Методика последовательного развития установочных рефлексов и активных движений

Все развитие моторики у детей с детским церебраль­ным параличом должно осуществляться по тем же эта­пам, которые имеют место у здорового ребенка и в той же последовательности. Из необходимости последова­тельного развития моторики строится и работа методи­ста. Так, если у трехмесячного ребенка нет установоч­ного рефлекса на голову, методист начинает свою рабо­ту с тренировки этого рефлекса. Если этого рефлекса, первого в постнатальном онтогенезе, нет у годовалого ре­бенка, то методист начинает свою работу также с тре­нировки этого рефлекса, а не с обучения сидению или ползанию или же с обучения элементам произвольной моторики рук.

Первоначально, независимо от возраста, необходимо провести работу по воспитанию установочно-лабиринтного рефлекса с головы на шею, если этого рефлекса еще нет.

В том случае, если установочный лабиринтный реф­лекс с головы на шею еще совсем не развит, методист, используя наступившее после указанных выше упраж­нений расслабление мышц, адаптирует ребенка к поло­жению на животе, чему будет препятствовать тониче­ский лабиринтный рефлекс, если он угашен недоста­точно.

В таких случаях упражнения на торможение этого рефлекса с помощью «позы эмбриона» следует повто­рять в процессе всех занятий по нескольку раз. Затем под грудь ребенка подкладывают свернутую пеленку

или плоский мешочек с песком. Первоначальный этап работы сходен с тем, который применяется и у грудных детей. Однако это касается только самого акта припод­нимания головы. У детей в начальной резидуальной стадии заболевания (т. е. 1—2—3 лет) для осуществле­ния лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею необходимо включить мускулатуру всего плечевого пояса: следует стимулировать опору на предплечье с разогнутой кистью и пальцами, прежде всего I паль­цем,— кисть уже становится опорной. Необходимо сле­дить и за отведением плеча, положением лопатки, на­пряжением мышц спины, стимулировать активное при­поднимание верхней части тела. Для этого необходимо точечным массажем в паравертебральной области сти­мулировать сокращение разгибателей шеи, мышц ло­патки, а затем регулировать сокращение большой грудной мышцы и пр.

Нередко препятствием для поднимания головы, удержания ее в этом положении, опоре на предплечья является резкое сокращение большой грудной мышцы, синхронное с сокращением других приводящих мышц плеча, верхних частей широчайшей и ромбовидной мышц, при минимальном сокращении группы задних мышц лопатки. Если пренебречь устранением создав­шейся патологической синергии, опоры на предплечье не создается или она будет постоянно недостаточной. Обычно таким недостаточным оказывается прежде все­го разгибание кисти и пальцев. Ребенок опирается на согнутую кисть с пальцами, сжатыми в кулак. Мето­дист должен обязательно устранить сгибание кисти и пальцев, так как при этом исключается возможность формирования опорной функции кисти. У здорового ре­бенка 2—6 мес кисть является опорной при ползании, затем позже — при стоянии на четвереньках. Опорная функция кисти предшествует и обусловливает возмож­ность развития следующего этапа развития деятельно­сти рук - манипулятивной функции кисти и пальцев, обеспечивающей все самообслуживание и ручную умелость.

Следует с помощью точечного массажа создать пра­вильную установку конечности, ослабив силу сокраще­ния большой грудной мышцы и ее синергистов. О пра­вильности своих действий методист будет судить по тому, что устранится чрезмерное сгибание в локтевом суставе, приведение и внутренняя ротация плеча, нижний угол лопатки переместится ближе к позвоночнику, отойдя от задней подмышечной линии, повысится напряжение верхних порций разгибателей спины.

В некоторых случаях, когда этого не удается дости­гнуть точечным массажем большой грудной мышцы, следует прибегать к системному массажу, несколько более трудному из-за того положения, в котором лежит ребенок. Массаж производится в точках 56, 58, 50, 21, 22, 17, 9.

После расслабления всех необходимых для данного движения мышц ребенку придают пассивно нужную по­зу, он осваивает ее зрительно с помощью зеркала, за­тем подключаются рефлекторные и произвольные дви­жения. Так, если произвольного упора на руки при положении лежа на животе не удается добиться, а у ребенка остается сохранным шейный симметричный тонический рефлекс, методист поднимает его голову за подбородок, и при таком положении головы рефлекторно возникает разгибание рук в локтевом и лучезапястном суставах, а также во всех суставах пальцев рук. У ре­бенка возникают определенные ощущения в мышцах рук. Ребенок фиксирует положение тела и рук глазами. В этот период методист может активно включать произ­вольную моторику и стимулировать ее развитие — он предлагает ребенку посмотреть на игрушку, проследить за ее движениями, протянуть к ней руку, тем самым ук­репляя возможность удержания головы в созданном пас­сивно положении, стимулировать движение руки, а за­тем ребенок начинает сам воссоздавать эту позу голо­вы и руки.

Овладение нужными движениями руки производится и при работе на мяче. Ребенок слегка перекатывается на мяче, удерживаемый одной рукой методиста, вторая его рука производит глубокий массаж в паравертебрально расположенных точках шейного и грудного отде­лов позвоночника, стимулируя поднимание головы и верхней части тела. Ребенку легче расположить пальцы на выпуклой стороне мяча, чем на горизонтальной по­верхности. Легче он будет производить и отведение большого пальца.

Методисту следует проследить, что вызывает более интенсивное снижение тонуса — раскачивающие движе­ния вперед — назад или движения вправо — влево.

Методика развития разгибательных синергии в верх­них конечностях. Из этого же положения на мяче, по­сле того как окажется сниженной активность тоническо­го шейного симметричного рефлекса и начнет свое раз­витие установочный, следует начать движение с целью, с одной стороны, воспитать оптическую реакцию опоры, с другой — закрепить отработанные методистом разгибательные физиологические синергии в верхних конеч­ностях. У детей с церебральными параличами оптиче­ская реакция опоры чаще всего не развивается — при опускании тела ребенка, лежащего на руках методиста, по направлению к поверхности стола (площадь опоры), ребенок не разгибает кисть и не расставляет пальцы, а, наоборот, сжимает их в кулачки (рис. 20). Оптическая реакция опоры, появляющаяся у здорового ребенка к 4 мес жизни, возникает не только в верхних конечно­стях—происходит напряжение мышц шеи, верхних порций мышц-разгибателей спины, рефлекторная уста­новка лопаток в положение, соответствующее тому, ко­торое поддерживает разгибательное положение рук ре­бенка.

При стимуляции реакции опоры в руках у детей с церебральными параличами методист стимулирует и корригирует сокращение и напряжение всех этих групп мышц, а не только разгибание кисти и пальцев (рис.21).

Корригируется прежде всего правильная установка лопаток, а затем — разгибание кистей, отведение и раз­гибание большого пальца, затем — остальных.

После устранения тонических рефлексов и патоло­гических синергии работу над разгибанием кисти произ­водят при положении сидя за столом.

Методист помогает ребенку разогнуть кисть штри­ховыми движениями на коже тыла кистей рук, стимули­руя движение массажем в точке 9, дает инструкцию для производства активного движения разгибания кистей.

Если разгибание кисти в указанном исходном поло­жении все же оказывается трудным для ребенка, его можно начать из исходного положения с упором локтя на поверхность подставки, скамеечки, поставленной на стол, рядом с ребенком, при коррекции этого движения массажем в точках 9, 17, 67, 10.

Для формирования и закрепления разгибания кисти применяют также различные, специально приспособленные каталки. Целесообразно использовать каталки двух образцов. Первый тип каталки представляет собой платформу для лежания ребенка на животе. Длина платформы соответствует расстоянию от уровня плеч до голеностопных суставов. Стопы должны быть опу­щены за край плоскости опоры каталки, ширина катал­ки должна соответствовать размеру плечевого пояса (рис.22).

Разгибание кисти стимулируется при работе на ка­талке, помимо всех указанных приемов, весом верхней части тела, которое опирается на разогнутые руки.

Для стимулирования разгибательных выпрямитель­ных рефлексов на переднем отделе каталки монтирует­ся клиновидное возвышение под грудной отдел (под углом 15°). Колеса для передвижения каталки обычно применяются в виде роликов до 10 см в диаметре и отстоят от края платформы на 2—3 см. Крепление ко­лес желательно иметь не фиксированное. Это облегчает возможность ребенку передвигаться во всех направле­ниях. Высота каталок 10—15 см помогает развивать опорность рук. Методист при этом постоянно контроли­рует опору на полностью разогнутую кисть с отведен­ным I пальцем.

На каталке указанного типа удается добиться раз­вития первой фазы рефлекса Ландау — лежа на краю каталки, а затем на краю стола, ребенок начинает под­нимать верхнюю половину туловища, вытягивая при этом руки вперед и вверх.

Второй тип каталки — укороченный, равный по раз­меру длине тела ребенка — от плечевого пояса до тазо­вого. Передний конец каталки также приподнят клино­образно под углом 15°. Высота каталки достигает 15 см; устройство колес такое же, как и у каталки первого типа. На этой каталке ребенок может без труда опи­раться на кисти вытянутых рук и на колени. Примене­ние этого приспособления облегчает тренировку разги­бания кисти и пальцев, опорность рук, тренировку пере­движения на четвереньках. Особого внимания заслужи­вает возможность тренировки реципрокных движений рук и ног при попытках ребенка к передвижению и воз­можность воспитания цепного шейного симметричного рефлекса.

Перед укладкой на каталку, а также после работы с этим приспособлением следует укладывать ребенка в положение на животе на валик, лучше всего пороло­новый (размер 40X15 см), с тем, чтобы ребенок опи­рался вытянутыми руками и разогнутой кистью и паль­цами на поверхность стола или мата. Этим формирует­ся, а затем закрепляется тренировка опорности рук. При стойкой тенденции к порочному положению рук (пальцы сжаты в кулачки, I палец подведен к ладони, кисть отведена кнаружи) применяют различные шинки, фиксирующие кисть и пальцы в правильном положении.

При стойкой тенденции к положению пальцев сжа­тыми в кулачки и к приведению I пальца, когда его по­рочное положение настолько стойко, что он находится поперек ладони, целесообразно начинать коррекцию с фиксации к ладони маленького валика (5X2 см) или целлулоидного шарика от настольного тенниса. Послед­ние фиксируют с помощью лейкопластыря. Можно так же накладывать легкие гипсовые лонгеты.

С развитием механической и оптической реакции опоры на руки значительно облегчается следующий этап работы — формирование выпрямительных рефлек­сов— шейного цепного симметричного и асимметрично­го установочных рефлексов и других, формирование ак­тивных произвольных движений.

Методика формирования выпрямительного рефлекса Ландау. Из изложенного выше ясно, что работу над формированием, закреплением функции разгибания го­ловы, верхних конечностей и верхней половины тулови­ща следует проводить одновременно.

Большое значение в этом плане следует придавать развитию рефлекса Ландау, стимулировать который следует лишь после того, как будет в достаточной сте­пени закреплен лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею.

Рефлекс Ландау формируется из двух фаз — I и II. Фаза I рефлекса Ландау обеспечивает разгибание шеи, верхних конечностей и верхней половины туловища у ре­бенка, положенного на стол так, чтобы грудь и живот находились на его краю. Фаза II — выпрямляют ноги у ребенка, положенного так, чтобы на краю стола нахо­дился таз, а ноги свисали с края стола вниз. Малень­ких детей для выявления состояния этого рефлекса при­поднимают в положение на животе на руках врача.

Если рефлекс отрицательный, разгибания туловища и конечностей не происходит — руки и ноги свисают.

Такое состояние носит название симптом «свешанного белья». У детей с церебральными параличами рефлекс этот чаще всего оказывается отрицательным, т. е. выяв­ляется состояние «свешанного белья» (рис. 23).

Стимуляцию рефлекса Ландау целесообразно про­водить на мяче. Ребенка укладывают на мяч лицом вниз и производят массаж в паравертебральных точках шейного, грудного и верхнее-поясничного отделов позво­ночника.

При этом методист все время слегка покачивает мяч, обращая внимание на положение рук, положение кистей, лопаток. Перед глазами ребенка должны устана­вливаться различные игрушки или внимание его обраща­ется на что-либо интересное, находящееся выше уровня его головы. Следует особенно настойчиво фиксиро­вать зрительное внимание ребенка на положение его тела при выполнении этого рефлекса (лучше всего ра­ботать перед зеркалом), закрепляя оптически создаю­щуюся схему положения и движения его тела.

Воспроизводить рефлекс в его I фазе следует 3—4 раза подряд, длительность удержания туловища и рук — 30—90 с.

После отработки I фазы рефлекса следует переходить к работе над II его фазой. Для ее выполнения должны быть достаточно функционально активны большие яго­дичные мышцы. Поэтому начинать работу над становле­нием этого рефлекса следует только после того, как мето­дист убедится в состоятельности движений разгибания бедер и отведения их вверх в положении лежа на живо­те. Подготовку к овладению этим рефлекторным движе­нием следует начинать с глубокого массажа ягодичных мышц (обязательно параллельно производится расслабляющий массаж приводящих мышц бедер для из­бежания синергичного с большой ягодичной мышцей их сокращения). Затем следует начать тренировку раз­гибания бедра (одного, затем второго) в положении на животе таким образом, что все тело ребенка размещает­ся на столе. Тренировать движение разгибания бедра следует с применением штрихового и щеточного масса­жа ягодичных мышц, системного точечного массажа в точках 45, 70, 48, 43, направленного на закрепление со­зданной ранее физиологической синергии, возникающей при разгибании. Затем переходят к тренировке рефлек­са Ландау из положения лежа на краю стола, со спущенными вниз ногами.

Окончательное формирование этого рефлекса — од­ного из основных, необходимых для стояния и ходь­бы — возможно только при условии появления физиоло­гического поясничного лордоза и разгибательного тону­са в мышцах тазового пояса, независимо от положения головы.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: