Механизмы формирования порочных установок и контрактур в суставах тазового пояса

Особого внимания заслуживает анализ нарушений функции мышц тазового пояса. Морфологические и пато­физиологические исследования показывают, что наряду с глубокими нарушениями деятельности структур боль­шого мозга (в большей степени тех, которые контроли­руют иннервацию мышц тазового пояса), задержкой и патологическим развитием пирамидного пути, волокна которого могут лишь в незначительной своей части под­ходить к поясничному утолщению, при детском цере­бральном параличе наблюдаются нарушения структуры и функции серого вещества спинного мозга.

Изменения наблюдаются не только в клетках перед­них рогов, но в значительной степени нарушено и строе­ние клеток боковых рогов, где сосредоточены клетки, контролирующие вегетативные, трофические функции (Н. И. Попова, 1974). В связи с этим, вероятно, задер­живается или часто идет патологическим путем разви­тие костного скелета таза и нижних конечностей: ацетабулярная впадина оказывается у значительной части детей сплющенной, мелкой, уменьшенной в размере так, что головка бедренной кости не покрывается ею; дли­тельно, на протяжении ряда лет, а при тяжелой спастической диплегии или двойной гемиплегии постоянно сохраняется физиологическая лишь для новорожденных детей и детей первых месяцев жизни coxa valga, не формируется шеечно-диафизарный угол бедренной кости.

Это является одной из причин того, что бедро ре­бенка принимает не только положение сгибания, но и рекурвируется внутрь — ослаблена тяга m. Tensor fascia lata и прикрепляющихся к бугру бедренной кости других мышц (см. табл. 1), ротирующих бедро кнаружи. В этих условиях деятельность задних головок средних и малых ягодичных мышц не может реализоваться, возникает напряжение тонуса их передних головок, осуществляющих функцию приведения. Их деятельность в этом плане ста­новится синергичной с деятельностью приводящих мышц бедер.

При остающемся в течение ряда лет активном тони­ческом шейном симметричном рефлексе формируется патологическая синергия, на базе которой развивается легкая, но стойкая патологическая сгибательная установка в тазобедренных суставах и разгибательная — в коленном и голеностопном.

В силу существующей синергии при напряжении большой грудной мышцы (тонус которой повышен по­стоянно при наличии шейного симметричного тониче­ского рефлекса) оказывается повышенным и тонус подвздошно-поясничной мышцы. Степень напряжения последней различна, зависит от положения тела. При вертикальном положении тела мышца функционирует как сгибатель туловища, происходит наклон туловища вперед, отведение таза назад. В случаях резкого напря­жения этой мышцы возникает гиперлордозирование. Если напряжение подвздошнопоясничной мышцы осу­ществляется при горизонтальном положении тела, она функционирует, как сгибатель бедра.

Таким образом, создается более или менее стойкая, но не грубая сгибательная установка в тазобедренных суставах. В патологическую синергию, которую можно рассматривать как важнейшую в развивающихся нару­шениях моторики, вовлекаются сгибатели бедра, трех­главая мышца голени.

Если физиологический поясничный лордоз до нача­ла формирования этой синергии не был развит, его раз­витие и в дальнейшем задерживается или совсем не воз­никает. Формированию поясничного физиологического лордоза в подобных случаях препятствует то, что сгибательно-приводящая установка, а затем контрактура в тазобедренных суставах стимулируют развитие кифозирования поясничного отдела позвоночника, а не его лордоза.

Сгибательная установка в тазобедренных суставах, так же как и в коленных и голеностопных (подошвен­ное сгибание стоп), стимулируется как единая сгиба­тельная синергия лабиринтным тоническим рефлексом. В силу описанных выше механизмов эта сгибательная установка может развиваться на фоне гиперлордозирования (если одновременно оказывается активным в те­чение месяцев и лет шейный тонический симметричный рефлекс), туловище может быть откинуто назад, спина полусогнута, голова опущена.

Передвижение, если оно оказывается возможным, происходит с опорой на передние отделы стоп. При оп­ределенных условиях стопы могут быть грубовальгированными и супинированными. В некоторых случаях лор­доз развивается в нижнегрудном отделе позвоночника, едва намечаясь в поясничном. У детей с этой формой патологии лордоза позвоночника походка крайне неус­тойчива, ребенок балансирует руками, головой, обыч­но может сделать самостоятельно лишь несколько шагов.

При втором из описываемых вариантов патологиче­ских установок в тазобедренных суставах ягодичные мышцы, прежде всего большая ягодичная мышца — гипотоничные, дряблые, гипотрофичные. С одной сторо­ны, это одно из тех проявлений врожденной недостаточ­ности формирования двигательной системы, о которых говорилось выше. С другой стороны, гипотония ягодич­ных мышц не только поддерживается, но из года в год усугубляется растяжением ее волокон, которое име­ет место при сгибательной установке бедер. Эта сла­бость большой ягодичной мышцы в свою очередь ска­зывается отрицательно на формировании лордоза, и так как ягодичная мышца является одним из наиболее мощных разгибателей туловища, ослабление или выпа­дение ее функции поддерживает или даже усиливает возможность формирования сгибательной контрактуры в тазобедренных суставах.

Рис. 17. Патологическая установка в нижних и верхних конечностях, создающаяся под влияни­ем шейного тонического симметричного рефлекса.

 

При превалировании шейного симметричного тони­ческого рефлекса (рис. 17) и, следовательно, разгибательной установке в коленных и голеностопных суста­вах, слабовыраженной сгибательной установке в тазо­бедренных суставах — растяжения ягодичных мышц не наступает. Ягодичные мышцы в этом случае развиты значительно больше, чем у детей с выраженным лабиринтным тоническим рефлексом.

Рис. 18. Патологическая установка в конечностях, создающаяся под влиянием тонических шейного и лабиринтного рефлексов.

 

При сохранности обоих тонических рефлексов (лаби­ринтного и шейного) (рис. 18) чаще всего имеют место негрубые сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах, коленных и разгибательные (подошвенное разгибание) — в голеностопных — формируется «конская стопа» при том, что ребенок передвигается на по­лусогнутых ногах.

Однако далеко не всегда удается с достаточной лег­костью вычленить наиболее активно действующий тони­ческий рефлекс.

Так, например, в результате того, что лабиринтный установоч­ный рефлекс с головы на шею не формируется, а тонический лаби­ринтный остается активным, го­лова ребенка постоянно опущена на грудь и у него оказываются более или менее стабильными па­тологические пронаторно-сгибательные установки в локтевых и лучезапястных суставах, приводящее-сгибательные — в плечевых. Они создаются за счет влия­ния шейного симметричного тонического рефлекса, постоянно дей­ствующего при голове, опущен­ной на грудь. Но на мышцы та­зового пояса этот рефлекс может влияния не оказывать или оно столь минимально, что легко по­давляется существующим лаби­ринтным тоническим рефлексом, под воздействием которого про­исходит сгибательная установка во всех трех суставах нижних ко­нечностей.

Создается очень сложная, па­тологическая синергия, патоге­нез которой неоднозначен в ниж­них и верхних конечностях и име­ет истоки в нарушении поэтапно­го созревания мозговых структур, начиная с пренатального периода жизни. Механизм развития сгибательной установки, а затем и сгибательной контрактуры в колен­ных суставах связан не только с нарушением центральной регуляции тонуса. Эта патологическая установка мо­жет быть непосредственно связана с состоянием пря­мой мышцы бедра и сгибателей бедра. Прямая мышца бедра является двусуставной она может функционировать как сгибатель бедра и разгибатель голени.

Если прямая мышца бедра в силу образовавшейся патологической синергии находится в состоянии постоян­ного напряжения как сгибатель бедра, ее функция как разгибателя голени может стать минимальной.

На этом фоне также двусуставные мышцы — полуперепончатая, полусухожильная и др., кото­рые могут функциониро­вать как разгибатели бедра или как сгибатели голени — будут функ­ционировать в основном как эти последние, что и усилит или окончательно завершит формирование сгибательной контракту­ры в коленных суставах. Обе эти мышцы, функционируя как разгибатели бедра, одновременно вы­полняют и функцию приведения его. Поэтому на­ряду со сгибательной бу­дет формироваться и приводящая установка бедер, так как обе мышцы будут действовать синергично с большой приводящей мы­шцей бедра.

В патологическую си­нергию, формирующую сгибательную установку в коленных суставах, как одно из звеньев единой цепи включается двусуставная мышца голени, трехглавая мышца голени, состоящая из икро­ножной мышцы и камбаловидной. Сухожилия обеих го­ловок икроножной мышцы прикрепляются к нижним отделам бедренной кости, а нижняя часть мышцы пере­ходит в ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к пяточ­ной кости. Икроножная мышца является синергистом двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусу­хожильной мышц. При сгибательной установке в тазо­бедренном суставе эти мышцы будут действовать не как разгибатели бедра, а как сгибатели голени и, следова­тельно, синергично оказывается повышенным и тонус икроножной и камбаловидной мышц, в силу чего тело этих мышц окажется смещенным к подколенной ямке, ахиллово сухожилие удлинено и резко напряжено. На­пряжение икроножной мышцы создает фиксированную порочную сгибательную (подошвенное сгибание) уста­новку в голеностопном суставе. Эта установка быстро формирует органическую сгибательную приводящую контрактуру.

Приведение стопы обусловлено тем, что передняя большеберцовая мышца, производящая приведение, су­пинацию и тыльное сгибание стопы, осуществляет у ре­бенка с церебральным параличом только приведение и лишь отчасти супинацию. Положение осложняется тем, что при двойной гемиплегии, спастической диплегий, ре­же при гемипаретической форме, действующий так же, как разгибатель стопы, длинный разгибатель пальцев эту первую функцию не выполняет. Он функционирует только как разгибатель пальцев, в основном I пальца. Это легко выявляется визуально — сухожилие I паль­ца резко выступает на тыле стопы.

Напряжение икроножной и камбаловидной мышц и быстрое изменение трофики голеностопного сустава под влиянием стойкого патологического его положения об­условливают его рано наступающую малоподвижность. Камбаловидная мышца является основной мышцей, осуществляющей статическую фиксацию напряжения мышц голеностопного сустава, которое должно в значи­тельной степени обеспечить устойчивость удержания равновесия при установке тела в вертикальном положе­нии. Напряжение камбаловидной и икроножной мышц, создавая порочное положение стопы, приводит к зна­чительному уменьшению устойчивости тела.

Нарушению устойчивости способствуют и следую­щие моменты.

1. Преодоление силы земного притяжения опреде­ляется правильным положением тела в пространстве, в свою очередь определяемым совпадением оси центра тяжести тела с площадью опоры.

Если имеет место сгибательная контрактура в тазо­бедренном суставе, для удержания туловища в верти­кальном положении должно произойти сгибание в ко­ленном суставе, иначе проекция общего центра тяжести выйдет за пределы площади опоры и больной упадет. Сгибание в коленном суставе перемещает проекцию центра тяжести и создает условие для совмещения оси центра тяжести с плоскостью опоры. Однако при этом наступает растяжение, а затем перерастяжение икро­ножной и прежде всего камбаловидной мышцы, след­ствием чего будут усиление тыльного сгибания в голе­ностопном суставе, наклон голени вперед и формирова­ние плосковальгусной стопы.

При контрактурах, недостаточно поддающихся уст­ранению, или же таких, интенсивность которых умень­шается мало под влиянием лечебной физкультуры, мож­но применять лидазу-электрофорез на соответствующие группы мышц, обслуживающие данный сустав.

2. Изменение положения стопы — ее приведение и супинация — ведет к тому, что пальцы оказываются также в порочной установке. Часто пальцы находятся в положении отведения, располагаясь под углом относительно стопы. Нередко они находятся в положении лег­кого подошвенного сгибания (влияние тонического ла­биринтного рефлекса).

Под влиянием неправильной установки пальцев и стопы изменяется тонус межкостных мышц стоны.

Постепенно формируется контрактура, обеспечиваю­щая сгибание (подошвенное) дистального отдела стопы, иногда настолько сильная, что суставы таранной и I плюсневой костей будут находиться в состоянии подвывиха.

3. Функция голеностопного сустава как опорного на­ходится в прямой связи с функцией коленного и тазо­бедренного. Однако функция коленного сустава в этом плане оказывается резко ограниченной сгибательно-приводящей контрактурой или же разгибательной конт­рактурой.

Чрезвычайно существенную роль в нарушении устой­чивости тела играет и то, что мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, функцией которой являются сгибание бедра, внутренняя его ротация и отведение, оказывается включенной в сгибательную синергию мышц, обслуживающих тазобедренный сустав. При ус­ловии ее максимального напряжения как сгибателя ее деятельность как мышцы, отводящей бедро, сводится к минимуму.

Нередко у маленьких детей 1—2 лет можно видеть «галифе»—мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, оказывается резко напряженной, что и вызывает четкое контурирование тела мышцы в верхних ее отде­лах. Позже возникает гипофункция и гипотония всей этой мышцы или лишь части ее волокон.

С. А. Бортфельд (1970) указывает, что спастичность этой мышцы в ряде случаев может быть ведущей в об­разовании порочного положения согнутого или прямо­го, но ротированного внутрь бедра.

4. Одним из условий сохранения равновесия являет­ся отведение ноги в сторону наклона туловища (переступание) при его падении. Функция отведения бедра осуществляется m. tensor fascia lata, которая, как это указывалось выше, у детей старше 3—4 лет оказывает­ся значительно ослабленной, а также средней ягодич­ной мышцей, которая в связи с участием ее в формиру­ющейся сгибательной синергии функционирует как сгибатель и внутренний ротатор бедра и не принимает достаточного участия в его отведении.

У здорового ребенка все указанные мышцы и ряд других действуют синергично, удерживая равновесие тела. При детском церебральном параличе координа­ция деятельности этих мышц нарушается, а затем, по мере формирования патологических синергии, создают­ся фиксированные порочные установки конечностей, на базе которых и формируются контрактуры, типичные для каждой формы синергии.

5. Существенным препятствием для сохранения рав­новесия тела является то, что у детей с церебральными параличами на многие месяцы или годы, в зависимости от тяжести процесса, сохраняются тонические рефлек­сы с головы на туловище и с таза на туловище, в силу чего торсия туловища, т.е. свободное перемещение верхней его части — грудной клетки — по отношению к тазу и свободное перемещение таза по отношению к фиксированной (например, в положении лежа) верхней части туловища, не происходит. Торсия является одним из тех механизмов, которые обеспечивают сохранение равновесия тела путем колебания туловища от средней линии в сторону, противоположную той, куда может быть совершено падение тела. Выключение или сла­бость торсии ведет к тому, что равновесие сохранить ре­бенку не удается.

6. Существенное значение имеет и то, что у детей с церебральными параличами задерживается и формиро­вание установочного рефлекса с тела на тело, под влия­нием которого из положения лежа формируются посте­пенно сложные физиологические синергии, обеспечиваю­щие рефлекторно обусловленные движения: поворот со спины на живот; установка на коленях с опорой на ру­ки; отталкивание рукой от поверхности, на которой ле­жит ребенок; установка на одно колено и на ногу, со­гнутую в тазобедренном коленном и голеностопном суставах; толчок этой ногой; поднимание туловища и вы­прямление его. Даже в тех случаях, когда нет порочных установок конечностей или они еще слабо развиты, ре­бенок не может освоить эти движения.

Сопоставление деятельности мышц нижних конечно­стей у здоровых детей и детей, больных церебральным параличом, произведенное О. К. Сенько (1975), позво­лило ей выявить существенную значимость влияния то­нических рефлексов в патогенезе нарушения деятельно­сти этих мышц (табл. 1).

4 глава

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: