 |
5. Метаболический синдром. Диагностика. Окончательный диагноз ставится ТОЛЬКО по результатам УЗИ!!!. Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
5. Метаболический синдром
-абдоминальный тип ожирения (индекс массы тела > 30кг/м2 ),
-уровень глюкозы натощак > 6, 1 ммоль/л, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе,
-уровень ЛПВП< 1, 29
Диагностика
1. Клинические методы
· анамнез (см выше)
· общий осмотр:
ü оценка ИМТ – ожирение
ü гипотрофия молочных желѐ з (влияние андрогенов)
ü галакторея (диф. диагностика с пролактиномой – опухолью гипофиза – МРТ! )
· гинекологический осмотр
ü бимануальное исследование: уменьшение размеров матки, придатков при пальпации (влияние андрогенов)
NB! При первичном СПКЯ яичники увеличены в размерах с обеих сторон!
При вторичном СПКЯ могут быть увеличены незначительно/вовсе не увеличены. Но гистологическая структура – характерная для СПКЯ.
2. УЗИ. 3 условия: 1. Хороший аппарат 2. Влагалищный/прямокишечный датчик 3. Грамотный специалист.
Окончательный диагноз ставится ТОЛЬКО по результатам УЗИ!!!
УЗИ критерии:
1. объѐ м яичников> 10 см3 (в норме до 10 см3)
2. наличие 8-10-12 и более фолликулов d от 6 до 10 мм в каждой проекции, расположенных под утолщенной капсулой (симптом ожерелья)
3. объем стромы: строма гиперплазированная, составляет 25% объѐ ма яичников (в норме до 10
%)
Достаточно, чтобы эти данные имели место быть в одном яичнике.
NB! Лапароскопия не требуется для
подтверждения диагноза! (в норме яичники имеют извилины, при СПКЯ - гладкая блестящая утолщенная оболочка яичников, выраженный сосудистый рисунок, имеют мраморный вид –просвечивают кисты)
Диагноз поставлен. Следующий этап – узнать исходные уровни репродуктивных гормонов на 2-5 день цикла.
3. Гормональное исследование. NB! Гормоны сравниваем с референсными значениями в фолликулиновой фазе!
|
|
|
a) ЛГ (у 80% уровни высокие)
b) ФСГ (обычно на средних уровнях)
c) ПРЛ (у 20% транзиторная гиперпролактинемия)
d) Эстрадиол
e) 
Тестостерон общий
f) Тестостерон свободный
g) СССГ
С подсчетом индекса свободного тестостерона
Тестостерон может быть в норме! Современные методы могут не уловить субнормальных величин. Даже небольшое увеличение тестостерона может приводить к выраженной клинике вирилизации!
h) 17-ОП – если повышен – для диф. диагностики с ВДКН
i) ТТГ, Т4, антитела к тиреопероксидазе (частота клинического и субклинического гипотиреоза 7-8%)
4. Диагностика нарушений углеводного обмена (в 70 % - инсулинорезистентность)
· ГТТ – глюкозотолерантный тест
· Инсулин
· индекс инсулинорезистентности – индекс НОМА
5. Диагностика нарушений жирового обмена: ХС, ТАГ, ЛПВП, ЛПНП
Патоморфологические критерии СПКЯ:
1. Утолщение белочной оболочки в 2 и > раз
2. Увеличение количества фолликулов различных стадий зрелости (примордиальных, зреющих и атретических) с дистрофическими и атрофическими изменениями клеток гранулѐ зы – патогномоничный признак!
3. Гиперплазия тека-клеток в оболочке фолликулов
4. Склероз и утолщение капилляров.
Дифференциальная диагностика
1. Неклассический вариант ВДКН - ↑ 17-ОП
2. Заболевания щитовидной железы - ↑ /↓ ТТГ
3. Гиперпролактинемия - ↑ ПРЛ
4. Андрогенпродуцирующие опухоли – вирилизация, быстрое прогрессирование симптомов
5. Синдром/болезнь Иценко-Кушинга - «Кушингоидизация» внешности с перераспределением жира по верхнему типу + стероидные стрии, геморрагии, остеопороз, резкое ↑ АД, ↑ кортизола.
Лечение
Цель - индукция овуляции с предварительной подготовкой (но только у тех женщин, кто сейчас готов к беременности! ), уменьшение симптомов андрогенизации.
|
|
|
I Этап – подготовка. При проведении этого этапа следует разделить пациенток на 3 подгруппы:
1- я подгруппа: СПКЯ + метаболический синдром
· снижение массы тела
· сенситайзеры инсулина: повышение чувствительности тканей к инсулину → снижение инсулинорезистентности → снижение инсулина → антиандрогенная активность (патогенетическая терапия! ) Метформин.
2- я подгруппа: СПКЯ + гиперпролактинемия
· агонисты дофамина ( Бромокриптин, Каберголин (Достинекс )) в течение 6 мес под контролем уровня пролактина в крови. Наступление беременности в 32- 45% случаев.
Если на подготовительном этапе в данных подгруппах беременность не наступает, то перед индукцией овуляции им следует на 3 мес. назначить КОК с антиандрогенным гестагенным компонентом (т. к. снижение уровня андрогенов улучшает процессы индукции овуляции) ( Дроспиренон (Ярина – 30 мкг этинилэстрадиола, Джес – 20 мкг этинилэстрадиола)
3- я подгруппа: СПКЯ + смешанная гиперандрогения
· Ярина, Джес, но на 6 мес! Доказано, что при этом снижается уровень
17-ОП в сетчатой зоне коры надпочечников
Нормализовалась МТ, уровни андрогенов, ПРЛ, эстрогена.
|
|
|
