 |
Подготовка к ИПБ. Искусственный аборт до 12 недели беременности
|
|
|
|
Подготовка к ИПБ
Перед проведения ИПБ необходимо обследование. Оно включает:
· Гинекологическое/физикальное обследование, во время которого определяют срок беременности, положение матки, состояние придатков и возможные признаки инфекции
· УЗИ, b-ХГЧ
· Hb, HCT при подозрении на анемию
· Группа крови, резус-принадлежность, введение антирезусного Ig беременным с отрицательным резус-фактором (! ) – д. б. зафиксировано в документации (если не ввели Ig – д. б. письменный отказ пациентки)
· Пробы на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С
· Бак. исследование содержимого из влагалища, цервикального канала и уретры
· Цитология ШМ
Также подготовка включает стратегию снижения послеабортного инфекционного риска. Эта стратегия заключается в назначение а/б в профилактических целях, исследовании на ИППП и соответствующем лечении. При наличии инфекционного заболевания женщине надо начать лечение и прервать беременность на фоне проводимой терапии
Схема профилактики инфекционных осложнений:
· Метронидазол 1 г ректально во время аборта + доксициклин 100 мг внутрь 2 р/д в течение 7 дней после аборта. Пациенткам с повышенным риском рекомендуются лечебные дозы а/б
Обезболивание:
· При хирургическом аборте: местная анестезия (парацервикальные блокады), внутривенный наркоз (пропофол, кетамин, их сочетания, барбитураты – тиопентал натрия), масочный наркоз (оксид азота, фторотан). Метод подбирается индивидуально в зависимости от состояния женщины (подробнее см. учебник Радзинского)
Искусственный аборт до 12 недели беременности
На ранних сроках (до 12 недели) используют следующие методы ИПБ:
· дилатация цервикального канала и выскабливание стенок полости матки
|
|
|
· вакуум-аспирация (электрическая и мануальная)
· медикаментозный аборт
Расширение цервикального канала и выскабливание стенок полости матки
Удаление плодного яй ца в сроки 6–12 нед производят путё м выскабливания стенок
полости матки (дилатация шеи и матки и кюретаж ) в условиях гинекологического
стационара. «Время тишины» (время после первого визита к врачу, раньше которого нельзя по закону делать аборт, чтобы женщина хорошенько еще раз подумала) при сроке беременности 8-10 недель – 7 дней! При сроке беременности 4-7 недель и 11-12 недель – 2 дня.
Подготовка к операции
Накануне плановой операции женщина принимает душ, ей ставят очистительную клизму, сбривают волосы с наружных половых органов. В день операции и
накануне вечером запрещают принимать пищу. Если аборт предполагают проводить под наркозом, женщину осматривает анестезиолог. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник . Для предупреждения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде рекоме ндуется профилактический приѐ м доксициклина: 100 мг за 1 ч до операции и 200 мг после хирургического вмешательства.
Техника операции
Медицинский аборт выполняют в малой операционной в положении женщины на гинекологическом кресле. Набор инструментов включает влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, комплект расширителей Гегара No 4–12, кюретки No 6, 4, 2, щипцы для удаления плодного яй ца (абортцанг), пинцет (или корнцанг), стерильный материал.
Последовательность деис̆ твий при операции.
1. Проводят двуручное влагалищноабдоминальное исследование для определения величины матки, еѐ положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции.
2. Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шей ку матки раствором йодоната или другим антисептиком.
|
|
|
3. Вводят зеркало Симса и подъѐ мник во влагалище, обнажая влагалищную порцию шейки матки, обрабатывают еѐ антисептиком
4. Затем берут шей ку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Подъѐ мник убирают, зеркало Симса передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шеик̆ у подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio).
5. Вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матк и и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до No 11–12.
6. Вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей спос обствует растяжению мышцы шей ки матки. Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и
перфорации шеи и и тела матки . Каждый расширитель удерживают тремя
пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью прой ти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шей ке матки в течение некоторого времени.
7. Удаляют плодное яи о с помощью кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют
части плодного яи а. Выскабливание начинают тупой кюреткой No 6, затем по мере
сокращения матки и уменьшения её размеров использу ют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней , правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа . Одновременно отделяют и удаляют децидуальную оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.
В случае полного удаления плодного яй ца при выскабливании ощущают хруст , матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6–9 нед составляет около 150 мл. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яй ца целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших).
|
|
|
Длительность пребывания в лечебном учреждении после аборта определяют индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины.
Мини–аборт (вакуум-аспирация плодного яйца)
В I триместре до 5 недели беременности для удаления плодного яиц̆ а из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум– аспирацию). Анестезия, обработка половых органов антисептиками, обнажение влагалищной части шейки матки с помощью зеркал и фиксирование еѐ пулевыми щипцами проводятся так, как описано выше. Для вакуум-аспирации обычно используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. Канюли имеют боковые отверстия и закруглены на конце, противоположный конец подсоединяется к устройству, создающему вакуум. В полости матки создают отрицательное давление 0. 6-0. 8 атм, боковое отверстие канюли обращают по кругу на 360 градусов и делают движения от дна матки до внутреннего зева (не скоблящие). Манипуляция считается законченной, если содержимое уже не поступает в резервуар. Полученный аспират выкладывают в сито, промывают под струѐ й воды, переносят в сосуд с водой или раствором уксусной кислоты. Помещают перед источником яркого света и внимательно изучают содержимое. Отсутствие плодного яйца в аспирате свидетельствует о незаконченной процедуре (показана повторная аспирация), также может указывать на внематочную беременность, пузырный занос. Процедура длится 3-10 минут, можно проводить в амбулаторных условиях. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль.
|
|
|
Медикаментозный аборт
Использование этого метода разрешено в сроки до 6 нед беременности (продолжительность аменореи 42 дня). (по др. источникам до 9 или 12 недели)
1. По закону нельзя проводить медикаментозный аборт в первый визит к врачу, необходимо дать «время тишины» - 48 часов и направить к психологу.
2. При втором визите (если пациентка не передумала) к врачу используют антипрогестины (мифепристон): однократно пациентка принимает 600 мг мифепристона внутрь (3 таблетки). Мифепристон обладает антигестагенным эффектом – блокируя рецепторы прогестерона, восстанавливает чувствительности миометрия к простагландинам и окситоцину (это приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, размягчению ШМ, появлению маточных сокращений и развитию менструальноподобного кровотечения)
3. При третьем визите к врачу (через 36–48 ч) пациентка принимает аналог простагландина Е1- мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь. Этот препарат вызывает сокращение миометрия, облегчение расширения и раскрытия ШМ для удаления содержимого полости матки.
Динамическое наблюдение осуществляется в течение 3-4 часов. Если в течение этого времени кровяных выделений нет, мизопростол назначают внутрь повторно в дозе 400-800 мкг.
4. В четвѐ ртый визит к врачу (через 2 недели) обязателен контроль эффективности ИПБ: ультразвуковой контроль и ХГЧ. Если в матки задержались остатки плодного яйца или беременность не прервалась, аборт завершают хирургическим способом (см. ниже)
Критерии эффективности метода:
· Нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений, возможны незначительные слизисто-кровянистые выделения
· Отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки по данным УЗИ
·
 |
Снижение уровня b-ХГЧ в периферической крови
|
|
|
