни­ми таз и спина. В наиболее тяжелых случаях приподня­тый за ноги ребенок будет упираться лишь головой о поверхность, на которой он лежит. Мышцы туловища и ног будут в состоянии разгибания. Попытка согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах вызывает отчетливо Ощутимое сопротивление, преодолеть которое без непри­ятных, болезненных для ребенка ощущений не всегда возможно.

В положении на животе в связи с напряжением тону­са сгибателей под влиянием того же лабиринтного тони­ческого рефлекса положение тела ребенка становится сходным с «позой эмбриона»: руки и ноги приведены к животу, голова — к груди (рис. 2).

При наличии этих рефлексов повороты туловища со спины на живот и с живота на спину оказываются также невозможными.

В тех случаях, когда лабиринтный тонический реф­лекс держится несколько лет, может сформироваться порочная поза конечностей, которая появляется постепен­но, сначала только при пассивной установке тела ребен­ка в вертикальное положение, а затем закрепляется раз­вивающимися сгибательными контрактурами во всех суставах нижних конечностей. Ребенок становится на бо­лее или менее согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги. Голеностопные суставы находятся обычно в подошвенном сгибании. Таким образом, при горизонтальном положении тела (на спине) под влиянием лаби­ринтного тонического рефлекса наблюдается напряжение всех мышц-разгибателей; при вертикальном положении тела под влиянием того же рефлекса происходит напря­жение сгибателей нижних конечностей. Эти порочные по­ложения тела могут поддерживаться даже очень лег­ким, следовым тоническим лабиринтным рефлексом, выявить который удается лишь с помощью ЭМГ-исследования.

Под влиянием шейного симметричного тонического рефлекса при вертикальном положении тела ребенка верхние конечности будут в состоянии максимально­го сгибания во всех суставах, а нижние — в состоянии максимального разгибания. Формируется конская стопа.

Наличие тонических рефлексов с головы на туловище и с таза на туловище препятствует возможности баланси­рования туловища и удержания его в стабильном поло­жении. Они препятствуют свободным поворотам тулови­ща вокруг своей оси, так же как и свободным поворотам головы.

Рефлекс-запрещающие положения тела. Сохранность тонического лабиринтного рефлекса обусловливает то, что при положении ребенка на животе создается «рефлекс-запрещающая позиция» тела для поднимания головы и верхней половины тела, а затем установки на чет­вереньки и на колени, установки тела в вертикальном по­ложении, т. е. создаются препятствия для развития установочных шейных цепных симметричного и асиммет­ричного рефлексов.

При вертикальном положении тела лабиринтный то­нический рефлекс усиливает сгибательные установки в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, формирующиеся у детей с тяжелой спастической диплегией и двойной гемиплегией уже в первые месяцы жизни.

Тонические шейные симметричный и асимметричный рефлексы играют не менее важ­ную роль в формировании порочных установок туловища и конечностей, являются не меньшим препятствием для развития физиологических синергии и укрепления пато­логических синергии.

Так, из-за отсутствия или слабости установочного ла­биринтного рефлекса на голову последняя у большинст­ва детей с детским церебральным параличом оказывается в большей или меньшей степени опущенной на грудь. В результате активизируется шейный тонический сим­метричный рефлекс, возникающий при голове, опущенной вниз — повышается тонус мышц-сгибателей верхних ко­нечностей. Это положение настолько стабильно, что постепенно формируется сгибательная и сгибательно-пронаторная установка в локтевых и лучезапястных суставах. При этих условиях формирование физиологи­ческих синергии, необходимых для любого движения, ос­новным компонентом которых будет разгибание и супи­нация, невозможно или более или менее ограничено.

В нижних конечностях под влиянием симметричного шейного тонического рефлекса формируется напряжение мышц-разгибателей, препятствующее возможности раз­вития сгибательных синергии в тазобедренном и колен­ном суставах, необходимых для выполнения шаговых движений. Шаговые движения в этих условиях соверша­ются за счет выноса ноги вперед в результате сокраще­ния мышц туловища.

Препятствие для развития установочных рефлексов заключается в том, что в силу неудержания головы в по­ложении на животе, ребенок не сможет выпрямить руки (при голове, опущенной вниз, руки рефлекторно сгибают­ся во всех суставах), разогнуть и удержать разогнутой верхнюю половину туловища, что является первым зве­ном шейного цепного установочного симметричного реф­лекса. Задержится или не только задержится, но и останется резко ограниченным все формирование шейного цепного установочного рефлекса, а отсюда задержится и освоение статики и локомоции. Развитие установочных рефлексов осложняется еще и тем, что под влиянием комплекса тонических рефлексов у ребенка задержива­ется развитие физиологического поясничного лордоза и нередко уже ко 2—3му месяцу начинается формирование кифоза или кифосколиоза. Помимо прочего, развитие по­ясничного кифоза свидетельствует о том, что функция больших ягодичных мышц, как мышц-разгибателей туло­вища, резко ограничена или отсутствует, подвздошно-поясничные мышцы действуют только или преимущественно как сгибатели бедра. Отсюда усиление тенденции снача­ла к сгибательной установке, а затем — к сгибательной контрактуре в тазобедренных суставах.

Существенными особенностями моторики, развиваю­щейся под влиянием этих рефлексов, является то, что сохраняющиеся рефлексы препятствуют появлению тех физиологических синергии, которые обеспечивают возможность произвольной моторики.

Ребенок первых месяцев жизни не умеет производить сложные движения, требующие, одновременной дифференцированной и вместе с тем чрезвычайно слаженной, синхронной работы многих мышечных групп. В процессе освоения движений возникают физиологичес­кие синергии— одновременные сокращения различных мышечных групп, необходимые для выполнения данного движения, и в дальнейшем импульс, поступающий из корковых двигательных зон, как бы «включает» нужную синергию без затраты каких-либо усилий ребенка на ос­воение выполнения данного движения. Оно реализуется постепенно по схеме, выработанной месяцами и годами. У здорового ребенка в возрасте 6 мес и старше при опо­ре на ноги возникают разгибательная синергия в тазо­бедренном и коленном суставах, подошвенное сгибание стопы, дающее возможность опоры. В эту синергию вклю­чается и пояснично-подвздошная мышца, которая при положении ребенка стоя функционирует как разгибатель туловища вместе с большой ягодичной мышцей, являю­щейся в данном случае ее синергистом.

Как синергисты, функционируют и большая приводя­щая мышца бедра (в данном случае действующая так же, как разгибатель бедра), и передние головки средней и малой ягодичных мышц, выполняющих в условиях этой синергии функцию отводящих мышц.

Так развивается и осуществляется физиологическая синергия самых различных групп мышц, участвующих в акте стояния.

Осуществление шаговых движений требует плавной смены напряжения мышц, участвующих в этой разгибательной синергии напряжения мышц, которые будут осу­ществлять вынос бедра вперед (сгибание бедра), сгиба­ние в коленном суставе, что осуществляется группой двуглавых мышц бедра, полусухожильной и полуперепон­чатой мышцами; затем происходит столь же плавное разгибание голени (прямая мышца бедра и др.) с тем, чтобы вынести пятку вперед и поставить ее на точку опоры. После этого снова вступят в силу разгибатели бедра, голени и туловища исгибатели бедра и голени по механизмам коконтракции.

Весь этот сложный, последовательно развивающийся процесс смены различных форм синергии, подготавли­вающийся в тот период, когда здоровый ребенок еще далек от того, чтобы овладеть даже актом стояния, мо­жет быть резко задержан у ребенка с церебральным па­раличом, поскольку при положении тела на спине доми­нирующий разгибательный тонус не допустит появления сгибательных синергии, а при положении на животе (доминирует сгибательный тонус) — разгибательного компо­нента любого типа физиологической синергии. Аналогич­но с данным примером можно дать анализ любой формы физиологической синергии — в каждом виде физиологи

ческой синергии обязательным являются и сгибательный, и разгибательный компонент, и устранение одного из них приводит к невозможности осуществить данную синер­гию, а следовательно, и обеспечиваемое ею движение.

Физиологические явления коконтракции и паратонии обусловливают у здоровых детей возможность поддержи­вать установку тела в данной позе, а также пластич­ность фиксированных поз туловища и конечностей при выполнении сложных движений. У детей с детским цере­бральным параличом проявления коконтракции и пара­тонии носят патологический характер, препятствующий развитию движения.

Элементы паратонии у них значительно больше вы­ражены, чем у здорового ребенка в течение первых лет жизни, а при наиболее тяжелых формах заболевания — в течение всей жизни и возникают при любых движени­ях. Так, если ребенок пытается протянуть руку и взять игрушку, повысится тонус мышц всего тела, причем, иногда повышение тонуса столь велико, что произвести какое-либо движение ребенок не может, а напряжение мышц тела ведет к потере с трудом удерживаемого рав­новесия и падению.

Явления коконтракции при детском церебральном параличе по своей интенсивности также намного превы­шают физиологическую коконтракцию.

В силу механизма коконтракции, включающегося при попытке принять ту или иную позу тела, тонус и сгибате­лей, и разгибателей может у детей с церебральными па­раличами стать столь высоким, что конечность как бы деревенеет, «окоченевает» в одной позе и произвольное движение оказывается невозможным. Расслабление мышц удается далеко не всегда, а смена положений тела и конечностей крайне сложна и трудна для ребенка. Наиболее выражен этот патологический тип коконтрак­ции при двойной гемиплегии, меньше — при спастической диплегии.

При более легких формах спастической диплегии яв­ления коконтракции четко выражены в первые 2 — 4 года жизни, преимущественно в нижних конечностях, затем они становятся слабее, оставаясь наиболее интенсивны­ми в группах сгибателей и разгибателей голени, что и является одним из важнейших компонентов образования «конской стопы», когда стопа ребенка прочно фиксирует­ся в положении подошвенного сгибания.

При атоническиастатической и гиперкинетической форме детского церебрального паралича патология коконтракции формируется как бы с обратным знаком — напряжение агониста не вызывает напряжения антагониста, что позволило бы зафиксировать принятую позу. При атоническиастатической форме заболевания в силу этого происходит переразгибание в суставах, особенно в тех, на которые падает наибольшая нагрузка при удер­жании массы (В связи с вводимой международной стандартизацией прово­дится унификация медицинских терминов и единиц измерения. В со­ответствии с системой СИ в данном случае следует говорить не «вес», а «масса», так как термин «вес» допустим в том случае, когда речь идет о силе тяжести, которая выражается в ньютонах (Н). См. «Клиническую медицину», № 4, 1973.) тела — формируется рекурвация в колен­ных суставах и плосковальгусная или пяточная стопа. Переразгибание происходит и в локтевых суставах. В си­лу слабости разгибателей кисти и пальцев, чаще всего врожденного характера, переразгибания в лучезапястных суставах не возникает.

При гиперкинетической форме заболевания происхо­дит постоянная смена напряжения мышцантагонистов и агонистов. Фиксация той или иной позы в связи с этим, даже на очень короткий срок, крайне сложна при гиперкинезах типа хореиформного или хореоатетоза. При ги­перкинезе типа двойного атетоза беспрерывная, но плавная смена напряжения тонуса сгибателей и разги­бателей пальцев рук приводит к развитию червеобраз­ных движений в них. Как правило, нарушение позного тонуса при гиперкинетической форме детского це­ребрального паралича более выражено в верхних конеч­ностях, чем в нижних.

Патология кинестезии. Существенную значимость в нарушении развития моторики, в частности физиологи­ческих синергии у детей с церебральными параличами, имеет то, что у них не развивается своевременно или развивается с задержкой и патологическим путем схема тела, схема его положений и схема его движений.

Большую роль в этом играет недоразвитие или пато­логия системы проприоцепторов мышц, суставов, связок, обеспечивающих поток афферентных импульсов в мозг. Патология афферентной проприоцептивной импульсации в значительной степени обусловливает и патологию кинестезии— высших форм глубокого мышечно-суставного чувства, на основе которого строится схема тела, схема движений.

У детей с церебральными параличами кинестетичес­кий отдел двигательного анализатора дефектен. Ребенок не может воспроизвести по мышечному чувству даже са­мого простого движения в заданном направлении. На­пример, при закрытых глазах ребенка производится исследование пассивного движения пальца ребенка на расстоянии 3—5 см вправо, влево, вперед или назад. Ре­бенок это движение или не воспроизводит совсем, или не может его воспроизвести уже через 1 — 2 мин, в то время как здоровый ребенок 3 — 4 лет свободно оценивает направление движений. Это значит, что высшая форма мышечно-суставного чувства — кинестезия у ребенка на­рушена и следовый образ движения не формируется, а следовательно, не создается и его фиксированная в памя­ти схема.

Для некоторых форм заболевания характерно иска­женное восприятие движения. Например, то же движение пальца по прямой, вправо или влево будет ощущаться ребенком как движение по целой окружности или по ее части. Такое искаженное восприятие движения наблюда­ется чаще всего у детей с атонически-астатической фор­мой детского церебрального паралича, у детей с двой­ной гемиплегией, спастической диплегией. Движение мо­жет восприниматься и как обратное, например: палец двигается вправо, а ребенок ощущает движение пальца влево или вперед и т. д., или только часть движения — начало или конец.

Существенным является также то, что почти каждое раздражение — зрительное, вестибулярное, слуховое и др., воспринимаемое ребенком одновременно с кинесте­тическим, подавляет последнее в большей или меньшей степени. Так, если во время пассивного движения паль­ца в кинестезиометре по форме квадрата ребенок будет смотреть на треугольник, ему будет казаться, что его па­лец движется не по форме квадрата, а по форме треу­гольника. Если при той же форме пассивного движения ребенок будет слышать слово «круг», он будет чувство­вать, что его палец движется по кругу. Такая слабость кинестетического анализатора характерна для здоровых детей первых 3 — 4 лет жизни. У детей с церебральными параличами он остается слабым на протяжении всей жизни, если они не лечатся.

Эта слабость, недостаточность или патология кине­стезии является одной из причин крайней бедности дви­жений у детей с церебральными параличами. Бедность движений, стереотипность тех немногих из них, которыми овладел ребенок, имеет место не только в отношении дви­жений конечности и туловища, но и в отношении мими­ческой мускулатуры лица. При этом следует подчерк­нуть, что, как правило, комплекс возможных для ребен­ка движений приблизительно однотипен при всех формах, заболевания, что обусловливается причинами, о которых будет сказано ниже.

Патологические синкинезии. Недостаточное развитие основных структур двигательного анализатора, локали­зующихся в больших полушариях, приводит к задержке развития пирамидного пути. При спастической диплегии, двойной гемиплегии пирамидный путь оказывается резко истонченным, поясничного утолщения достигают лишь редкие пучки его волокон. В силу того что импульсация из центральных, корковых зон двигательного анализа­тора не поступает в соответствующие структуры ствола или поступает очень слабо, возникают и не подавляются координационные, имитационные и глобальные синкине­зии, которые могут резко изменить ход нормальных дви­жений ребенка. Так, при координационных синкинезиях попытка взять в руку предмет или просто сжать пальцы в кулак вызывает сгибание и приведение кисти в лучезапястном суставе, сгибание в локтевом, отведение и раз­гибание в плечевом суставе. Подошвенное сгибание сто­пы ведет к появлению разгибательных движений во всех суставах данной конечности, а тыльное — влечет за собой так называемое тройное укорочение — происходит сгиба­ние ноги в коленном и тазобедренном суставах. Наличие координационных синкинезии препятствует совершению изолированных движений. Если координационные синки­незии выражены нерезко, ребенок может справляться с ними, подавлять их, но обычно это требует значительных усилий, что также обедняет его двигательные возмож­ности.

Имитационные синкинезии менее значимы в этом плане — они проявляются тем, что, совершая какое-либо движение более пораженной конечностью или делая по­пытку совершить это движение, ребенок воспроизводит его менее пораженной конечностью. Например, сжимая в кулак кисть правой руки или пытаясь сделать это, ребенок одновременно сжимает в кулак и кисть левой руки.

При глобальных синкинезиях попытка совершить ка­кое-либо движение вызывает массовые движения в дру­гих конечностях, нарастание тонуса в них, что препятст­вует почти полностью возможности вычленить желаемое движение.

Из сказанного выше видно, что патологические син­кинезии являются большим препятствием для развития произвольной моторики, нередко очень трудно преодо­лимым.

Наряду с тем что у ребенка с детским церебральным параличом всегда в большей или меньшей степени при всех формах заболевания имеют место те или другие формы патологических синкинезии, у него обнаружива­ются, и патологические синергии.

Сгибательные и разгибательные физиологические си­нергии являются тем механизмом, который обеспечивает возможность любого движения, производимого многосус­тавными мышцами. Например, акт ходьбы состоит в по­следовательной смене сгибательных и разгибательных синергии: первая фаза — вынесение вперед разогнутой ноги — сгибание ноги в тазобедренном суставе вызывает сейчас же рефлекторное разгибание в коленном и тыль­ное сгибание в голеностопном суставе. Следующая фаза шага — опора на вынесенную ногу — при разгибании ее в тазобедренном суставе происходит разгибание в колен­ном и подошвенное сгибание в голеностопном суставе.

Отличие физиологической синергии от патологичес­кой координационной синкинезии состоит в том, что здо­ровый ребенок свободно может произвести любое изоли­рованное движение, требующее участия ряда групп мышц в любом из перечисленных суставов без того, что­бы возникли одновременно рефлекторные синергичные движения в мышцах другой половины тела или в мыш­цах, обслуживающих суставы, не участвующие в форми­ровании данного движения. Больной ребенок не может сделать изолированных движений лишь в одном или двух суставах — сейчас же включается вся патологиче­ская синергия, состоящая из многих групп мышц, не имеющих отношения к данному движению.

Здоровый ребенок может не только проделать изо­лированно одно из движений общего комплекса, но и по желанию осуществить движение различного порядка в двух или трех суставах: например, согнуть ногу в тазо­бедренном и разогнуть в коленном суставе, или согнуть ногу в тазобедренном, разогнуть в коленном, произвести тыльное сгибание в голеностопном суставе. Для ребенка с детским церебральным параличом при тяжелых фор­мах этого заболевания активно проделать такую комби­нацию невозможно — включаются приводящие мышцы бедра, сгибатели колена, супинаторы стопы и т. д.

Таким образом, не только отсутствие физиологичес­ких синергии, но и наличие патологических сгибательных и разгибательных синергии у ребенка с церебральным параличом может оказаться препятствием для развития произвольных движений.

Патологические синергии играют большую роль в формировании порочных поз и положений, контрактур и затем деформаций в суставах конечностей.

Непроизвольные, насильственные движения — гиперкинезы. Выделяют следующие типы гиперкинезов: двой­ной атетоз, хореоатетоз, хореиформный гиперкинез, тор­сионная дистония.

Двойной атетоз характеризуется медленными черве­образными движениями в пальцах и медленными, боль­шой амплитуды, движениями в проксимальных суставах, непроизвольным движением мышц лица (рис. 3).

Сила этих движений очень велика, тонический спазм одной группы мышц постепенно сменяется спазмом в другой их группе. Гиперкинезы типа атетоза в основном имеют место в верхних конечностях. Тонический и постуральный компонент при этой форме гиперкинеза является веду­щим. Как правило, у детей наблюдается симптом Фогта — тыльное переразгибание пальцев рук во всех фалан­гах. Пассивное тыльное разгибание пальцев возможно до угла 90 — 95°. Контрактуры в верхних конечностях встречаются редко, но в тех случаях, когда тонические спазмы повторяются и задерживаются, возможно форми­рование более или менее фиксированных порочных поз. Хореоатетоз характеризуется преимущественно более быстрыми насильственными движениями и в проксимальных, и в дистальных суставах, червеобразные дви­жения в пальцах минимальны. Непроизвольные движе­ния мышц лица имеют место и при атетозе, и при хореоатетозе.

Торсионная дистония — медленные, вращательные движения туловища, шеи, возникающие приступообразно. Торсионная дистония может сочетаться с другими фор­мами гиперкинеза, обычно с двойным атетозом.

На основе медленных торсионных спазмов мышц воз­никают порочные позы туловища, сколиотические уста­новки, со временем — фиксированный сколиоз или кифосколиоз.

Во время волнений, положительных или отрицатель­ных эмоций гиперкинезы усиливаются. У детей с нередуцировавшимися примитивными тоническими рефлекса­ми гиперкинезы, особенно типа двойного атетоза, форми­руются на их основе.

Таким образом, приступая к восстановительной тера­пии нарушенных двигательных функций, следует учиты­вать, что в патогенезе расстройств моторики при детских церебральных параличах участвуют: патология кинесте­зии, патологическое развитие схемы тела, схемы положе­ния и схемы движения, явления паратонии, брадикинезия, коконтракция, патологические синкинезии и недо­статочное развитие физиологических синергии, патологических синергии, непроизвольные движения и т. д.

Анализ всех возможных форм нарушения развития движений, патологического хода этого развития, его при­чин является обязательным для создания направленного восстановительного лечения с помощью лечебной физ­культуры. Задачей врача и методиста лечебной физкуль­туры является подавление примитивных тонических рефлексов, патологических синергии и синкинезии и тем самым порочных установок конечностей, воспитание установочных рефлексов, физиологических синергии и про­извольной моторики.

Общие принципы лечебной физкультуры для детей в любой стадии заболевания следующие.

1. Обязательное расслабление всех мышц тела, про­водимое перед началом пассивной и активной гимна­стики.

2. Проведение лечебной физкультуры с учетом поэтап­ного онтогенетического развития моторики здорового ре­бенка.

3. Все упражнения, направленные на становление то­го или иного движения, должны чередоваться с упраж­нениями дыхательной гимнастики, учитывая постоянную хроническую гипоксию детей с детскими церебральными параличами.

4. Методист должен каждое упражнение сопрово­ждать словами, указывающими ребенку на характер вы­полняемого движения. Например, «поднимаем руку, опускаем голову, поднимаем голову» и т. д. при соответствующих движениях. При возможности все упраж­нения следует проводить перед зеркалом. Это необходимо для освоения и закрепления чувства схемы тела и чувст­ва позы, а затем и схемы движения с помощью оптикомоторных и слухомоторных связей. После каждого кур­са комплексного лечения необходимо дать оценку эффективности проводимой терапии.

Глава

Основные принципы лечебной физкультуры при ранней стадии детского церебрального паралича

Начинать лечебную физкультуру можно только после затихания острых явлений, следующих за черепно-мозго­вой травмой, к которым относятся: температура, повтор­ные приступы асфиксии, тремор, судороги, прогрессирующий рост головки в первые дни и недели жизни и др.

Патология моторики в ранней стадии детского цере­брального паралича проявляется бедностью движений, общей гипертонией мышц (реже — гипотонией). У детей, У которых в дальнейшем развивается двойная гемиплегия, спастическая диплегия, нередко уже в период новорожденности отмечаются: ригидность мышц-разгибате­лей преимущественно нижних конечностей, гиперпронация предплечий и кистей рук, приведение первых пальцев к ладоням и укорочение кожномышечной складки между I и II пальцами, более или менее четко выраженная кри­вошея, гипотония и гипотрофия ягодичных мышц, воз­можен «перекрест» ног, даже в положении лежа, возни­кающий под влиянием напряжения больших приводящих мышц бедер, вследствие чего и начинает формироваться приводящая установка нижних конечностей.

Нередко можно отметить недоразвитие и высокое стояние пяточных костей. В тех случаях, когда наблю­дается гемипарез или спастическая диплегия с преимущественным поражением одной из сторон, пятка на одно­именной стороне развита слабее. Уже со 2 — 3го месяца жизни следует обращать внимание не только на характертонуса мышц, наличие физиологического сгибательного тонуса в мышцах нижних и верхних конечностей, но и на развитие характерных для данного возрастного перио­да физиологических синергии, определяющих статику, локомоцию, все произвольные движения.

В связи с нарушением регуляции мышечного тонуса прежде всего прибегают к полному расслаблению мышц тела с помощью «позы эмбриона», предложенной Б. и К. Бобат (1956). Для этого методист складывает руки ребенка на груди, ноги приводит к животу, голову к гру­ди и слегка сгибает тело. Затем он производит легкие покачивающие движения тела ребенка, удерживая его в созданном положении (рис. 4).

Помимо «позы эмбриона», устранения или же значи­тельного снижения патологического нарастания тонуса мышц можно добиться с помощью работы на мяче. Для этого ребенка укладывают животом и грудью на мяч и начинают медленно раскачивать вперед—назад. Через некоторое время, когда наступает расслабление сгибательного тонуса мышц, ребенка поворачивают и укладывают спиной на мяч, снова производя несколько качательных движений.

Иногда движение вперед-назад оказывается недостаточным для полного расслабления и тогда производят качательные движения вправо—вле­во и по диагонали.

Если сгибательная установка в тазобедренных сус­тавах очень велика и препятствует укладке таза ребен­ка на мяч, следует произвести точечный массаж в облас­ти больших вертелов (точка 70 или 45 на рис. 5) (Далее точки массажа приведены по рис. 5) — вибрирующие, давящие движения пальцем в течение 1 — 2 мин (Приемы точечного массажа и основные теоретические концеп­ции, на которых он основан, подробно описаны в книгах С. А. Бортфельд (1971), Э. И. Тыкочинской (1973), в методических письмах И. И. Мирзоевой, С А Брртфельд с соавторами (197?), 3. П Мухиной (1973).) (рис. 6).

Добившись, таким образом, угасания лабиринтных тонических рефлексов и полного расслабления мышц, методист может перейти к стимуляции развития отсутст­вующих или ослабленных врожденных рефлексов. Так, для стимуляций развития защитного рефлекса — поворота головы в сторону при положении тела ребенка на жи­воте методист прежде всего пассивно создает нужный поворот головы и шеи, затем добивается оживления защитного рефлекса с помощью глубокого массажа трапециевидной мышцы и других мышц на той стороне, куда должно быть повернуто лицо ребенка, а также точечного массажа в точке, расположенной по внутреннему краю одноименного же плечевого сустава.

 

Лабиринтный рефлекс с головы на шею методист раз­вивает с помощью точечного массажа в паравертебральных точках на уровне II—VII шейных, I—VI грудных позвонков, помогая свободной рукой ребенку приподнять голову. Для облегчения этого движения под грудь ребен­ка подкладывают плоский валик (рис. 7). Однако этим далеко не всегда удается достигнуть желаемого эффекта.

В таких случаях ребенка укладывают грудью и животом на мяч и после нескольких качательных движений произ­водят точечный массаж в паравертебральных областях грудного и поясничного отдела позвоночника (рис. 8).

Кифотические выпячивания могут намечаться в обоих этих отделах и более интенсивный и длительный точеч­ный массаж надо делать в точках, наиболее близких к локализации искривлений. Так, например, при кифотическом выпячивании в поясничных отделах, отступя 0,5— 1 см от остистых отростков поясничных позвонков; при левостороннем лордозировании и кифотическом выпячи­вании в среднегрудном отделе точечный массаж производят в паравертебральных отделах от D₇ до D₁₂ но справа он должен быть более интенсивным, благодаря чему про­исходит более сильное сокращение мышц правой полови­ны грудной клетки, нивелирующих искривление позвоночника влево. При относительно стойких явлениях кифоза в поясничном отделе, точечный массаж проводят не только паравертебрально на уровне D₁₂-L₅, но и на уровне D₈-L₄ такой массаж вызовет глубокое лордозирование в поясничном отделе, таз приподнимется вверх, возникнет легкое сгибание ног в тазобедренных суставах.

Уже на 2—3-й неделе жизни внимание ребенка в тот момент, когда голова его приподнимается, начинают привлекать яркими, озвученными игрушками для под­крепления оптическими и слуховыми ориентировочными реакциями напряжения мышц-разгибателей, необходимо­го для удержания головы (рис. 9).

Точечный массаж должен все время сопровождаться покачиванием ребенка на поверхности мяча. Когда методист убедится в том, что на какое-то время деформация позвоночника устранена, ребенка переворачивают «а мя­че спиной вниз, животом вверх и производят глубокий массаж косых и прямых мышц живота, мышц, напряже­ние которых помогает удерживать туловище в вертикальном положении (рис. 10). Одновременно, заведя руки под 12-ю пару ребер, методист старается произвести мас­саж диафрагмы, перемежая это упражнение с упражне­ниями дыхательной гимнастики: отведение рук в сторо­ны, причем руки массажиста обхватывают грудную клетку ребенка, дополнительно выводя воздух из его легких. Такое сочетание активации грудных мышц, мышц диафрагмы, косых и прямых мышц живота укреп­ляет и объединяет всю систему передних опорных мышц туловища, что не может не сказаться и на состоянии зад­ней опорной группы — мышц спины.

Эти упражнения следует начинать с первых недель жизни ребенка в тех случаях, когда у него нет защитно­го рефлекса, так как этот симптом указывает на то, что лабиринтный установочный рефлекс будет неполноценным, задержится в своем развитии или вообще не воз­никнет. Следовательно, будет происходить и неправиль­ное формирование позвоночника во всех его отделах, и неправильное развитие функции мышц, обеспечиваю­щих дыхание, движение и форму грудной клетки и пр. В тех случаях, когда имеется поражение лабиринта лишь на одной стороне или поражение обоих лабиринтов неоднозначно по интенсивности, возникает кривошея. Для устранения кривошеи производят точечный массаж в области прикрепления напряженной мышцы sterno-cleido-mastoideus, на сосцевидном отростке, на ключице и I ребре. Помимо того, делают длительный расслабляю­щий массаж этой мышцы, верхних частей трапециевид­ной, широчайшей и ромбовидной мышц спины, а в тяжелых случаях — длинной круглой мышцы лопатки. Последнее необходимо потому, что рефлекторное синергичное сокращение этой мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы нередко ведет к тому, что к явлени­ям кривошеи присоединяется приведение плеча.

При исходном положении на животе стимулируется и развитие рефлекса ползания. Для этого производится тактильное раздражение, а затем глубокий массаж по­дошв; затем методист подводит руку под подошвы ребен­ка и ритмично надавливает на них. Помимо того, мето­дист производит поочередное сгибание и разгибание правой и левой ноги ребенка, опять-таки с упором подош­вы очередной сгибаемой ноги о ладонь своей руки. В бо­лее легких случаях этого оказывается достаточным, что­бы вызвать движения отталкивания ногами от руки методиста, о которую опираются подошвы ребенка. В более тяжелых случаях следует предварительно перед массажем и вызыванием пассивных движений ног ребен­ка производить глубокий массаж мышц спины, живота и нижних конечностей. Последний чередуется затем снова с пассивным сгибанием и разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. В процессе этой работы следу­ет производить подошвенное сгибание пальцев, вызвав рефлекторное тройное укорочение, которое и является основным первичным элементом рефлекса ползания.

Для выработки рефлекса ползания можно приме­нять ряд упражнений, предложенных для этого Voita.

Одним из предложенных для этого упражнений является следующее: лежа на животе, ребенок жестко фикси­рован в области головы и туловища. Стопу методист захватывает сверху четырьмя пальцами. Первый, боль­шой палец методист устанавливает на пятке для стиму­ляции движений путем надавливания на пятку.

Захватив таким образом стопу, методист сильно сги­бает ее в дорсальном направлении и разворачивает не­сколько кнаружи, создавая этим дополнительно стимуляцию движения сгибания во всех трех суставах. Из этого положения ребенок делает рефлекторное движе­ние — подтягивает ногу к животу по поверхности стола, на кото

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: