 |
48. Общие принципы операций на шее. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи.
|
|
|
|
Особенности хирургических разрезов и доступов:
- Совпадение разреза с направлением кожных складок.
-Прошивание и перевязка перерезанной вены (возможна воздушная эмболия).
Различают следующие разрезы при хирургических доступах на шее:
-Вертикальные разрезы (верхние и нижние) – с целью выполнения трахеостомии.
-Косые разрезы (для обнажения сосудисто-нервного пучка и шейной части пищевода).
-Поперечные разрезы (для доступа к щитовидной железе, глотке):
а) воротникообразный разрез по Кохеру, Березину;
б) разрез Петровского (доступ к подключичным сосудам).
-Комбинированные разрезы (линейные, Т-образные, угловые, створчатые, Z-образные, звездчатые и др. )
Особенности первичной хирургической обработки (ПХО) ран шеи
-На шее раневой канал имеет извилистую форму (из-за смещаемости органов шеи), часто сопровождается повреждением сосудисто-нервного пучка.
-На шее магистральные вены при повреждении не спадаются из-за сращения с фасциями, возможна воздушная эмболия.
-Раны на шее часто инфицированы извне и изнутри при повреждениях полых органов шеи Принципы первичной хирургической обработки (ПХО) ран шеи:
- широко раскрывается раневой канал в направлении мышц и сосудисто-нервного пучка. СНП;
- бережное и экономное иссечение тканей;
- острым путём ниже подъязычной кости рассекают только кожу,
подкожную клетчатку и, поверхностную фасцию и мышцу;
- необходимо адекватное дренирование клетчаточных пространств;
- при инфицировании гематом возможны флегмоны клетчаточных пространств шеи. В связи с этим разрез производится послойно, по ходу СНП, с обязательной контрапертурой и адекватным дренированием).
49. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств при острой дыхательной недостаточности.
трахеотомия
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают следующие виды трахеотомии:
верхнюю – рассечение 2-3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы,
среднюю – на уровне 3-4 колец вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, нижнюю -- рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Нижняя трахеотомия применяется у детей, так как перешеек щитовидной железы прикрывает верхние кольца трахеи, а сама трахея располагается выше.
Показания и цель операции: вскрытие трахеи создает доступ воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом.
Инструменты для трахеостомии: остроконечный скальпель, крючок Кохера, крючок Шассеньяка, трахеорасширитель Труссо, канюля Люэра.
Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща на 6-7 см вниз. Разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со 2-го) производят с помощью остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см его режущей поверхности. Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости, по мере погружения ее в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют. Рану послойно зашивают.
Нижняя трахеотомия. Выполняется преимущественно у детей. Хирург находится слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху. Обнажается передняя стенка трахеи. Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней.
|
|
|
|
|
|
ТРАХЕОСТОМИЯ
Показания:
- инородные тела дыхательных путей;
- ранения гортани и трахеи;
- острые стенозы гортани (инфекционные заболевания, опухоли и т. д. );
- сдавление, стенозы трахеи;
- аллергический отек гортани и др.
Трахеостомия. Формирование трахеостомы производят у больных,
которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были
пользоваться дыханием через трахеотомическое отверстие. При этом на
передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в
границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей
отделяют слизистую оболочку. Края слизистой оболочки подшивают к краям
кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке
трахеи закрываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и
кожей.
Осложнения трахеостомии
- кровотечение (первичное и вторичное);
- асфиксия (при закупорке канюли слизистой);
- ранение задней стенки трахеи и пищевода;
- повреждение возвратных гортанных нервов;
- некроз хрящей;
|
|
|
- развитие эмфиземы;
- остановка дыхания и коллапс.
Крикотомия – вскрытие гортани путём рассечения дуги персневидного
хряща и щито-перстневидной связки в продольном направлении;
Коникотомия – рассечение lig. conicum в поперечном направлении.
Возможно повреждение основной мышцы, напрягающей и суживающей
голосовую щель (mm. cricothyreoideus).
50. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов при флегмонах шеи.
Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ. Большинству этих требований удовлятворяют разрезы Кохера, которые ведутся в поперечном направлении, соответственно расположению складок кожи. Их называют также воротникообразными разрезами.
При флегмоне подчелюстной области разрез ведётся параллельно краю нижней челюсти. После рассечения скальпелем кожи, пжк, поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи вглубь проникают тупым путём. Остерегайтесь повреждения лицевой артерии и вены!
Флегмоны полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, fascia coli propria. Далее проникают тупым путём через шов m. mylohioidei.
Флегмоны сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края ГКСМ. Разъединение тканей, расположенных глубже мышцы, выполняют с большой осторожностью, чтоб не повредить сосудисто-нервный пучок, только тупым путём. В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели в области наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края ГКСМ до переднего края m. тrapezius.
Флегмоны превисцерального пространства вскрывают поперечным разрезом через покровы вторую и третью фасцию шеи, передние мышцы шеи и париетальный листок четвёртой фасции. При повреждении хрящей гортани проводят трахеотомию.
Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом, как и при обнажении пищевода, а заглотчный абсцесс обычно вскрывают через рот скальпелем, лезвие которого обёртывают липким пластырем, чтобы не поранить соседних тканей. После разреза голову больного быстро наклоняют кпереди, чтобы гной не пошёл в дых. пути.
|
|
|
51. Анатомо-хирургическое обоснование доступа к шейному отделу пищевода. Показания – инородные тела, которые не удалось извлечь при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от больного. Обезболивание – наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного.
Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, m. platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключичнососцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают между двумя лигатурами и перевязывают). Затем вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи, после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вместе с грудиноключично-сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод лежащий между трахеей и позвоночником. Он определяется по характерным, продольно направленным мышечным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют левый возвратный гортанный нерв.
Ушивание рассеченных слоев пищевода начинают с наложения на углы пищеводного разреза лигатур-держалок. Потягивая за держалки, смыкают края пищеводной раны. На них накладывают ряд узловых швов через все слои краев раны. После этого меняют марлевые салфетки и перчатки; накладывают узловые швы с захватом адвентиции и мышечного слоя. Последний ряд швов прикрывает первые более глубокие швы. При послойном ушивании раны вначале восстанавливают целость лопаточно- подъязычной мышцы, связывая оставленные на ней кетгутовые лигатуры, между которыми она была рассечена. Узловыми швами ушивают разрезы задней и передней стенок футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на кожу накладывают шелковые швы.
52. Анатомо-хирургическое обоснование доступа к грудному протоку
Доступ к грудному протоку осуществляется для его дренирования.
Показания: лимфосорбция, детоксикация.
Оперативный доступ: разрез на 1-2 см выше и параллельно ключице вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной линии или по наружному ее краю.
Оперативный прием: В предлестничном пространстве находят место слияния внутренней ярёмной вены с подключичной веной (венозный угол Пирогова). Производится его осторожное выделение, через разрез стенки вводят и фиксируют дренаж с расположением ограничительной муфточки вне просвета протока. ( При выполнении хирургических вмешательств существует опасность повреждения грудного лимфатического протока в области нижнего отдела шеи слева. В случаях ранения его в ране появляется молочно-белая или прозрачная жидкость – лимфа. В этих случаях применяют тампонаду или перевязку грудного лимфатического протока в ране. )
|
|
|
53. Анатомо-хирургическое обоснование операций на щитовидной железе.
Показания: операции на щитовидной железе производят по поводу узлового, узлового и диффузного тиреотоксического зоба, злокачественных опухолей щитовидной железы. При доброкачественных одиночных узлах, узел резецируют в пределах здоровой ткани (экономная резекция). При множественных узлах односторонней локализации удаляют пораженную долю вместе с перешейком щитовидной железы (гемитиреоидэктомия).
Операцию на щитовидной железе, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О. В. Николаев.
Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1, 0-1, 5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.
2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0, 25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.
Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.
|
|
|
