 |
16. Симптоматические АГ. Классификация. Дифференциальная диагностика.Лечение
|
|
|
|
16. Симптоматические АГ. Классификация. Дифференциальная диагностика. Лечение
Классификация симптоматических АГ
- почечные (ренопаренхиматозная, возоренальная)
- эндокринные (надпочечниковые, гипофизарные, тиреойдные, паратиреойдные)
- гемодинамические
- нейрогенные
- лекарственные
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Диагноз " гипертоническая болезнь" (эссенциальная, первичная АГ) выставляют только методом исключения вторичных АГ.
РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Ренопаренхиматозная АГ составляет 2-3% (по данным специализированных клиник, 4-5%) всех случаев повышенного АД.
Причинами ренопаренхиматозной АГ могут быть двусторонние (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонние поражения почек (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз).
В патогенезе ренопаренхиматозной АГ имеют значение гиперволемия, гипернатриемия из-за уменьшения количества функционирующих нефронов и активации ренин-ангиотензиновой системы, увеличение общего периферического сопротивления при нормальном или сниженном сердечном выбросе.
Основными признаками этой формы АГ считают:
• наличие заболеваний почек в анамнезе;
• изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови);
• признаки поражения почек при УЗИ.
Обычно изменения в анализах мочи предшествуют повышению АД.
ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Вазоренальная АГ - симптоматическая АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие нарушения проходимости почечных артерий
|
|
|
Причины:
• атеросклероз почечных артерий,
• фибромускулярная дисплазия
• редкие причины (аневризма почечной артерии, тромбоз почечных артерий, почечные артериовенозные фистулы, тромбоз почечных вен).
В патогенезе вазоренальной АГ наибольшее значение имеет активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие гипоперфузии почки (почек), что ведёт к спазму сосудов, увеличению синтеза ренина и альдостерона, задержке ионов натрия и воды, увеличению внутрисосудистого объёма и стимуляции симпатической нервной системы.
Клиническая картина и диагностика
При вазоренальной АГ заболевание, как правило, возникает в возрасте до 30 лет или у лиц старше 50 лет, семейный анамнез АГ отсутствует. Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД с присоединением ретинопатии, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, нередко повышение содержания в крови креатинина при лечении ингибиторами АПФ.
Для подтверждения диагноза:
• Определение активности ренина плазмы - один из наиболее достоверных методов диагностики, особенно в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность). Увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина и служит признаком вазоренальной АГ.
• УЗИ почечных артерий в допплеровском режиме позволяет выявить ускорение и турбулентность потока крови.
• При почечной сцинтиграфии обнаруживают уменьшение поступления изотопа в поражённую почку. Оптимально сочетать проведение сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25-50 мг внутрь, поскольку в случае наличия заболевания при приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань.
• Почечная артериография - " золотой стандарт" в диагностике стеноза почечных артерий.
|
|
|
ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Феохромоцитома
АГ обусловлена феохромоцитомой менее чем в 0, 1-0, 2% случаев всех АГ. Феохромоцитома - катехоламинпродуцирующая опухоль, в большинстве случаев локализующаяся в надпочечниках (85-90%). Для её характеристики можно использовать " правило десяти": в 10% случаев она семейная, в 10% - двусторонняя, в 10% - злокачественная, в 10% - множественная, в 10% - вненадпочечниковая, в 10% развивается у детей.
Клинические проявления: АГ, Головная боль, Ортостатическая артериальная гипотензия, сердцебиение и тахикардия, Потливость, Бледность, страх, Тремор конечностей, Боль в животе, Нарушения зрения
Для подтверждения диагноза используют следующие методы исследования.
• УЗИ надпочечников обычно позволяет выявить опухоль при её размерах более 2 см.
• Определение содержания катехоламинов в плазме крови информативно лишь во время гипертонического криза. Большее диагностическое значение имеет определение уровня катехоламинов мочи в течение суток. При наличии феохромоцитомы концентрация адреналина и норадреналина составляет более 200 мкг/сут. При сомнительных величинах (концентрация 51-200 мкг/сут) проводят пробу с подавлением клонидином. Суть её заключается в том, что ночью происходит уменьшение выработки катехоламинов, а приём клонидина ещё больше уменьшает физиологическую, но не автономную (продуцируемую опухолью) секрецию катехоламинов.
Первичный гиперальдостеронизм
АГ вызвана первичным гиперальдостеронизмом.
Основные клинические признаки: АГ, изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца T мышечная слабость, полиурия (в 70% случаев), головная боль, полидипсия, парестезии, нарушения зрения, быстрая утомляемость, преходящие судороги, миалгии.
Ведущий клинико-патогенетический признак первичного гиперальдостеронизма - гипокалиемия
Гипотиреоз, гипертиреоз
Характерный признак гипотиреоза - высокое диастолическое АД. Другими проявлениями гипотиреоза со стороны ССС служат уменьшение ЧСС и сердечного выброса.
Характерные признаки гипертиреоза - увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) диастолическим АД. Считают, что увеличение диастолического АД при гипертиреозе - признак другого заболевания, сопровождающегося АГ, или признак гипертонической болезни.
|
|
|
