73. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения пупочных грыж.

73. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения пупочных грыж.

Грыжа - выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое переднебоковой брюшной стенки под кожу
Пупочная грыжа – состояние, при котором внутренние органы (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо).

Симптомы пупочной грыжи:
--выпячивание в области пупка, которое уменьшается в размерах или исчезает в лежачем положении;
--боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле;
--расширение пупочного кольца; тошнота.

Операции:

Способ Лексера. Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже – циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют.

Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3 – 4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

Способ Мейо. Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5 – 7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему.

Способ Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10 – 15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как пальто.

74. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения паховых грыж. Паховый и позадипаховый способы.

Паховые грыжи Чаще встречаются у мужчин в связи с тем, что паховый промежуток у них имеет треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, он шире и короче. Основными анатомически обусловленными видами паховых грыж являются косые и прямые грыжи.

Способ Бассини (укрепление задней стенки). Доступ: разрез параллельно паховой связке. Прием: швы позади семенного канатика между внутренней косой, поперечной, внутренней фасцией с одной стороны и паховой связкой – с другой.

Способы укрепления передней стенки

Способ (Боброва-Жирара) Спасокукоцкого: края внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним краем апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке. Формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой, подшивая нижний лоскут к верхнему.

75. Ущемленные грыжи: виды, особенности техники операций.

Возникают при резком повышении внутрибрюшного давления (при подъеме тяжестей, кашле, дефекации) мобильные органы брюшной полостц выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок, и вследствие раздражения брюшины происходит сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.

Типичные местные признаки ущемленной грыжи следующие:
-боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления,
-появление в этой области припухлости (выпячивания), которая становится невправимой;
-нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и его напряжение;
-отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Особенности оперативного лечения ущемленных грыж

 «Не рассекая ущемляющего кольца, вскрыть грыжевой'мешок, удалить выпот, провести ревизию жизнеспособности ущемленного органа! ».

Кишка жизнеспособна: розовая или красного цвета, серозная оболочка гладкая блестящая; слегка отечная стенка; пульсация сосудов сохранена; видимая перистальтика на ущемленном участке.

 Кишка нежизнеспособна: черно-землистого или черного цвета; стенка отечна с участками субсерозных кровоизлияний; имеется тромбоз крупных сосудов; пульсация мелких сосудов отсутствует; перистальтики нет, и она не восстанавливается; при действии гипертонических растворов она «проваливается».

Варианты операций
Кишка жизнеспособна - рассекается ущемляющее кольцо, кишка погружается в брюшную полость, производится грыжесечение и пластика грыжевых ворот.

Кишка нежизнеспособна - срединная лапаротомия, внутрибрюшная резекция кишки, отступя проксимально не менее 40 см, и дистально - не менее 15-20 см с анастомозом «бок в бок», допустимо - «конец в конец». Удаление содержимого грыжевого мешка наружу, грыжесечение и пластика грыжевых ворот.