 |
17. Гипертонические кризы. Клинические варианты. Дифференциальный подход к купированию криза.
|
|
|
|
17. Гипертонические кризы. Клинические варианты. Дифференциальный подход к купированию криза.
Гипертонический криз - внезапное повышение систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, кардиального или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой.
Клиника
Клиническая картина гипертонического криза проявляется повышением АД, могут возникнуть энцефалопатия, субарахноидальное кровоизлияние, инсульт, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность в виде отёка лёгких, расслоение аорты, острой почечной недостаточности (ОПН). При гипертоническом кризе больных могут беспокоить сильная головная боль, выраженное головокружение, нарушения зрения в виде снижения остроты и выпадения полей зрения, загрудинные боли (в связи с ишемией миокарда, аорталгией), сердцебиение, одышка.
При обследовании больного следует выявлять признаки поражения органов-мишеней.
• Изменения глазного дна (сужение артериол, кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва).
• Нарушения функции левого желудочка (тахикардия, " ритм галопа", отёк лёгких, расширение вен шеи).
• Нарушения мозгового кровообращения (неврологические признаки).
Виды гипертонического криза
| Состояния, при которых необходимо снизить АД в течение 1 ч | Состояния, при которых АД можно снижать в течение нескольких часов (12-24 ч) |
| Расслоение аорты (расслаивающая аневризма аорты) | Систолическое АД 240 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 130 мм рт. ст. и более без осложнений |
| Острая сердечная недостаточность | Злокачественная АГ без осложнений |
| Инфаркт миокарда | АГ в предоперационный и послеоперационный период |
| Нестабильная стенокардия | Выраженный синдром отмены антигипертензивных средств |
| Тяжёлое носовое кровотечение | Тяжёлые ожоги |
| Энцефалопатия | Почечный криз при склеродермии (см. главу 47 " Системная склеродермия" ) |
| Геморрагический инсульт | |
| Субарахноидальное кровоизлияние | |
| Травма черепа | |
| Эклампсия | |
| Катехоламиновый криз при феохромоцитоме | |
| Послеоперационные кровотечения из области сосудистых швов |
|
|
|
Лечение
Существуют некоторые особенности снижения АД при различных состояниях. Так, при нарушении мозгового кровообращения среднее АД должно быть снижено не более чем на 20-25% от исходного уровня или диастолическое АД не должно быть ниже 105-110 мм рт. ст.
Алгоритм ведения больных с гипертоническим кризом представлен на рис. 4-4. Рекомендации по лечению состояний, требующих снижения АД в течение 1 ч, изложены в
ЛС, применяемые при неотложных состояниях
| Неотложные состояния | Рекомендовано | Не рекомендованы |
| Гипертоническая энцефалопатия | Нитропруссид натрия | β -Адреноблокаторы*, клонидин, метилдопа, резерпин |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Нимодипин, нитропруссид натрия | β -Адреноблокаторы*, клонидин, метилдопа, резерпин, гидралазин |
| Ишемический инсульт | Нитропруссид натрия | β -Адреноблокаторы*, клонидин, метилдопа, резерпин, гидралазин |
| Инфаркт миокарда | Нитроглицерин, нитропруссид натрия | Гидралазин |
| Острая левожелудочковая недостаточность | Нитропруссид натрия, нитроглицерин | β -Адреноблокаторы, гидралазин |
| Расслоение аорты | β -Адреноблокаторы, нитропруссид натрия | Гидралазин |
| ОПН | Нитропруссид натрия | β -Адреноблокаторы |
| Эклампсия | Магния сульфат, гидралазин, блокаторы медленных кальциевых каналов | Ингибиторы АПФ, диуретики, нитропруссид натрия |
| Гиперадренергические состояния (феохромоцитома, отмена клонидина, употребление кокаина, амфетаминов) | Фентоламин, нитропруссид натрия, клонидин (при синдроме отмены клонидина) | β -Адреноблокаторы |
| Гипертонический криз в послеоперационном периоде | Нитроглицерин, нитропруссид натрия |
|
|
|
ЛС, применяемые для купирования гипертонического криза
| ЛС | Доза | Начало действия | Продолжительность действия |
| Нитропруссид натрия | 0, 25-8 мкг(кг·мин) в/в капельно | Немедленно | 1-2 мин |
| Нитроглицерин | 5-100 мкг/мин в/в капельно | 2-5 мин | 3-5 мин |
| Эналаприлат | 1, 25 мг в/в | 15-30 мин | 6 ч |
| Эсмолол | 250-500 мкг(кг·мин) за 1 мин, затем 50-100 мкг(кг·мин) за 4 мин | 1-2 мин | 10-20 мин |
| Бендазол | 30-40 мг в/в болюсно | 10-15 мин | 1 ч и более |
| Клонидин | 0, 075-0, 150 мг в/в медленно | 10-20 мин | 4-8 ч |
| Каптоприл | 6, 25-50 мг внутрь | 15 мин | 6-8 |
| Фуросемид | 20-120 мг в/в болюсно | 5 мин | 2 ч |
18. Перикардиты; этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.
Перикардит - инфекционное или неинфекционное воспаление перикарда с осложением на нём фибрина и/или выпотом в полость перикарда.
ЭТИОЛОГИЯ
• Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа, ECHO)
• Бактериальная инфекция (стафилококки, пневмококки, менингококки, стрептококки, хламидии, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза)
• Грибковая инфекция (аспергиллы, бластомицеты, кокцидиоидомицеты)
• Травма (перикардотомия, травма грудной клетки)
• Ионизирующая радиация и рентгеновские лучи
• Злокачественные опухоли (первичные, метастатические)
• Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, острая ревматическая лихорадка)
• Системные заболевания крови (гемобластозы) и геморрагические диатезы
• Инфаркт миокарда (эпистенокардитический и при постинфарктном синдроме)
• Аллергические состояния (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия)
• Заболевания с тяжёлым нарушением обмена веществ (подагра, амилоидоз, ХПН, тяжёлый гипотиреоз)
• Паразитарные инвазии (редко)
• ЛС (прокаинамид, кромоглициевая кислота, гидралазин, гепарин натрий, непрямые антикоагулянты)
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют следующие формы перикардитов.
1. Сухой.
2. Выпотной (экссудативный), в том числе с тампонадой (со сдавлением сердца) или без неё.
3. Констриктивный и слипчивый.
По течению различают острый, подострый и хронический перикардит.
• Острый перикардит (менее 6 нед): сухой (фибринозный), выпотной (экссудативный) - с тампонадой и без тампонады сердца.
• Подострый перикардит (от 6 нед до 6 мес): слипчивый (адгезивный), выпотной (в том числе сдавливающий).
• Хронический перикардит (более 6 мес): рубцовый слипчивый, рубцовый сдавливающий (констриктивный), панцирное сердце (обызвествление перикарда), выпотной (в том числе сдавливающий).
СУХОЙ ПЕРИКАРДИТ
Сухой перикардит - воспаление сердечной сорочки, сопровождающееся отложением фибрина на перикарде.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Основной симптом сухого перикардита - боль в грудной клетке, локализуется за грудиной, иррадиирует в трапециевидные мышцы, руку или обе руки, обычно усиливается при дыхании, кашле, глотании, изменении положения тела. Характерным для боли при сухом перикардите является её уменьшение в положении сидя и усиление в положении лёжа на спине. Кроме болевого синдрома, сухой перикардит может сопровождаться дисфагией и одышкой.
При пальпации можно определить шум трения перикарда над областью сердечной тупости, однако для определения более информативна аускультация. Шум трения перикарда лучше выслушивать в вертикальном положении больного с задержкой дыхания на выдохе. При обширном и выраженном поражении перикарда шум хорошо выслушивается и в положении больного лёжа на спине.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Возможны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Повышение активности КФК, ЛДГ, ГГТП, трансаминаз в сыворотке крови чаще связано с сопутствующим поражением поверхностных слоёв миокарда.
ЭКГ. подъём сегмента ST выше изолинии в двух или трёх стандартных и в нескольких грудных отведениях, могут возникать отрицательные зубцы Т. Характерным признаком острого перикардита является депрессия сегмента P-R(Q), выявляемая у 80% больных.
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
При вирусном и идиопатическом перикардите с выраженным болевым синдромом назначают НПВП. Применяют индометацин в дозе 25-100 мг каждые 4-6 ч, ибупрофен по 400-800 мг 4 раза в сутки либо другие препараты. При отсутствии эффекта от НПВП можно назначить преднизолон до 60 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение нескольких дней.
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ И ТАМПОНАДА СЕРДЦА
Гидроперикард - скопление более 50 мл жидкости в полости перикарда (в норме её около 30 мл). Начавшись с болей, шума трения перикарда, воспаление в перикарде может быстро привести к увеличению количества жидкости в сердечной сорочке.
Быстрое накопление жидкости в перикардиальной сумке может привести к выраженным нарушениям гемодинамики, в то время как постепенное увеличение её количества долгое время может оставаться практически бессимптомным. Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением её притока и застоем прежде всего в большом кругу кровообращения.
Тампонада сердца возникает при скоплении большого количества жидкости, что вызывает выраженное ограничение наполнения желудочков и предсердий, застой в венах большого круга кровообращения и уменьшение сердечного выброса вплоть до полной остановки кровообращения. Экссудативный перикардит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.
ПАТОГЕНЕЗ
В норме между листками перикарда содержится 20-50 мл жидкости для облегчения их скольжения относительно друг друга. Если жидкость накапливается быстро (особенно при травмах, разрыве сердца), то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём (до 1-2 л) может не вызывать клинической симптоматики. Повышение внутриперикардиального давления при скоплении жидкости до 5-15 мм рт. ст. считают умеренным, а свыше - выраженным.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Выпот в перикарде часто обнаруживают во время рентгенологического (флюорографического) обследования или при проведении ЭхоКГ. Его наличие следует предполагать у больных с опухолями лёгких или грудной клетки, у больных с уремией, при необъяснимой кардиомегалии, необъяснимом увеличении венозного давления.
Клиника
Расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка. симптом Куссмауля - увеличение набухания шейных вен на вдохе.
• Отёчность лица и шеи при осмотре.
• Симптомы, связанные со сдавлением сердца, следующие: нарастающая одышка, ощущение сдавления грудной клетки, иногда дисфагия, страх. При значительном выпоте могут появиться симптомы, связанные со сдавлением выпотом пищевода, трахеи, лёгких, возвратного гортанного нерва (дисфагия, кашель, одышка, осиплость голоса)
|
|
|
• При обследовании определяют увеличенное венозное давление, артериальную гипотензию, тахикардию. Характерен парадоксальный пульс: значительное снижение амплитуды пульса при спокойном вдохе или снижение систолического давления при глубоком вдохе более чем на 10 мм рт. ст., что объясняют следующим образом.
Классическим проявлением тампонады сердца считается триада Бека: расширение шейных вен, артериальная гипотензия и глухие тоны сердца (" малое тихое сердце" ). Границы сердечной тупости расширены.
• Быстро нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения: возникает асцит, увеличивается и становится болезненной печень.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
• ЭКГ. Классические изменения ЭКГ в виде снижения вольтажа комплексов QRS возникают при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. На ЭКГ подъём сегмента ST
• ЭхоКГ. ЭхоКГ является наиболее специфичным и чувствительным методом диагностики перикардиального выпота В двухмерном режиме обнаруживают жидкость в полости перикарда.
• ЭхоКГ выявляет два основных признака тампонады: сдавление правого предсердия и диастолический коллапс правого желудочка. Характерным признаком тампонады считают " колеблющееся" сердце вместе с перикардиальной жидкостью. При этом имеется расширение нижней полой вены без её спадения на вдохе.
• Рентгенологическое исследование грудной клетки. Кардиомегалия возникает при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. Левый контур сердца может выпрямиться.
• Исследование перикардиальной жидкости. Для уточнения причины гидроперикарда проводится пункция его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение острого экссудативного перикардита проводят в стационаре, при возможности с учётом его этиологии. Применяют, как и при сухом перикардите, НПВП в средних терапевтических дозах. Возможно назначение ГК, например преднизолона в дозе до 60 мг/сут в течение 5-7 дней с последующим постепенным снижением, пункция перикарда с введением ГК в полость сердечной сумки. Тактика ведения больного зависит также от объёма жидкости в полости перикарда..
Для улучшения гемодинамики при гипотонии вводят жидкость - плазму, коллоидные или солевые растворы в количестве 400-500 мл внутривенно. Эффективность этих мероприятий контролируется по повышению систолического давления и систолического выброса.
КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Констриктивный перикардит (лат. contsrictio - сдавление) характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.
После воспалительного или иного процесса в перикарде возникает облитерация полости перикарда. В результате этого сердце оказывается сжатым со всех сторон ригидным утолщённым перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков. В результате этих изменений повышается конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, лёгочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объём сердца.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита. В последующем возникают признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отёки, асцит.
внешний вид пациента: больной худой, живот увеличен. Вынужденное положение (ортопноэ) наблюдают редко. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Характерен симптом Куссмауля - набухание шейных вен на вдохе вследствие увеличения венозного давления. Имеется асцит, появление которого нередко предшествует появлению отёков на ногах, расширение поверхностных вен живота. Отмечают артериальную гипотензию.
У 1/3 больных определяют парадоксальный пульс, характеризующийся снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезёнку.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
• ЭКГ. При синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы QRS. В 30-50% случаев при констриктивном перикардите возникает фибрилляция предсердий.
• ЭхоКГ. Обнаруживают утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза.
• Рентгенологическое исследование грудной клетки. Размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие увеличено у 1/3 больных, особенно при возникновении мерцательной аритмии.
• Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной полости. При констриктивном перикардите обнаруживают кальцинированный или утолщённый перикард.
ЛЕЧЕНИЕ
Обычно проводят перикардэктомию. Показанием к ней считают увеличение венозного давления в яремных венах более 70-80 мм вод. ст.
При длительно существующем констриктивном перикардите с вовлечением в процесс миокарда, выраженной застойной сердечной недостаточностью, кахексией и нарушением функций печени проводят консервативное лечение диуретиками и сердечными гликозидами, при отсутствии артериальной гипотензии показан каптоприл.
|
|
|
