 |
эстрадиола слишком низок, чтобы его «услышал» гипоталамус в результате пробы.
|
|
|
|
NB! Отсутствие менструальноподобной реакции на отмену гестагенов (отрицательная прогестероновая проба) указывает на резкое снижение уровня эстрадиола, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии, на полное отсутствие эндометрия либо на замещение его рубцовой тканью (синехии, туберкулез эндометрия).
При отрицательной прогестероновой пробе необходимо выяснить функциональное состояние эндометрия. Для этого проводят циклическуюпробу с последовательным назначением эстрогенов и прогестерона. Эстрогены (эстрадиол в дозе 2–4 мг в сутки внутрь или трансдермально) назначают в течение нескольких дней и даже недель, под УЗ-контролем толщины эндометрия.
При толщине эндометрия 7–10 мм и увеличении цервикального числа до 10 баллов и более назначают препараты прогестерона аналогично прогестероновой пробе.
Появление менструальноподобной реакции свидетельствует о наличии эндометрия, чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная циклическая проба) с высокой вероятностью указывает на маточную форму аменореи (внутриматочные синехии — синдром Ашермана).
Пробу с кломифеномпроводят у пациенток с нерегулярными менструациями или аменореей после индуцированной менструальноподобной реакции для выяснения функциональных резервов гипофиза и яичников.
Проба основана на попытке восстановления обратной связи по оси гипоталамус– гипофиз–яичники у пациенток с ановуляцией и исходной гиперэстрогенией.
NB! У женщин с гипоэстрогенией (пациентки с надпочечниковой гиперандрогенией, дефицитом массы тела, генитальным инфантилизмом) проба может быть заведомо неудачной, поскольку исходный уровень
|
|
|
эстрадиола слишком низок, чтобы его «услышал» гипоталамус в результате пробы.
Кломифен назначают с 5-го по 9-й день цикла. Препарат, будучи антиэстрогеном, вызывает временную блокаду эстрогеновых рецепторов в гипоталамусе. При отмене приема разблокированные рецепторы гипоталамуса реагируют на исходный уровень эстрогенов в крови и по принципу обратной связи отвечают усилением выработки ГнРГ.
Это вызывает закономерное (при наличии функциональных резервов) увеличение секреции ФСГ и ЛГ гипофизом, что, в свою очередь, приводит к быстрому созреванию фолликулов и увеличению синтеза эстрадиола в яичниках.
NB! Условием успеха пробы с кломифеном является наличие функциональных резервов гипофиза и яичников. Например, при отсутствии яичников или у пациенток с синдромом Шихана (послеродовый некроз ткани гипофиза) проба будет отрицательной.
Реакцию на введение можно оценить по результатам УЗИ фолликула и эндометрия. При отрицательной пробе с кломифеном показаны пробы с гонадотропинами (проба с ФСГ) и агонистами ГнРГ для уточнения уровня поражения репродуктивной системы.
Проба с агонистами ГнРГ.
Проводят для выяснения поражения гипофиза при аменорее центрального генеза. Результат пробы с агонистами ГнРГ определяют на основании содержания в крови ФСГ и ЛГ. При опухоли или некрозе гипофиза эта проба будет отрицательной, т. е. продукция ФСГ не усиливается.
Если проба свидетельствует о нормальной функции гипофиза, аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.
Проба с ФСГ. Используется для выявления функциональных резервов яичников (при аменорее, задержке полового развития и др. ). Для этого применяют препараты фоллитропина.
После введения препарата (в течение 10 сут) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой фолликулов в яичниках при УЗИ и уровнем эстрадиола в крови. Положительная проба (рост фолликулов, увеличение концентрации эстрадиола) свидетельствует о нормальной функции яичников и позволяет предположить поражение на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Отрицательная проба (отсутствие изменений) означает первичное поражение яичников.
|
|
|
Пробу с метоклопрамидом (блокатором дофаминовых рецепторов; дофамин – главный естественный ингибитор пролактина) проводят для дифференциальной диагностики гиперпролактиновых состояний. После предварительного определения исходного уровня пролактина внутривенно вводят 10 мг метоклопрамида и берут кровь через 30 и 60 мин. При положительной пробе на 30- й минуте уровень пролактина в плазме крови возрастает в 5–10 раз, что свидетельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза.
Отрицательная реакция (отсутствие повышения уровня пролактина в плазме крови) характерна для пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.
Особенности медицинской деонтологии в акушерстве и гинекологии непосредственно связаны с особенностями нравственных переживаний женщин- пациенток. Гинекологическая практика, в ходе которой возникает ряд проблем нравственного и социального характера, требует высокой морально-этической культуры медицинских работников.
При гинекологическом обследовании проявление стыдливости у женщин совершенно естественно, и к этому нравственному явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходимы тактичность и осторожность при беседе и обследовании. Тактичность врача предполагает сдержанную и спокойную реакцию на получаемую в ходе беседы информацию. При проведении манипуляций важно, чтобы медицинская сестра помогала врачу-гинекологу, особенно, если врач — мужчина.
Беременность и роды являются одними из значительных событий в жизни женщины. При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка. К концу беременности возникает тревога, связанная с предстоящими родами (страх боли, опасения смерти от различных осложнений и др. ). Течение беременности зависит от многих факторов: от физического и психологического статуса женщины, социального положения, отношений в семье, социально-бытовых условий и др., о которых врач и медицинская сестра женской консультации должны иметь определенное представление и учитывать в ходе общения с пациентками.
|
|
|
Принципы этики общения предполагают:
· устранение отвлекающих факторов: звонков, других людей, шума, работы, действий с какими-либо предметами (ручкой, бумагой), так как внимание должно быть сосредоточено на говорящем пациенте;
· открытый взгляд (но не пристальное рассматривание) на пациента, что позволит тому понять, что он значим и то, что он говорит, важно;
· стремление понять основной смысл слов пациента, его эмоции и чувства, не спешить с суждениями (поспешные выводы могут быть ошибочными и даже опасными);
· необходимость понимания, о чем человек избегает говорить: в этом часто и заключается болезненная проблема;
· старание не проявлять эмоциональные реакции (удивление, гнев, печаль), которые являются помехой в достижении доверия врачу.
Типичной ошибкой гинеколога на первом приеме является вопрос врача: «Вам направление на аборт? » — без предварительной беседы о состоянии и намерениях женщины при факте установления беременности. Из бесед с большим числом беременных установлено, что радость в связи с подтверждением беременности омрачается воспоминаниями об этом вопросе на приеме у гинеколога.
Сложные нравственные переживания возникают у женщин, беременных от внебрачной связи (страх осуждения, проблема воспитания ребенка без отца и др. ). Эти женщины требуют особого внимания работников женской консультации. Необходимо учитывать все причины, по которым женщина может быть замкнута и не проявлять открытость: нежелание говорить о себе и своем положении, боязнь
осуждения со стороны персонала, чувства стыда и вины. В таких случаях важно научиться понимать проявляемые и скрываемые чувства.
Медицинскому персоналу не всегда легко общаться с женщиной, только что потерявшей ребенка: трудно найти слова, но простыми действиями, например, пожатием руки или легким объятием, можно сказать очень многое. Во время общения нужно просто терпеливо слушать роженицу, а если она замыкается, побуждать рассказывать о своих переживаниях, какими бы болезненными и противоестественными те не были.
|
|
|
К традиционным этическим проблемам гинекологии относится искусственное прерывание беременности.
В России производство абортов разрешено по желанию женщины до 12 нед. беременности, по социальным показаниям — до 22 нед. и по медицинским показаниям — до конца срока беременности. Тем не менее, в действующем Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» исключен статус аборта как права женщины, введено «время тишины», т. е. временные ограничения для производства аборта (ст. 56) и узаконено права врача на отказ от проведения аборта (ст. 70, п. 3).
Женщину необходимо предупредить о возможных отрицательных последствиях аборта и предложить заполнить бланк документа «Информированное согласие на операцию — хирургический аборт».
|
|
|
