 |
Лечение. Патогенез
|
|
|
|
Лечение
· Для определения тактики лечения большое значение играет уточнение границы симптомов раздражения брюшины. Разлитой перитонит — показание к немедленному оперативному вмешательству. При пельвиоперитоните допустимы консервативные лечебно-диагностические мероприятия в течение 2–3 ч (например, при гонорейном пельвиоперитоните (наиболее частой форме пельвиоперитонита) антибактериальное лечение в течение 2–3 ч приводит к улучшению состояния и исключает необходимость хирургического лечения).
· При наличии крови в брюшной полости больной показано экстренное оперативное лечение.
· При нарушении питания миоматозного узла и неэффективности консервативного лечения в течение 48 ч показано экстренное оперативное лечение.
· При подозрении на тубоовариальное образование консервативное лечение проводят под динамическим наблюдением не более 48 ч, при отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство
· Если геморрагический шок: одновременно начинают реанимационные мероприятия: катетеризуют не менее двух периферических вен, начинают инфузионную терапию, по показаниям вводят вазопрессоры, проводят подготовку к наркозу, срочно берут основные анализы (клинический анализ крови, а также определяют группу крови и резус-фактор — обязательно). Больную доставляют на операционный стол. После обеспечения обезболивания (интубации и наркоза) выполняют нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева для обеспечения широкого хирургического доступа. Выполняют ревизию органов малого таза, устраняют причину внутрибрюшного кровотечения, проводят ревизию органов брюшной полости, ее санацию. Зашивают переднюю брюшную стенку с обязательным ее дренированием. Параллельно с операцией продолжают инфузионную и трансфузионную терапию. После устранения причины «острого живота» и восстановления жизненно важных функций проводят лечение согласно основному диагнозу.
|
|
|
Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки, называется внематочной, или эктопической. Наиболее частое место патологической имплантации — маточные трубы (98–99
%), реже беременность развивается на яичнике, брюшине, между связками матки, в рудиментарном роге матки, в шейке матки.
Патогенез
Одной из главных причин эктопической имплантации плодного яйца следует считать нарушение перемещения оплодотворенной яйцеклетки. Перистальтика труб направлена к матке и усиливается, если внутри трубы находится инородное тело. Просвет маточной трубы по направлению к матке уменьшается, а размеры плодного яйца за время продвижения к матке увеличиваются. Плодное яйцо в норме движется по маточной трубе в течение 3 сут; на 4‑ е клетки трофобласта выделяют протеолитические, гликолитические и другие ферменты, необходимые для адгезии плодного яйца и дальнейшей его инвазии. При этом на 20–22‑ й день менструального цикла начинается значительное увеличение выработки специфических иммуносупрессивных белков. Этот феномен называется «окном имплантации». Важно, что эти белки вырабатываются не только эндометрием, но и мерцательным эпителием маточной трубы. Таким образом, если во время окна имплантации все время увеличивающаяся в размере свободная бластоциста еще не попала в полость матки, она имплантируется в маточной трубе. Любые причины, приводящие к замедлению перемещения плодного яйца в полость матки, могут привести к внематочной беременности.
Замедлению продвижения плодного яйца по маточной трубе способствуют:
|
|
|
• перенесенные ИППП;
• хронические ВЗОМТ;
• аномалии развития маточных труб;
• спаечный процесс после оперативных вмешательств на органах брюш- ной полости и малого таза;
• аборты;
• использование ВМК;
• опухоли матки и ее придатков;
• эндометриоз;
• нарушение функции яичников;
• стрессовые ситуации и психические травмы;
• половой инфантилизм.
Трубная беременность
В маточной трубе имплантация плодного яйца может произойти в любой из ее анатомических частей: в истмической, интерстициальной, ампулярной (в том числе на фимбриях).
 |
| Ампулярный отдел | Истмический отдел | Интерстициальный отдел |
| диаметр просвета наибольший, но в случаях задержки развития плодного яйца происходит прерывание беременности в сроки 8– 12 нед. В ответ на внедрение бластоцисты стенка маточной трубы начинает интенсивно сокращаться, что приводит к антиперистальтическим движениям, отслойке плодного яйца и изгнанию его в брюшную полость (трубный аборт). | эпителий высокий, что обеспечивает приближенный к нормальному темп роста и развития плодного яйца, а диаметр трубы очень мал, стенка трубы плохо растягивается. Ворсины быстро последовательно разрушают слизистую оболочку, мышечный и даже серозный слои стенки трубы, и уже через 4–6 нед происходит наружный разрыв плодовместилищас массивным кровотечением в брюшную полость.
| эпителий ниже, чем в истмическом, значит, в условиях значительно сниженной трофики темп развития плодного яйца замедлен, но диаметр трубы все невелик и стенка малорастяжима. Эти обстоятельства также приводят к прерыванию беременности по типу наружного разрыва плодовместилища, но в более поздние сроки — в 6–8 нед. |
|
|
|
