54. Анатомо-хирургическое обоснование обнажения сонных артерий.

Общая сонная артерия может быть обнажена: между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.
Обнажение общей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Обезболивание – наркоз или местная анестезия.
Положение больного: Больной лежит на спине с валиком под лопатками, голова его запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Доступ: После разреза кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы доступ продолжают вдоль наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены, рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену – кнаружи. Двойную лигатуру на игле Дешана подводят под общую сонную артерию со стороны внутренней яремной вены.

Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике.
 Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущей операции.
Разрез кожи производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи, вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервногo пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино- подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы отводят внутрь. Под отделенную от блуждающего нерва и внутренней яремной вены общую сонную артерию подводят двойную лигатуру.
Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике
Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях.
Доступ: артерию выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке верхней ветви n. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задне-наружной стенки артерии и от пограничного симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри. Иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены.

55. Общая характеристика повреждений позвоночного столба и принципы их оперативного лечения.
Повреждения позвоночника могут быть при транспортной травме, авариях, падениях и ранениях. Повреждения делят на две основные группы: закрытые и открытые.

Закрытые повреждения подразделяют на три группы:

1) повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга;

2) повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга;

3) закрытые повреждения спинного мозга без нарушения целости позвоночника.

Повреждения позвоночника встречаются в виде переломов тел, дужек, отростков; переломов и вывихов; разрывов связочного аппарата; повреждений межпозвоночных дисков. Поражения спинного мозга могут быть в виде сдавления мозга и его корешков эпидуральной гематомой или отломками костей, сотрясения или ушиба вещества мозга, разрыва спинного мозга и его корешков, субарахноидального кровоизлияния и кровоизлияния в вещество мозга (гематомиелия).

Сдавления по локализации бывают: задние (дужкой сломанного позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), передние (телом сломанного или смещенного позвонка, выпавшим межпозвоночным диском), внутренние (отеком мозга, внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения).

Сдавление может быть с полным и частичным нарушением проходимости ликворопроводящих путей и функции проводимости спинного мозга, а по характеру развития – острым и хроническим. При сдавлении спинного мозга задними структурами позвонков применяют декомпрессивную ламинэктомию двух или трех дужек.

Сроки проведения ламинэктомии при закрытых травмах позвоночника:

- неотложная ламинэктомия – в течение первых 48 ч после травмы;

- ранняя ламинэктомия – 1-я неделя после травмы;

- поздняя ламинэктомия – 2-4-я неделя.

Ламинэктомия
Ламинэктомию производят для вскрытия позвоночного канала путем удаления остистых отростков и дужек позвонков.
Показания: закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдавления спинного мозга, доступ для удаления опухолей, инородных тел. Проводится, в основном, для декомпрессии
Обезболивание: наркоз
Доступ. Разрез кожи производят по линии остистых отростков позвонков, на 1-2 позвонка выше и ниже удаляемой дужки. После обнажения остистых отростков производят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом собственную фасцию и сухожилия мышц, начинающихся от позвоночника. С помощью широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек позвонков отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны. Обеспечивают гемостаз из поврежденных мышц тугой тампонадой марлевыми салфетками. Приём. Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних, неповрежденных дуг. Для удаления остистых отростков предварительно рассекают межостистые связки, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают каждый отросток у его основания начиная с нижнего позвонка. После удаления остистых отростков по обе стороны от их основания осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков. При ламинэктомии обычно удаляют дужки трех-четырех позвонков. После удаления дужек позвонков обнажается слой эпидуральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны. Приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки (2-3 мм), и захватывают ее края зажимами типа «москит». Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозговую оболочку по срединной линии в необходимых пределах.        Разрез твердой мозговой оболочки зашивают частыми узловыми швами или накладывают непрерывный обвивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости.
Ушивание. Рану послойно зашивают.