 |
Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной клетки и органов грудной полости
|
|
|
|
Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной клетки и органов грудной полости
56. Формы изменчивости грудной клетки, топография межреберья. Методы резекции ребра. Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов груди. Индивидуальные особенности формы груди, направление рёбер, ширину межрёберных промежутков следует учитывать при обследовании пациента и выборе способа оперативного лечения. При короткой и широкой грудной клетке положение рёбер близкое к горизонтальному, межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика. Таким образом, широкая и короткая грудь - это широкие межреберные промежутки и грудина, при этом эпигастральный
угол (ЭУ) более 100 градусов, имеется «поперечное» положение сердца, граница которого выступает за пределы среднеключичной линии.
При узкой и длинной грудной клетке узкие межреберные промежутки, рёбра наклонены кпереди, межрёберные промежутки узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, ЭУ менее 100 градусов.
У женщин грудная клетка в нижнем отделе уже и короче, чем у мужчин.
У грудных детей переднезадний размер грудной клетки преобладает над поперечным, имеется горизонтальное направление рёбер, грудная клетка короткая, диаметр нижней апертуры больших размеров, соответственно размерам печени.
При врожденных дефектах грудная клетка может иметь специфическую форму – плоскую, воронкообразную и килевидную, а при эмфиземе лёгких - бочкообразную.
Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.
Обезболивание. Резекцию ребра большей частью производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтрацией 0, 25% раствором новокаина надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра.
Техника операции. Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3—5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6—8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза. Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и равномерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны на протяжении 3—5 см. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря.
Больного укладывают в постель на больной бок, конец дренажной трубки соединяют с отсасывающим прибором, устроенным по принципу сифона. Через дренажную трубку в полость плевры периодически вводят антибиотики.
|
|
|
|
|
|
57. Пневмоторакс: виды, принципы хирургического лечения.
Неотложная помощь при открытом пневмотораксе
Первая помощь – наложение на рану асептической окклюзионной повязки; вагосимпатическая блокада.
При оперативном лечении ранений грудной клетки с открытым пневмотораксом выполняется первичная хирургическая обработка раны и герметизация плевральной полости. Следует превратить открытый пневмоторакс в закрытый, т. е. герметично ушить рану двухрядным швом, в плевральную полость вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.
Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе
- удаление избытка воздуха из плевральной полости иглой Дюфо во втором межреберье с резиновым клапаном (дренаж по Н. Н. Петрову), или дренирование сзади в 7 – 8 межреберье с последующей активной аспирацией.
При закрытом пневмотораксе производят торакотомию с поднадкостничной резекцией двух рёбер, а затем герметизацию легкого при нарушении его целостности. После наложения швов на ткань лёгкого с захватом висцеральной плевры накладывают шов раны с захватом пристеночной плевры.
58. Мастит: топографо-анатомическая классификация и методы оперативного лечения.
Масти т-воспаление молочной железы. У женщин, главным образом первородящих, наблюдается в период кормления ребѐ нка, однако может развиться и перед родами, а также вне зависимости от беременности и родов, реже встречается у девушек и даже у мужчин.
Различают послеродовой или лактационный мастит (у кормящих матерей) и фиброзно-кистозный мастит (не связан с кормлением грудью).
Особую форму мастита представляет так называемая грудница новорождённых — нагрубание у новорождѐ нного молочных желѐ з (независимо от пола младенца), связанное с переходом лактогенных гормонов из крови матери.
Основные причины — застой молока, плохое опорожнение железы при кормлении, трещины соска.
Признаками мастита являются уплотнение (нагрубание) железы, покраснение кожи, распирающая боль, повышение температуры. При прогрессировании воспаления железа увеличивается, кожа становится напряжѐ нной, горячей на ощупь.
В начальной стадии — холод на железу в промежутках между кормлениями, полное опорожнение железы от молока (частые прикладывания ребѐ нка к больной груди, необходимо следить за правильностью прикладывания, при необходимости — дополнительное тщательное сцеживание молока). Иногда могут потребоваться антибиотики, новокаиновая блокада.
При нагноении — вскрытие гнойника; при этом кормление поражѐ нной грудью временно прекращают если из протоков выделяется гной; молоко сцеживают молокоотсосом. После того, как гной перестаѐ т выделяться, кормление больной грудью возобновляют. Грудница новорождѐ нных проходит через 3—4 недели без лечения.
|
|
|
Топографо-анатомическая классификация маститов:
1. Субареолярный
2. Подкожный
3. Интрамаммарный
4. Ретромаммарный
При итрамаммарных абсцессах гнойник вскрывают над местом уплотнения радиальным разрезом длиной 6-7 см. После пальцевого разрушения перегородок гнойных полостей удаляют некротизированные ткани, полость гнойника промывают растворами антисептиков и дренируют с налаживанием проточно-промывной системы.
При ретрамаммарных гнойниках производят разрез Банденгейера дугообразный по нижней переходной складке молочной железы, после отслаивания железы радиальными разрезами удаляют некротизированные стенки, полость гнойника дренируют через дополнительный разрез.
Особенности: - длина в два раза больше глубины;
- необходимотсь контрапертуры; - тщательная ревизия раны с вскрытием карманов и затеков.
59. Способы оперативного лечения рака молочной железы. Существует два типа хирургических вмешательств:
1) Секторальная резекция молочной железы. Чаще всего выполняется как диагностическая операция со срочным гистологическим исследованием препарата. Секторальная резекция предшествует радикальной мастэктомии, либо является лечебной операцией при доброкачественных опухолях. Для лечения рака молочной железы сочетается с удалением подмышечных лимфатических узлов и обязательным проведением послеоперационной лучевой терапии.
2) Радикальная мастэктомия (по Холстеду-Майеру) Наиболее распространенная хирургическая операция до конца 80-х годов при раке молочной железы. Операция заключается в удалении молочной железы с большой и малой грудной мышцей, фасциями, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной области.
Этапы радикальной мастэктомии (По Холстеду-Мейеру)
1. Доступ - овальный разрез кожи в пределах здоровых тканей отступя от краев на 5-6 см.
2. Удаление опухоли вместе с молочной железой и блоком подлежащих тканей в пределах fascia claviculopectorale.
3. Удаление регионарных лимфатических узлов (зональность) – по ходу подмышечной вены, передних грудных лимфоузлов (узлы Зоргиуса) электроножом, тщательный гемостаз и дренирование.
4. Ушивание раны (возможна кожная пластика).
В последние годы всё большее распространение получает операция Пейти, при которой выполняется мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы.
|
|
|
3) Модифицированная радикальная мастэктомия Основное эффективное хирургическое вмешательство, которое используется в настоящее время. • по Пейти –Дайсену сохраняется большая грудная мышца (но удаляется малая грудная мышца); • по Мадден – не удаляется большая и малая грудная мышца
60. Анатомо-хирургическое обоснование доступов к органам грудной полости: сердцу, легкому, пищеводу.
Оперативные доступы к органам груди:
1. Внеплевральные (без вскрытия плевральной полости);
2. Чресплевральные доступы:
а) продольные;
б) поперечные;
в) комбинированные;
3. Переднебоковые, боковые, заднебоковые;
4. Доступы: по межреберьям, с пересечением ребер, грудины, сочетанные.
Переднебоковая (типичная) торакотомия
Положение: на спине или здоровом боку.
Переднебоковой доступ через 4 (5 – 6) межреберье.
Разрез по верхнему краю нижележащего ребра, не доходя до грудины 2 см. до задней подмышечной линии.
Боковая торакотомия (операции на всех органах грудной полости
Положение: на здоровом боку.
Разрез через 5-6 межреберья от околопозвоночной до среднеключичной линии.
Заднебоковая торакотомия ( операции на задних отделах лёгкого)
-Положение: на животе или полубоковое (на здоровом боку);
Разрез на уровне 3-4 грудных позвонков по паравертебральной линии до угла лопатки (VIII-IX рёбра), затем до передней подмышечной линии;
Продольная стернотомия (доступ к органам переднего средостения)
Положение: на спине;
Разрез по средней линии на 2 см. выше рукоятки и на 3 см ниже мечевидного отростка продольное рассечение стернотомом;
Соединение краев – леской или скобочными швами.
|
|
|
Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы
Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ (доступ ко всем отделам сердца и крупным сосудам):
Положение: на спине.
Разрез: двусторонняя торакотомия через 4-6 межреберье справа, с поперечным пересечением грудины по соответствующему межреберью.
61. Топографическая анатомия переднего средостения. Способы дренирование.
Средостение – комплекс органов и сосудисто-нервных образований, ограниченных медиастинальной плеврой и листками внутригрудной фасции, телами грудных позвонков, задней поверхностью грудины и диафрагмой. Сверху средостение переходит в фасциально-клетчаточные пространства переднего отдела шеи.
Принято различать переднее и заднее средостение. Переднее средостение разделяют на верхний отдел (от верхней границы грудной полости до бифуркации трахеи), содержащее вилочковую железу, крупные сосуды и нервы.
Переднее средостение. Занимает большую часть средостения и содержит вилочковую железу, трахею с бифуркацией, крупные кровеносные сосуды ( плечеголовные вены, верхнюю часть Верхней полой вены, восходящую аорту, дугу аорты, лёгочный ствол и лёгочные вены. Вилочковая железа расположена в верхнем межплевральном отделе переднего средостения, спереди примыкает к рукоятке грудины, позади нее плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади – перикард.
Дренирование: Доступ к переднему средостению при наличии гнойного процесса в области грудины не составляет проблемы, и передний медиастинит в таких случаях ведут открытым путем. Если гнойный медиастинит возникает после торакотомии с широким вскрытием медиастинальной плевры, то дренирование зоны гнойного очага осуществляется через плевральную полость и плевральные дренажи
62. Топографическая анатомия заднего средостения. Способы дренирования.
Ограничено спереди- бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией.
В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.
В настоящее время известны несколько способов дренирования заднего средостения:
а) через задний внеплевральный доступ со стороны спины на уровне корня легкого по И. И. Насилову;
б) через шейный доступ продольным разрезом по внутреннему краю кивательной мышцы с формированием канала между сосудами, трахеей, щитовидной железой и пищеводом вниз до места скопления, гноя и введения, туда дренажной трубки для - его отсасывания
в) через плевральную полость путем широкой переднее - боковой торакотомии в VII межреберье по В. Д. Добромыслову
г) через брюшную полость верхнесрединным лапаратомным разрезом по Б. С. Розанову
д) чрез пищеводным доступом с введением дренажа в заднее средостение через ложный ход в месте перфорации стенки пищевода или ее разрез на уровне гнойника, выполненный через тубус эзофагоскопа Мезлина
63. Принципы оперативного лечения врожденных пороков сердца. Перевязка открытого артериального протока
Техника. Левосторонняя торакотомия по 4 межреберью, вскрытие медиастинальной плевры, выделение протока, его перевязка и пересечение. Закупоривание протока производят раскрывающимся металлическим зондом, фиксирующимся к стенкампротока.
Операция при коарктации аорты
Показанием для операции является недостаточность кровообращения.
Техника операции. Выполняют боковую или заднебоковую торакотомию в 4-м межреберье, рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации, производят
резекцию суженного участка с формированием анастомоза конец в конец. При большом участке сужения производят протезирование аорты синтетическим трансплантатом.
Закрытие дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородок.
Доступы: правосторонняя или левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4 межреберье, продольная стернотомия или двусторонняя торакотомия по 4 межреберью с продольной стернотомией.
Техника: вскрытие полости предсердия или желудочка, пластика дефекта синтетической заплатой.
При стенозе митрального клапана через классический доступ производится инструментальная комиссуротомия (через ушко левого предсердия); при недостаточности митрального клапана выполняют его протезирование шаровым протезом или пластика биотрансплантатом.
64. Оперативное лечение приобретенных пороков сердца. Аортальные пороки сердца.
Оперативное лечение больных с аортальной недостаточностью показано всем симптоматическим пациентам с фракцией выброса > 20-30%
Хирургическая коррекция аортального порока осуществляется с помощью его протезирования механическими, биологическими каркасными и бескаркасными протезами.
У некоторых пациентов возможно выполнение реконструкции аортального клапана. В случаях узких аортальных колец для достижения оптимальной гемодинамики выполняется пластика корня аорты биологическим материалом.
Митральные пороки сердца.
Показания Митральный стеноз с площадью МК ≤ 1 см2 считается критическим. У физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия 1, 2 см 2 может также оказаться критическим. Показанием к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм2, II и более степень ругургитации Хирургическая коррекция митрального порока осуществляется с помощью его протезирования искусственными механическими и биологическими протезами. При имплантации протезов у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью обязательно проводится сохранение естественного хордального аппарата или имплантация искусственных хорд из политетрафторэтилена. Восстановление нормальной функции митрального клапана у большинства пациентов в последующем не требует пожизненной антикоагулянтной терапии.
Пороки трехстворчатого клапана.
Показанием к операции при стенозе трехстворчатого клапана является эффективная площадь отверстия < 1, 5 см2, а при недостаточности регургитация крови в правое предсердие II- III степени.
Перевязка боталлового протока-
разрез по 3му межреберью от грудины до аксилярной линии, легкое отводят в сторону, под плевру вводят новокаин, затем ее рассекают от дуги аорты к корню легкого, обнажают перед стенку артериального протока, аорту и легочную артерию освобождают от клетчатки. под них подводят резиновые полоски. после перевязки протока их удаляют. под проток подводят лигатуры на иглах дешана 2 шт, одну завязывают у аортального конца, другую у легочной артерии Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки
На открыт сердце с использованием исскуств кровообращения. разрез продольно или поперек стенки желудочка или через правоепредсердие с временным отсечением медиальной створки 3х створчатого клапана с трансстернальным доступом. на дефект накладывается пластмассовая заплата с п образным швом.
65. Методы пункции перикарда: техника выполнения, сравнительная оценка.
Способы пункции перикарда
Показания: с диагностичсекой и лечебной целью при тампонаде сердца и выпотных перикардитах:
1. По Марфану– под мечевидным отростком.
2. По Ларрею– под VII межреберным хрящом у мечевидного отростка.
3. По Пирогову-Делорму - через IV межреберье слева у грудины.
4. По Куршману– слева по среднеключичной линии в V-VI межребеье.
Техника: больной лежит на спине с приподнятым головным концом на 30° для обеспечения скопления перикардиального выпота в нижних синусах перикарда. Кожу обрабатывают раствором антисептика.
Наиболее распространенными и безопасными точками для пункции перикарда являются точка Ларрея и точка Марфана. Анестезию кожи производят тонкой иглой раствором новокаина.
Для пункции перикарда применяется игла длиной 10-15 см и внутренним диаметром 1, 1 - 1, 3мм. После прохождения кожи иглу продвигают на глубину 1, 5 см, постоянно вводя новокаин для обезболивания. Затем иглу проводят вглубь грудной клетки под углом 45° к поверхности грудной клетки, направляя ее кзади, в сторону левого плечевого сустава.
66. Анатомо-хирургическое обоснование операций при ранениях сердца.
Признаки ранения сердца:
рана сердца: сверху II ребро; снизу – реберная дуга; слева – средняя подмышечная линия; справа – грудинная линия;
признаки наружного или внутреннего кровотечения;
нарастание тяжести состояния больного.
Доступ: право- левосторонняя торакотомия от края грудины до задней подмышечной линии.
Техника ушивания раны: вскрытие перикарда, аспирация крови и сгустков. При небольших ранениях после наложения швов-держалок по краям раны, накладывают узловые швы. При зашивании больших дефектов накладывают широкий круговой или П-образный шов. При ранении ушка сердца накладывают круговую лигатуру.
Особенности вмешательства:
* Обязателен осмотр задней стенки сердца!
* Края раны не иссекать!
*Ушивание производить узловыми или матрацными швами синтетическим материалом с прокладками;
* Избегать травмы венечных сосудов!
67. Анатомо-хирургическое обоснование катетеризации правых отделов сердца.
Процедура катетеризации сердца (или зондирования) заключается во введении катетеров (тонких гибких трубочек из пластика) в полости сердца или просвет магистральных сосудов через периферические сосуды. Такая методика может применяться для осуществления ряда диагностических исследований – ангиографии, эндомиокардиальной биопсии, внутрисосудистого УЗИ, измерения сердечного выброса, оценки миокардиального метаболизма или изучения состояния шунтов. Кроме этого, катетеризация сердца может проводиться и в лечебных целях. Иглой Seldinger производится чрезкожная пункция бедренной вены, а затем через иглу вводится гибкий проводник в нижнюю полую вену, после чего игла удаляется.
Вслед за этим на проводник одевается сердечный катетер, который после удаления проводника через нижнюю полую вену вводится в правое предсердие.
Катетер из правого предсердия через отверстие трехстворчатого клапана можно ввести в правый желудочек.
68. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения коронарной недостаточноности.
В настоящее время наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования: соединение пораженной коронарной артерии ниже места сужения с восходящей аортой с помощью сосудистого трансплантата. При этом происходит немедленное восстановление коронарного кровообращения в зоне ишемии миокарда, в значительной мере исчезают симптомы стенокардии, предупреждается развитие инфаркта миокарда, во многих случаях восстанавливается и трудоспособность больных.
Ход операции. Операцию аортокоронарного шунтирования выполняют из срединной продольной стернотомии в условиях экстракорпорального кровообращения и с активным дренированием полости левого желудочка. Шунтированию могут подлежать правая коронарная, передняя межжелудочковая, левая огибающая артерии, а также их наиболее крупные ветви. Одновременно шунтируют до четырех коронарных артерий.
Показанием к операции аортокоронарного шунтирования является тяжелый стенокардический синдром, обусловленный изолированным стенозирующим атеросклеротическим поражением одной или нескольких магистральных коронарных артерий при сужении просвета сосуда па 70% и более.
При ишемической болезни сердца (ИБС) выполняются также следующие операции:
имплантация внутренней грудной артерии в миокард (операция Вайберга),
наложение торацико (маммарного) венечного анастомоза,
торацико-коронарного анастомоза,
перевязка внутренней грудной артерии (операция Фиески) и др.
69. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения эмпием плевры.
Основной задачей лечения ОстрЭП является своевременное опорожнением гнойной Полости Плевры, ее санация и расправление легкого.
С этой целью применяются как плевральные пункции, так и дренирование полости эмпиемы, которое может быть заключительным методом лечения.
По показаниям проводятся видеоторакоскопические вмешательства, торакостомия, окклюзия долевых бронхов, трансторакотомные вмешательства.
ГЕРМЕТИЧНЫЕ ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПУНКЦИИ
Показаниями к проведению плевральных пункций являются:
1) ограниченная, небольшого объема (до 50–100 мл) ЭП без деструкции легочной ткани;
2) труднодоступные для дренирования зоны.
Техника выполнения. В точке, установленной под рентгенологическим или ультразвуковым контролем, под местной анестезией по верхнему краю нижележащего ребра проводится пункция полости эмпиемы, аспирация через иглу гнойного содержимого, ее промывание растворами антисептиков, а при густом гное с детритом и хлопьями фибринавводятся протеолитические (трипсин, химотрипсин) или фибринолитические (стрептокиназа, целиаза, гипохлорит натрия) препараты.
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРЫ
Показаниями к дренированию полости эмпиемы являются:
1) напряженный или простой ППТ;
2) распространенная ЭП;
3) многокамерная ЭП;
4) открытые эмпиемы с деструкцией легкого и бронхоплевральным свищом.
Техника выполнения. После диагностической пункции в точке, намеченной под рентгенологическим или ультразвуковым контролем в нижнем отделе гнойной полости, и получения гноя под местной анестезией (Sol. Novocaini 0, 5 % — 40 мл) по верхнему краю нижележащего ребра по ходу иглы проводят разрез кожи и мягких тканей до мышц, которые расслаивают при помощи или троакара, или кровоостанавливающего зажима Бильрота, или специальной дренажной трубки с внутренним стилетом, и проникают в полость эмпиемы.
При первом способе дренажная трубка (размер 26–32 F) вводится в гнойную полость через гильзу троакара, при втором — при помощи зажима, при третьем — дренажная трубка функционирует сразу после удаления стилета. Дренирование ПП проводится одним или двумя дренажами с налаживаем активного или пассивного дренирования.
|
|
|
