Методика устранения влияния тонических рефлексов на мышцы тела

Все сказанное выше обусловливает необходимость в этой стадии заболевания начинать лечебную физкуль­туру, а также проводить укладки, входящие в комплекс ортопедического режима, только после максимального угашения тонических рефлексов и патологических си­нергии.

Для устранения лабиринтного тонического рефлекса основным мероприятием является укладка тела ребен­ка в «позу эмбриона», о которой было сказано выше, и покачивание его в этом положении 5—10—15 раз. Тугоподвижность суставов, контрактуры, а иногда и де­формации, намечающиеся в отдельных случаях, могут препятствовать укладке ребенка в «позу эмбриона». В этих случаях следует использовать прием, предло­женный Фелпсом: методист захватывает конечность ребенка ниже того сустава, где имеется тугоподвижность, и производит многократные потряхивания дистальным отделом конечности. Мышцы, обслуживаю­щие этот сустав, быстро расслабляются и появляется возможность придать конечности нужное или приближающееся к нему положение. Следует использовать и точечный массаж.

Наибольшим препятствием для укладки ребенка на мяч лицом вниз оказываются контрактуры в тазобед­ренных суставах или значительная тугоподвижность в них. Для устранения этих контрактур рекомендуется массаж в точках 45, 46, 70. Под влиянием массажа в этих точках происходит расслабление тонуса сгибате­лей и приводящих мышц бедер. Для более полного, а главное, более стойкого расслабления следует произво­дить одновременно массаж в точках 40, 38 и 27 или 36.

Проведение массажа в этих точках обеспечивает разгибательное положение во всех трех основных суста­вах ноги, выполнение же массажа лишь в одной или двух точках на бедре оставляет в исходном сгибательном положении коленный и голеностопный суставы. Под влиянием потока патологической афферентной импульсации от этих суставов и обслуживающих их мышц может вновь стимулироваться формирование сгибательной установки в тазобедренном суставе.

Вслед за тем, как будет достигнута возможность бо­лее полного расслабления мышц тела, ребенка уклады­вают в положение на спине, под голову ему подкладывают плотно свернутые пеленки или просто подушку с песком. Укладывать ребенка полностью горизонтально не рекомендуется, так как западает небная занавеска, затрудняется и ослабляется ротовое и носовое дыха­ние. Руки ребенка укладывают вдоль тела, иметодист делает пассивные движения разведения и приведе­ния рук, т. е. выполняет обычную дыхательную гимнас­тику.

В тех случаях, когда имеет место недостаточное уча­стие диафрагмы в акте дыхания, методист делает мас­саж диафрагмальной мускулатуры. Для этого подводит пальцы под край XII ребра справа и слева и произво­дит по мере выдоха короткие разминающие и растяги­вающие движения. Производится также глубокий мас­саж реберных мышц.

После этого ребенка вновь укладывают «в позу эм­бриона» и производят покачивание его в этом положе­нии или на мяче. Следующим этапом, который может в целом или отдельными звеньями предшествовать всей дальнейшей работе с ребенком, является сложная си­стема специальных поз для угашения примитивных тонических и развития высших форм установочных лаби­ринтных рефлексов, рекомендованная Б. и К. Бобатами (1967).

Каждая из предлагаемых поз является исходной для того, чтобы при минимальном влиянии тонических рефлексов последовательно отрабатывать произвольные движения в каждом суставе верхних и нижних конечно­стей, а также все те физиологические синергии, которые обеспечивают возможность развития полуавтоматизированных движений, имеющих место уже у ребенка 2—3 лет — захват предметов, ходьба, повороты туловища, ряд движений самообслуживания и т. д. (рис. 19).

Следует обратить особое внимание на отработку иэтих положениях тех движений, которые особенно иска­жаются или подавляются рефлексзапрещающими по­зициями, создающимися под влиянием тонических реф­лексов: поднимание головы из положения лежа на спине, сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, осо­бенно в лучезапястных, отведение и разгибание, а за­тем произвольное сгибание больших пальцев рук, а также и остальных пальцев кисти, сгибание во всех су­ставах нижних конечностей и т. д. Особенно сложны и требуют длительной работы одновременные разноплановые движения в различных суставах рук и ног. При­менение предлагаемой схемы исходных поз значитель­но облегчает возможность овладения этими движе­ниями.

Все упражнения следует, даже при работе с ребен­ком в возрасте 5—6 мес, производить перед зеркалом, фиксируя внимание ребенка на положениях тела, голо­вы, отдельных частей тела, на создаваемой схеме поло­жения тела, на процессе пассивного движения, на том, как он начинает совершать движения по разрабатывае­мой схеме и какие именно коррекции вносит в это дви­жение методист.

Во время занятий методист называет ребенку каж­дое формируемое им положение — «поверни голову, подними руки, сейчас мы разведем пальчики, а этот пальчик (первый), посмотри, убежал от остальных; под­ними ножку» и т. д.

Вся эта серия занятий тренирует торможение влия­ния в основном лабиринтного тонического рефлекса на мышцы тела при горизонтальном его положении.

Однако при тяжелых формах заболевания они пол­ностью не устраняются даже в горизонтальном положе­нии, а как только ребенок принимает вертикальное или полувертикальное — вновь активно проявляют себя.

Этим вызывается необходимость работы над устра­нением влияния тонических рефлексов независимо от положения тела, как лабиринтного, так и шейных — симметричного и асимметричного.

Первым этапом, как всегда, является «поза эмбрио­на», раскачивание ребенка на мяче, потряхивание дистальных отделов конечностей, если имеются выражен­ные миогенные контрактуры или патологические уста­новки, мешающие правильному освоению движений.

Методика устранения шейного тонического асиммет­ричного рефлекса. После того как влияние тонического лабиринтного рефлекса устранено, мышцы тела рас­слаблены и методист проделывает ряд упражнений, спе­циально направленных на освобождение мускулатуры тела от влияния шейного тонического асимметричного рефлекса.

Выполняя упражнения для подавления шейного то­нического асимметричного рефлекса, методист уклады­вает ребенка на спину так, чтобы голова его находилась в срединном положении; руки фиксируются отведенны­ми в стороны или вдоль туловища мешочками с песком или мягкими ремнями. Из этого исходного положения, привлекая внимание ребенка яркой игрушкой, произво­дят сначала пассивные, а затем активные повороты го­ловы ребенка в стороны. Затем, голову фиксируют по­вернутой в сторону (например, влево), одноименную руку методист пассивно сгибает, обязательно со слова­ми «достанем носик, глазки, ушки» и пр. Правую руку фиксируют в положении разгибания. То же самое про­изводят при повороте головы вправо.

После нескольких пассивных упражнений методист переходит к работе над активным подавлением ребен­ком этого же рефлекса, привлекая его внимание озвучен­ной, яркой игрушкой, помогая его движениям, корриги­руя их. Иногда для этого нужно лишь слегка поддержи­вать руку ребенка навесу и вложить ему игрушку в ладонь полусогнутой в локтевом суставе руки, к которой повернуто лицо. Если методист видит или пальпаторно ощущает напряжение мышц-разгибателей этой руки, он устраняет напряжение тонуса массажем, производимым лучше всего в нескольких точках сразу, чтобы (стиму­лируя тонус сгибателей) более стойко преодолеть разгибательную синергию в мышцах верхней конечности (точки 18, 19, 16, 65, 3). Такие упражнения делаются многократно, со все большим подключением активных движений в каждом суставе. В первую очередь стимули­руется активное движение в том суставе, в котором име­ется хотя бы легкое, но правильное организованное активное движение.

После того как ребенок освоил активное торможение тонического асимметричного рефлекса в положении ле­жа на спине, переходят к отработке этого рефлекса при положении ребенка сидя с поддержкой, все время помня о том, что голова его должна нахо­диться в среднефизиологическом положении.

Подавление шейного асимметричного рефлекса спо­собствует развитию бинокулярного фиксационного опти­ческого рефлекса, нормальному формированию которого препятствовало то, что ребенок не мог поднести игрушку и любой другой предмет к лицу для его обозре­ния. Как только ребенок сгибал для этого руку в локте­вом суставе, голова в силу тонического асимметричного рефлекса поворачивалась в противоположную сторону. В таких условиях создать правильное зрительное вос­приятие, а на его основе правильное зрительное пред­ставление о предмете, о лицах окружающих, игрушках и т. д. для ребенка с неугашенным шейным асиммет­ричным тоническим рефлексом оказывается невозмож­ным. Создание же правильного зрительного восприя­тия, а затем представлений является одним из первых звеньев развивающейся познавательной деятельности ребенка, основой его мышления.

У старших детей работа по подавлению тонических рефлексов, устранению патологических синергии и уста­новок протекает значительно лучше, успешнее, после того как они в течение 30—60 мин лежат в специаль­ных укладках.

И. И. Мирзоева, С. А. Бортфельд и соавторы реко­мендуют следующие типы укладок.

Положение больного — с максималь­ным сближением точек прикрепления мышц. Исходное положение — лежа на спине с высо­ко поднятой подушкой, так что голова почти опускает­ся на грудь. Руки согнуты в локтевых суставах или скрещены на груди. Под колени подложен валик, угол сгибания в тазобедренном и коленном суставах подби­рается индивидуально, стопы в туторах на опоре, бедра свободно разведены. Эта поза может быть использова­на и для разгибания в тазобедренных и коленных су­ставах (изъять валик из-под колен). При этом создают­ся благоприятные условия для активного действия пре­дварительно растянутых разгибателей, и исключается действие разгибательной синергии (подошвенное сгиба­ние стопы при разгибании в вышележащих суставах).

Положения, облегчающие выполнение движений (с выключением действия силы тяжести). Практически для укрепления мышц нижних конечностей это будут упражнения в исходном поло­жении лежа на боку. Например, при разучивании и тре­нировке движений в коленном суставе применяется именно такое исходное положение на боку, бедро слег­ка согнуто и фиксировано. Пассивно-активные движе­ния производятся на стороне опоры. При этом можно применить и скользкую поверхность (лист пластмас­сы). Это положение дает возможность работать не только над выделением данного движения и его амп­литудой, но и над переключением действия мышц-антагонистов (при переходах от сгибания к разгиба­нию в коленном суставе), а также над ритмом дви­жений.

Укладки и фиксации конечностей в функционально выгодном положении. Они широко применяются после выполнения соответствую­щих упражнений, способствуя удержанию больным те­ла и конечностей в возможно более правильном поло­жении. Так, при укладке на спине руки могут быть фиксированы мешками с песком вдоль туловища или согнуты в суставах и предплечья положены крест-на­крест над нижним отделом грудной клетки. Фиксация среднего положения всех частей тела особенно важна на начальном этапе обучения с применением пассивно-активных движений. При выполнении движений в про­ксимальных суставах кисть и пальцы фиксируются в среднем положении при помощи шин, на стопу наде­вается тутор. При упражнениях в дистальных суставах вышележащие звенья должны быть хорошо фиксиро­ваны.

Укладки и фиксации конечностей с коррекцией исходных положений (противоположения):

а) укладка для разведения нижних конечностей; при наличии повышенного тонуса приводящих мышц бедра с помощью манжет, надетых на нижнюю треть бедер, с подвешенным к ним грузом, либо в ортопедических ап­паратах или лонгетах с разведением ног при помощи распорки;

б) укладка для наружной ротации бедра; эту уклад­ку производят при помощи гипсовых или винипластовых шин, либо ортопедических аппаратов. При ограничении наружной ротации на аппарате или лонгете в области нижней трети бедра с внутренней стороны прикрепляют шнур, который перекидывают сверху ноги и фик­сируют на одноименном краю кровати или свешивают с грузом. Можно к гипсовой шине пригипсовать палочку-стабилизатор;

в) для улучшения сгибания в тазобедренных и ко­ленных суставах больного усаживают в специальное кресло с фиксацией туловища при помощи лифчика или комбинезона. Надевают брюки с загрузочными карма­нами, расположенными в области голеней. Груз увеличивают постепенно.

Ребенок находился в укладке 30—60 мин. После это­го начинается работа методиста ЛФК.