 |
Клиника. Жалобы. Диагностика. Принципы лечения. Профилактика ВЖПО
|
|
|
|
Клиника
Жалобы
1. Симптомы недостаточности мышц тазового дна
ü «Хлопание» воздуха, задержка жидкости во влагалище
ü Дискомфорт при половой жизни
ü Слабая, прерывистая или разбрызгивающаяся струя мочи при мочеиспускании
ü Учащенное мочеиспускание
ü Диспареуния – боли при половом акте
2. Симптомы функциональных нарушений тазовых органов
ü Ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт при ходьбе, т\нущие боли внизу живота
ü Непроизвольное мочеиспускание
ü Затрудненное мочеиспускание
ü Эпизоды недержания кала, газов, запоры
ü Сексуальная дисфункция
· I – II стадии могут протекать бессимптомно, может быть дискомфорт связанный с зиянием входа во влагалище («хлопание» воздуха, задержка жидкости во влагалище), дискомфорт при половой жизни. Симптомы стрессового недержания мочи.
· III – IV стадии: жалобы на чувство инородного тела, дискомфорт в сидячем положении, неудобство при ходьбе, затруднения при опорожнении мочевого пузыря и прямой кишки. Цистит. Возможны
нарушения мочеиспускания по типу обструктивной острой задержки. При длительном течении на слизистой появляются декубитальные язвы. Наиболее тяжелое течение наблюдается, если выпавшие органы не вправляются.
Диагностика
1. осмотр: зияние половой щели – показатель несостоятельности тазового дна, дилатация уретры и анального отверстия,
2. осмотр на зеркалах;
3. определение стадийности по POP-Q;
4. бимануальное гинекологическое исследование;
5. проба при натуживании на подтекание мочи (кашлевая проба, проба Вальсальвы)
6. мазок на онкоцитологию с шейки матки и/или декубитальной язвы!;
7. УЗИ органов малого таза.
|
|
|
Принципы лечения
ü Основной метод – хирургический.
ü Немедикаментозное лечение: вставление пессарий (приспособления для удержания в положении антеверсии патологически подвижной матки, а также для устранения ОЖПО и ВЖПО). При длительном ношении способствуют образованию травматических трещин и трофических язв влагалища.
ü Медикаментозное лечение (лечение декубитальных язв, перед операцией – для заживления слизистой оболочки влагалища): эстриол в виде свечей/мази местно. Не является самостоятельным методом лечения ВЖПО.
*Дополнительно к лечению декубитальных язв: антисептики (мирамистин, хлоргексидин), лечение, направленное на эпителизацию язв (солкосерил).
Профилактика ВЖПО
1. Минимизация акушерского травматизма
2. Тренировка мышц тазового дна (в том числе после операции, в послеродовом периоде! )
3. Выявление ранних признаков несостоятельности тазового дна
4. Ранняя перионеолеваторопластика при верифицированной несостоятельности тазового дна
Основной метод лечения ОЖПО и ВЖПО – хирургический.
Принципы:
1. Цели хирургического лечения ОЖПО и ВЖПО:
• устранение клинических симптомов;
• устранение дефектов структур, поддерживающих влагалище;
• повышение качества жизни;
• коррекция сексуальных и функциональных нарушений;
• профилактика рецидивов путем укрепления трех уровней поддержки влагалища
2. Доступы:
ü Трансвагинальный (влагалищный) – традиционный, предпочтителен при коррекции урологических нарушений
ü Трансабдоминальный – при рецидивах пролапса для сакрокольпопексии, при паравагинальной реконструкции (см. ниже)
ü Лапароскопический
ü Комбинированный – влагалищный и лапароскопический – при сакрокольпопексии
В последнее время отдается предпочтение менее инвазивным, но более эффективным хирургическим доступам: ВЛАГАЛИЩНОМУ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ.
|
|
|
3. Хирургическое лечение применяется в молодом возрасте после предполагаемого завершения детородной функции, а при снижении качества жизни
– в любом возрасте.
4. Выбор метода хирургического лечения тазовых органов должен строиться согласно зонам анатомического дефекта. Выделяют 3 таких зоны
§ Передний отдел включает уретру и мочевой пузырь. Повреждение сухожильной дуги тазовой фасции и лобково-шеечной фасции → цисто- иуретроцеле.
§ Средний отдел —от шейки мочевого пузыря до постгистерэктомического рубца или шейки матки (при сохраненной матке). Поддерживающие структуры этого отдела: кардинальные
связки, крестцово-маточные связки, крестцово-остистые связки и др. ). При их повреждении - опущение стеноквлагалища и выпадение матки.
§ Задний отдел начинается от шейки матки или постгистерэктомического рубца до сухожильного центра промежности. Повреждение ключевых структур (крестцово- маточные связки, кардинальные связки, прямокишечно- влагалищная фасция, сухожильный центр) → энтероцеле, ректоцеле.
Как правило, пролапс половых органов затрагивает несколько отделов, поэтому деление на зоны является условным. Хирургические методы, направленные на укрепление поврежденных связок и фасций, позволяют сохранить ткань влагалища.
5. При пластических операциях на
тазовом дне выполняется также вентрофиксация матки – фиксация ее к брюшной стенке. (Способов много, ниже описаны некоторые из них).
ü
 |
По Кохеру: матка фиксируется к прямым мышцам живота и апоневрозу. В настоящее время не используется – риск ущемления кишки в оставшемся свободном пространстве.
ü Способ Мюллера: подшивание культи матки к брюшной стенке после ее надвлагалищной ампутации.
ü 
Подвешивание за круглые связки (используется также для исправления подвижной или фиксированной ретродевиации матки), например, укорочение круглых связок по Менге: накладываются швы на круглые связки, затем круглые связки фиксируются к передней поверхности матки. После этого к передней поверхности матки фиксируется брыжейка круглой связки (складка переднего листка широкой фасции).
ü Билатеральная апоневротическая фиксация матки с применением сетчатых имплантов. (Вскрывается plica
|
|
|
vesicouterina (пузырно-маточная складка), мочевой пузырь отсепаровывается книзу, сетка фиксируется к шейке матки узловыми швами, рукава сетки фиксируются в боковых отделах брюшной стенки, фиксируются, выполняется перитонизация сетки).
6. Показания к хирургическому вмешательству: Желание женщины при значительном снижении качества жизни, выраженных жалобах. Противопоказания к проведению вмешательства:
· тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации (болезни сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания, сахарный диабет);
· нарушения свертываемости крови;
· онкологические заболевания;
· острые воспалительные процессы или хронические в стадии обострения.
I. 
Реконструкция переднего отдела. Устранение цистоуретроцеле. Укрепление лобково-шеечной фасции.
На передней стенке влагалища есть несколько участков, где дефекты тазовой фасции (центральный, паравагинальный, дистальный и проксимальный), покрывающей его переднюю стенку, могут привести к выпячиванию влагалища.
Выполняется передняя
кольпоррафия (*кольпоррафия – ушивание стенок влагалища)- создание дупликатуры лобково-шеечной фасции с иссечением избытка слизистой оболочки передней стенки влагалища. Недостаток – большая частота рецидивов, т. к. слизистая оболочка имеет
тенденцию к растяжению, кроме того зачастую не устраняются существующие паравагинальные дефекты лобково-шеечной фасции. Поэтому такое лечение можно
использовать только при центральном дефекте лобково-шеечной фасции, при сохранении нормальной растяжимости ткани. Иначе, при подтягивании фасции к центру дефект усугубится → рецидив.
§ Модификация передней кольпоррафии – использование синтетических сеток
– неофасциогенез. Существенно снижается риск рецидивов, т. к. независимо от локализации дефекта лобково-шеечной фасции, вся ее поверхность дублируется синтетической неофасцией.
§ Паравагинальная реконструкция – устранение паравагинальных дефектов лобково-шеечной фасции
|
|
|
§
II. Реконструкция среднего отдела тазового дна. Устранение пролапса культи влагалища. Укрепление купола влагалища.
§ Операция Нейгебауэра–Лефора, или просто операция по Лефору –
срединная кольпоррафия – только для пожилых женщин, не живущих половой жизнью! Суть: кольпоклейзис – сшивание передней и задней стенки влагалища.
Преимущества: 1. Простота. 2. Высокая эффективность.
Недостатки: 1. Нефизиологичность.
2. Исключение возможности половой жизни.
§ Сакрокольпопексия (доступ
– комбинированный – лапароскопический+влагалищный). Создается пневмоперитонеум (нагнетание газа в брюшную полость с целью оттеснения петель
кишечника ). Стенка влагалища отделяется от мочевого пузыря спереди и прямой кишки сзади. В образовавшиеся каналы подводят две ленты импланта, длиной 15 см, шириной 4 см. Свободные концы прикрепляются к мышцам тазового дна несколькими узловыми швами.
Противоположные концы ленты фиксируются к пресакральной связке.
Все это проводится как при сохраненной матке, так и после предварительной гистерэктомии. Реконструкция заднего отдела тазового дна. Устранение энтероцеле, ректоцеле и восстановление промежности.
Облитерация прямокишечно-маточного пространства.
§ Кольпоперинеолеваторопластика (задняя кольпоррафия
+леваторопластика) - ушивание задней стенки влагалища и мышц промежности. Суть: восстановление и укрепление мышц тазового дна.
1 — зажимами захватывается лоскут на задней стенке влагалища; 2 и 3 — накладываются швы на ножки мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani) (два способа: 2 — прошивание мышцы с покрывающей ее фасцией, 3 — прошивание изолированной мышцы после рассечения фасции); 4 — накладываются стягивающие швы на m. levator ani, и второй ряд швов на заднюю стенку влагалища; 5 — накладываются швы на промежность.
Модификация метода – неофасциогенез. Преимущества: снижен риск рецидивов. Недостатки – интра- и постоперационные осложнения (эрозии слизистой влагалища, хронический болевой синдром, диспареуния, нарушения мочеиспускания и др. ).
|
|
|
